劉俊華 楊寶玲

傳統(tǒng)終止早孕的方法有3種:負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)和中藥流產(chǎn)法。其中前二法合稱人工流產(chǎn)術(shù)（簡稱人流術(shù)），目前仍沿用。

現(xiàn)階段，人們采用米非司酮（RU486）/抗孕唑啉（L14105）單獨或其與卡前列甲酯（PG05）、吉美前列腺素（ONO-802）、米索前列醇（PG）和（或）雌/雄性激素等聯(lián)合實施藥物流產(chǎn)（簡稱藥流術(shù)）;或?qū)⑺幜餍g(shù)與人流術(shù)結(jié)合使用（即聯(lián)合流產(chǎn)法）；或?qū)㈡?zhèn)痛、麻醉術(shù)用于人流術(shù)（即無痛人流術(shù)）；或在宮腔鏡等引導(dǎo)下實施無痛人流術(shù)（即直視無痛人流術(shù)）以終止早孕。

1 藥物流產(chǎn)法

1.1 早期藥流法 主要有單純于陰道內(nèi)放置PG05、ONO-802、PG法和單純口服RU486/PG法等。

單純陰道內(nèi)放置PG05法除適于8周以內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠外，尤適于不宜手術(shù)的高危妊娠和對手術(shù)恐懼者，其完全流產(chǎn)率約68%[1]。單純于陰道內(nèi)放置ONO-802法的完流產(chǎn)率在≤56d妊娠中為62.5%～78.0%[2]，但也有高達(dá)74%～86%的報道[3]。在孕早期，單獨口服RU486的完全流產(chǎn)率為60%～84%[3]。單純使用PG法的完全流產(chǎn)率在≤9周妊娠中為20%[4]，在＞9周時為85%～90%[5]。

1.2 推薦藥流法 目前，人們普遍選用RU486與多種前列腺素擬似物和(或)雌/雄性激素/中藥等聯(lián)合以代替單一藥流法和人流術(shù)。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）推薦使用RU486+PG法（稱RCOG方案）[5]。該法已被WHO推薦用于24周內(nèi)妊娠流產(chǎn)，是目前應(yīng)用最多且最安全的方法。RCOG還分別對4～24周妊娠婦女實施RU486+PG藥流的具體方法和使用劑量作了指導(dǎo)性規(guī)定[5]：孕4～9周，先口服200mgRU486，36～48h后可第2次口服/陰道內(nèi)放置PG400μg，是選擇口服還是陰道放置PG主要取決于個人喜好和陰道出血多少。也可選擇單獨使用PG法—先于陰道內(nèi)放置PG800μg，3～6h后第2次于陰道內(nèi)放置PG800μg，如果仍未發(fā)生流產(chǎn)，3～6h后第3次于陰道放置PG800μg。孕9～13周者，口服200RU486，36～48h后于陰道內(nèi)放置PG800μg，以后每3小時重復(fù)1次，每次PG400μg，最多重復(fù)4次。孕13～24周時的藥流方法同孕9～13周，只是PG以口服方式給藥。所有藥流患者均需進(jìn)行B超檢查，以排除宮外孕，并于使用PG后2周內(nèi)隨訪。

我國普遍采用分2～3日服完150～200mgRU486（首次服50mg，以后每12小時空腹服25mg，直至服完），2h后口服或于陰道內(nèi)放置400～800μgPG法實施藥流術(shù)。RU486+PG法還可廣泛用于各種高危妊娠，如帶器妊娠、畸形子宮妊娠、近期剖宮產(chǎn)術(shù)后和多次人流后妊娠等流產(chǎn)。

另有研究[6]對婦女獲得安全流產(chǎn)的渠道和場所作了指導(dǎo)性規(guī)定—孕9周以內(nèi)，可以通過初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供藥物，并且按照婦女的偏好和個人情況，安全地在家中或者在門診中使用；妊娠9周以后，應(yīng)在各級保健中心或在有條件的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。

1.3 藥流的有效率 各種藥流法的成功率因孕周和使用方法不盡一致。妊娠極早期，幾乎所有的藥流法都有效[5]。在一個大樣本觀察[7]中，4132名妊娠至9周婦女實施藥流，其完全流產(chǎn)率高達(dá)98%。一般使用推薦的配方和劑量，藥流有效率更常見的報道為94%～96%[7]。在9～13周妊娠時，若單獨使用PG，其完全流產(chǎn)率為85%～90%[5]；但若采用RCOG法，96%的患者完全流產(chǎn)而不需手術(shù)干預(yù)[5]。13～20周妊娠，藥流的不完全流產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率均增高[5]。

盡管有不少成功的藥流法在使用，但仍有許多學(xué)者在不斷地嘗試新的藥流法的研究。張莉嘉等[8]比較觀察RU486分別配伍PG05和PG終止10～16周妊娠的臨床效果，認(rèn)為兩者均為終止該期妊娠最為安全、有效的方法。李堅等[9]觀察RU486+PG05、丙酸睪丸酮+PG05和RU486+PG終止10～16周妊娠的臨床效果，結(jié)果顯示RU486+PG05終止10～16周妊娠的一次成功率高達(dá)100%，明顯高于丙酸睪丸酮+PG05組的89.8%和RU486+PG組的88%，且無論是PG05的用量，還是平均流產(chǎn)時間等方面均比丙酸睪丸酮+PG05組顯著減少和縮短，被認(rèn)為是此期較為理想的藥流法之一。

也有人嘗試將雄性或雌性激素與RU486+PG05配伍藥流的研究：楊偉等[10]對比觀察RU486+PG05加與未加丙酸睪丸酮終止50～68d早孕的臨床效果，結(jié)果顯示加用丙酸睪丸酮能顯著提高其終止50～68d妊娠的臨床效果，其中加丙組完全流產(chǎn)率為95.59%，而不加組僅為76.67%(P＜0.01)；加丙組流產(chǎn)后的平均出血天數(shù)為11.17d，明顯少于未加組的15.39d(P＜0.05)；程渭玉等[11]的觀察同樣證實了丙酸睪丸酮能顯著提高RU486+PG05終止8～18周妊娠的臨床流產(chǎn)效果，被認(rèn)為是終止大于49d妊娠的一種新方法。

1.4 藥流的缺點 藥流法確實存在術(shù)后陰道出血時間長、易繼發(fā)貧血、感染， 甚至休克及若發(fā)生不全流產(chǎn)時需清宮等缺陷。據(jù)美國家庭計劃聯(lián)盟提供的觀察資料[7]，從2001～2004年第1季度，該聯(lián)盟共施行95163人次RU486+PG藥流，每1000例婦女中僅2.2例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2‰，其中最常見的并發(fā)癥是嚴(yán)重出血；僅1例死亡，死亡率為1.1/100000。另據(jù)一個來自65個項目、涉及46421例婦女的研究報道，稱藥流的總感染率約為0.92%，這當(dāng)中還包括英國尚未確診感染，但為預(yù)防而使用抗菌藥物治療的13302例藥流婦女。如果除去這部分病例，藥流的總感染率則降至0.28%[12]。

為了克服藥流的缺陷，耿琳林等[13]采用加服小劑量（7.5mg）雙炔失碳酯法、王樹松等[14]采用RU486聯(lián)合三苯氧胺+PG法、尹光霞[15]采用舌下含化PG法、趙小峰等[16]采用延長PG用藥時間法、鄧忠莉等[17]和于冰等[18]分別采用加服中藥新生化顆粒和消炎止血膠囊（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科研制）法、王揚等[19]采用加用安宮黃體酮法以增強(qiáng)流產(chǎn)效果，預(yù)防和減少陰道出血、促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。郭亮晶[20]還采用催產(chǎn)素加生化丸法治療藥流后陰道出血過長和過多。王瑋等[21]觀察150mg和300mg RU486分別配伍1000μg和1200μg PG終止早孕的效果，結(jié)果顯示增加RU486和PG的劑量并未改善藥物流產(chǎn)結(jié)局（即不能有效地提高流產(chǎn)率），但增加PG的給藥次數(shù)，則可減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，縮短PG和RU486間的給藥間隔時間,則能縮短藥流的總時間，并增加流產(chǎn)婦女對藥流的接受性。

氨甲蝶呤（MTX）也可與PG等配伍用于藥流，但由于其可增加婦女繼續(xù)妊娠時胎兒畸形的風(fēng)險，因而不推薦用于誘導(dǎo)流產(chǎn)[5]。

2 人工流產(chǎn)術(shù)

包括負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)。前者適用于終止10周以內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠；后者適用于終止10～14周內(nèi)的健康宮內(nèi)妊娠[22]。二者共同優(yōu)點是手術(shù)時間和術(shù)后陰道出血時間短，不全流產(chǎn)的發(fā)生率低；共同缺點是對術(shù)者技術(shù)要求高、患者痛苦，并存在子宮穿孔、術(shù)后感染、人流綜合反應(yīng)發(fā)生率高等弊端。

隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，人流術(shù)發(fā)生了革命性變化。首先是出現(xiàn)在宮腔鏡引導(dǎo)下的直視人流術(shù)。之后，出現(xiàn)了將麻醉、鎮(zhèn)痛術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的無痛人流術(shù)和在宮腔鏡的引導(dǎo)下將麻醉、鎮(zhèn)痛術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的直視無痛人流術(shù)。至此，人流術(shù)已發(fā)展成為一種比較完善的終止早孕方法。

3 聯(lián)合流產(chǎn)法

為了克服單一手術(shù)和單純藥流法各自的缺陷，有人嘗試將藥流術(shù)與人流術(shù)相結(jié)合的研究。已趨成熟的方法有3種：(1)先口服流產(chǎn)藥物實施藥流，僅對不完全流產(chǎn)和失敗病例實施清宮術(shù)；(2)先按藥流法服RU486和PG，待宮頸軟化、宮口開大后實施人流術(shù)；(3)實施無痛人流術(shù)和直視無痛人流術(shù)。

楊銀釗等[23]用雙異丙酚法、周曄[24]用異丙酚聯(lián)合阿托品法、李文英等[25]用異丙酚復(fù)合芬太尼法、張旭彤[26]采用0.4mg布托啡諾復(fù)合丙泊酚法實施無痛人流術(shù)。閆麗秀[27]和宋玉璽等[28]分別采用雙氯芬酸鈉和宮術(shù)安栓肛入并利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉法；李春霞等[29]采用口服硫酸舒喘靈聯(lián)合利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉法實施無痛人流術(shù)。姚青郎等[30]采用異丙酚加小劑量氯胺酮法；劉秀芳等[31]采用笑氣（NO）吸入聯(lián)合PG口服法實施無痛人流術(shù)。

秦培順等[32]觀察單獨應(yīng)用丙泊酚及分別與芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼配伍實施無痛人流術(shù)的效果及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示氯胺酮伍丙泊酚用于人流術(shù)具有麻醉效果好、術(shù)后患者蘇醒快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

大量臨床實踐證明，NO聯(lián)合PG法以鎮(zhèn)痛作用迅速、效果好、綜合反應(yīng)少，患者安靜、合作，停止NO吸入1～2min后患者即可下床行走，加之PG有軟化宮頸作用，使手術(shù)綜合反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)中出血量明顯減少，使用方便，無需麻醉師專職管理，在基層院（站）使用安全、可靠，并能有效地降低手術(shù)并發(fā)癥和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為較為安全、可靠的無痛流產(chǎn)方法之一[33]。異丙酚聯(lián)合術(shù)前陰道放置PG法以宮頸軟化和宮口開大效果明顯，手術(shù)過程順利、無痛等受到醫(yī)患信賴。氯胺酮+丙泊酚法和芬太尼+雙異丙酚法以麻醉誘導(dǎo)時間短、有效率和安全性高，手術(shù)時間短、術(shù)后意識恢復(fù)快及無嚴(yán)重不良反應(yīng)等優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用[33]。我國推薦使用丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼法實施無痛流產(chǎn)術(shù)[22]。

人流術(shù)簡便、快速、術(shù)后出血時間短、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)，但存在并發(fā)癥和副反應(yīng)嚴(yán)重等弊端。藥流術(shù)避免了宮腔內(nèi)操作，具有無機(jī)械損傷，可減少子宮穿孔和宮腔感染的發(fā)生率，痛苦小，能比吸流更早或更晚期使用，并特別適合于施行人流術(shù)有困難，如瘢痕子宮和近期反復(fù)人流后妊娠、畸形子宮妊娠和宮頸堅韌/擴(kuò)張有困難等高危妊娠婦女。藥流術(shù)的最大缺點是術(shù)后陰道出血時間長，不全流產(chǎn)發(fā)生率較人流術(shù)高、月經(jīng)恢復(fù)緩慢、易繼發(fā)貧血、感染和休克等，但隨著臨床研究深入，這些缺陷終將會被克服。另據(jù)觀察，在每100次藥流中，約有2～6次需要在隨訪時行清宮術(shù)[7]。直視無痛人流術(shù)以手術(shù)過程直觀、安全、無痛和患者樂于接受等優(yōu)點成為今后發(fā)展趨勢。

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