梁吉勇

近年來隨著建筑、交通等行業(yè)的飛速發(fā)展以及生產(chǎn)安全事 故、突發(fā)事件的增多，外傷患者的數(shù)量逐年增加，因外傷而造成的骨折患者數(shù)量也隨之逐年上升[1]。肋骨骨折在胸部外傷的患者中最為多見，X線平片檢查是肋骨骨折的首選檢查方法。特別是在基層醫(yī)院，由于缺少CT、MRI等先進(jìn)影像學(xué)設(shè)備，熟練掌握肋骨骨折的X線診斷特點(diǎn)，對(duì)肋骨骨折患者的早期診斷與治療均具有重要的臨床意義[2-3]。但在臨床X線檢查過程中，有部分肋骨骨折患者因投照體位、檢查部位或X線投照條件選擇不當(dāng)而造成臨床漏診，給患者帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的治療，甚至危及患者的生命[4]。因此，筆者分析了肋骨骨折X線檢查的漏診原因并探討臨床對(duì)策，旨在降低肋骨骨折X線檢查的臨床漏診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)2010年2月～2012年7月期間，在我院行肋骨骨折X線首次檢查后漏診的患者9例，其中男6例，女3例；年齡24～66歲，平均年齡（48±12）歲；交通事故5例，高處墜落2例，打擊傷2例?；颊吲R床表現(xiàn)為胸部劇烈疼痛、壓痛和骨摩擦音，自我感覺有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時(shí)劇痛，明顯活動(dòng)受限；首次X線檢查后部分患者行功能位或側(cè)位平片檢查。

1.2 檢查方法 采用珠海普利德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的PLD5000C型醫(yī)用診斷X線機(jī)，電源條件:3N～380V，輸入功率50kW，最大額定輸出125kV，首次X線檢查時(shí)囑患者盡量屏住呼吸下進(jìn)行正位平片檢查。對(duì)于疼痛癥狀明顯而首次檢查未發(fā)現(xiàn)異常的患者以及治療后癥狀未緩解需復(fù)查的患者，依據(jù)患者具體病情，加行功能位或側(cè)位平片檢查。攝片后均由2名影像學(xué)醫(yī)師閱片檢查。

2 結(jié)果

X線首次檢查后漏診的9例肋骨骨折患者，合計(jì)12處肋骨骨折，其中前肋部2處(16.7%)、后肋部2處(16.7%)、肋弓部5處(41.7%)、膈下肋3處(25.0%)；漏診的9例肋骨骨折患者中，伴有肋骨雙側(cè)病變的有7例(77.8%)，肋骨單側(cè)病變的有2例(22.2%)；12處肋骨骨折中7處(58.3%)為無明顯移位的不完全骨折，3處(25.0%)位于膈下未能滿意顯影，1處(8.3%)因胸腔大量積液而掩蓋骨折病變處，1處(8.3%)因閱片漏診造成；以上12處首次檢查漏診的肋骨骨折中，均于2次檢查中檢出，有8處(66.7%)因患者疼痛明顯進(jìn)行功能位或側(cè)位平片檢查后檢出，4處(33.3%)在患者治療1～4d后復(fù)查，加行功能位或側(cè)位平片檢查后檢出。

3 討論

肋骨骨折在影像科日常工作中較為常見，占所有胸部外傷中的60%～70%，多位于3～10肋骨[5]。其骨折的表現(xiàn)形式較多樣，可出現(xiàn)單發(fā)肋骨骨折，也可出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折，部分患者還可出現(xiàn)單一肋骨的雙骨折甚至多處骨折。人的肋骨是呈弓形而細(xì)長(zhǎng)的扁骨，肋骨的腋緣部和后肋部相對(duì)脆弱，受較大外力后容易發(fā)生折斷；肋骨的前肋部是松質(zhì)骨，其骨密度較小，容易被X線所穿透，不利于臨床診斷。X線平片檢查是肋骨骨折的首選檢查方法，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)骨折部位定位相對(duì)準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。典型的肋骨骨折X線診斷并不困難，可見透亮的骨折線影和(或)錯(cuò)位的肋骨斷端[6]。但有的肋骨骨折X線檢查容易出現(xiàn)漏診，現(xiàn)分析如下。

3.1 肋骨骨折X線檢查漏診原因分析 （1）肋骨解剖結(jié)構(gòu)的影響:由于肋骨解剖結(jié)構(gòu)呈斜行向上彎曲，因而在X線檢查時(shí)肋骨的大部不能有效貼近膠片，造成攝片時(shí)的中心線不能投射在每根肋骨的切面上，此時(shí)患者若伴發(fā)細(xì)微或不完全骨折，可因骨折線顯示不清晰而造成漏診。（2）攝片時(shí)患者體位的限制:出現(xiàn)肋骨骨折的患者，往往是因高處墜落或交通事故而引發(fā)，患者攝片時(shí)常因病情危重、煩躁不安等不能配合攝片；同時(shí)因是急診患者，不能將外來物品完全去除，加之患者急促的呼吸與抖動(dòng)，均可造成不能對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位、攝片，導(dǎo)致攝片模糊不清，引起漏診的發(fā)生。（3）胸部解剖結(jié)構(gòu)的影響[4]:胸廓的結(jié)構(gòu)重疊遮蓋，容易掩蓋掉肋骨骨折的部位；由于肋骨呈環(huán)形，X線下容易造成重疊，且肋骨扁薄，在X線下對(duì)比不明顯，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者來說，更易發(fā)生誤診。（4）投照條件不佳的影響:對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折患者，或伴發(fā)肺挫裂傷、氣胸、胸腔積液的患者，往往因投照條件不佳造成病變部位不能完全顯影，引起誤診的發(fā)生。（5）體位因素的影響:肋骨多由于患者胸部前后方向上同時(shí)受壓造成中線處斷裂后骨折，在投照體位上易發(fā)生重疊，造成肋骨弓部的骨折線難于分辨而造成漏診，在無明顯錯(cuò)位的不完全骨折患者中更為明顯。（6）閱片不細(xì)致的影響:在肋骨多發(fā)性骨折患者中，閱片醫(yī)師會(huì)產(chǎn)生有無肋骨骨折是關(guān)鍵、肋骨骨折的多少不重要的錯(cuò)誤觀念，導(dǎo)致閱片不夠嚴(yán)謹(jǐn)而出現(xiàn)漏診。

3.2 減少肋骨骨折X線檢查漏診的臨床對(duì)策 （1）多角度攝片檢查:對(duì)于懷疑有骨折的肋骨，應(yīng)結(jié)合具體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)采取多角度攝片檢查，攝片時(shí)應(yīng)令損傷部位盡可能靠近膠片，采用斜射線傾斜約30°向前或向后投照，對(duì)于有骨擦音或固定壓痛點(diǎn)的患者應(yīng)多角度攝片檢查；對(duì)肩胛線至腋前線區(qū)域肋骨骨折患者加拍肋骨斜位片，采取肋骨斜位片與平片相結(jié)合的方法，多角度地觀察，條件允許時(shí)可加行轉(zhuǎn)位透視檢查，通過多體位、多角度動(dòng)態(tài)檢查，減少因胸部解剖結(jié)構(gòu)的影響而造成的漏診[7]。（2）對(duì)X線攝片仔細(xì)觀察:認(rèn)真辨別肋骨解剖結(jié)構(gòu)上的正常變異與異常表現(xiàn)，當(dāng)肋骨骨皮質(zhì)出現(xiàn)不連續(xù)時(shí)，特別是腋中線前后處肋骨的形態(tài)與局部胸壁相垂直且伴有胸膜外征時(shí)應(yīng)提高警惕，需仔細(xì)比對(duì)肋骨上下緣骨皮質(zhì)不連續(xù)的線，必要時(shí)可通過放大鏡觀察骨小梁有無中斷、骨皮質(zhì)有無皺褶或不連續(xù)，同時(shí)注意區(qū)分骨折端陰影與骨質(zhì)稀疏區(qū)，對(duì)于X線檢查陰性但伴有臨床體征的隱性肋骨骨折患者應(yīng)短期內(nèi)復(fù)查或行CT局部薄層掃描檢查[8]。（3）結(jié)合患者病情分析結(jié)果:在對(duì)肋骨骨折患者進(jìn)行攝片檢查時(shí)，應(yīng)了解患者的基礎(chǔ)狀況，如對(duì)合并肺挫裂傷、氣胸、胸腔積液的患者，當(dāng)影像不滿意時(shí)需重新攝片，重新拍攝后仍未發(fā)現(xiàn)骨折時(shí)，應(yīng)囑咐患者治療后復(fù)查，以排除肋骨骨折可能。（4）加強(qiáng)閱片人員責(zé)任心:在出現(xiàn)的肋骨骨折漏診中，仍有少部分是因閱片人員的粗心大意造成的。因此，在加強(qiáng)影像科工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，還應(yīng)培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，完善閱片制度，切實(shí)提高強(qiáng)影像科工作人員的責(zé)任心，有效減少漏診的發(fā)生。

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