吳 旋，陳塏鈿，莊惠文，熊觀霞，江廣理，文衛(wèi)平

(中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學耳鼻咽喉科學研究所,廣東 廣州 510080)

耳鼻咽喉科與影像學科之間有著密切的聯(lián)系,耳科疾病的診斷及治療評估都少不了影像學知識，顳骨的影像學資料在耳科疾病臨床診療有非常重要的作用。隨著顳骨三維重建高分辨率CT及中內耳薄層MR 的推廣及應用，大大提高了耳科疾病的診斷陽性率，為耳疾患者的治療提供有力的依據(jù)；清晰的影像學資料更可以為耳科手術提供非常重要指導作用，比如確定手術范圍、選擇合適手術入路、手術切口的設計、預測手術并發(fā)癥和判斷預后等，因此，具備良好顳骨影像閱片能力是耳科手術醫(yī)師必備條件，如何培養(yǎng)和提高耳科手術醫(yī)師顳骨影像閱片能力是臨床教學重要關注點。臨床實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)，影像科所發(fā)的耳科影像報告參差不齊，常會出現(xiàn)漏診、誤診等不足，而且多從影像學科角度描述，與臨床手術醫(yī)師關注點及要求標準不一致，對手術醫(yī)師閱片不一定有幫助。目前，國內外有關顳骨影像研究大多為顳骨影像在中內耳手術中作用與意義[1-2]，但如何對耳科手術醫(yī)師進行顳骨影像閱片教學，從手術醫(yī)師關注點和角度，提高手術醫(yī)師影像閱片能力，在臨床教學領域中尚未見相關文獻及研究報道。盡管之前已有其他?？?如影像科、骨科)如何進行閱片教學的研究報道[3-5]，影像閱片教學存在一定共性，但由于所屬?？撇煌?，各專科臨床教學程序、特點理念也不一致，耳科閱片教學可以參考但不能照搬其他?？崎喥虒W經驗，必須探索適合耳科專業(yè)特色閱片教學方法。中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科是教育部和衛(wèi)生部國家級重點專科，每年都有相當數(shù)量住院醫(yī)師進行耳科規(guī)培學習耳外科技術，培養(yǎng)耳科住院醫(yī)師規(guī)范系統(tǒng)的顳骨影像閱片習慣及良好影像閱片能力是教學重點。顳骨CT是耳科臨床工作中最常接觸的影像資料，本研究中，我們從耳科臨床常見疾病慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤的顳骨CT閱片教學著手，采用閱片列表的方式進行顳骨CT閱片教學，結合學科以往的住院醫(yī)師閱片帶教實踐，進行了對比研究，探索適合耳科住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2018年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科進行耳科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓88名學員為研究對象，2015年1月～2016年12月的42名學員為對照組，2017年1月～2018年12月的46名住院醫(yī)師為實驗組。

1.2 方法

本研究采用實驗對照方法。2015年1月～2016年12月的42名學員為對照組，男27人，女15人，平均年齡(23.5±2.2)歲，帶教過程閱讀顳骨CT時沒有采用閱片列表；2017年1月～2018年12月的46名住院醫(yī)師為實驗組，男28人，女18人，平均年齡(25.1±2.5)歲，帶教模式為混合性教學方式，規(guī)培前期不采用閱片列表，規(guī)培中期后采用閱片列表。兩組住院醫(yī)師在性別、年齡及學歷來源上經統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計學差異。耳科規(guī)培學習時限為1年，規(guī)培中期為耳科規(guī)培6個月。帶教老師由耳科高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔任。

1.3 顳骨CT閱片列表

參考國外類似列表[6]和中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組專家共識[7]，結合耳專科帶教實際情況，以簡明、全面、易用的原則擬定慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤術前顳骨CT閱片列表，如表1所示。

表1 顳骨CT閱片列表

1.4 教學實施

(1)對照組

顳骨CT閱片帶教模式為閱片不采用閱片列表。住院醫(yī)師進入耳科病區(qū)學習，在教師的指導下進行耳科患者圍手術期管理及參加手術，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者術前閱片，參考影像科CT報告內容，閱讀顳骨CT，制定手術方案。

(2)實驗組

顳骨CT閱片帶教模式為混合性教學模式，規(guī)培前期不采用閱片列表，規(guī)培中期后采用閱片列表。住院醫(yī)師進入耳科病區(qū)學習，在教師的指導下進行耳科患者圍手術期管理及參加手術，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者術前閱片，規(guī)培前期不采用閱片列表，參考影像科CT報告進行閱片教學；規(guī)培中期開始采用閱片列表，按列表內容完成閱讀顳骨CT，分析注意事項及可能出現(xiàn)的手術風險，制定手術方案。

1.5 評價方法

(1)閱片測試成績

住院醫(yī)師規(guī)培前、中期、規(guī)培結束均進行顳骨CT閱片測試考核。

(2)問卷調查及評價

自行設計調查問卷，了解顳骨CT閱片兩種教學模式的實施效果，問卷調查項目包括：學習興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準確閱片自信心、閱片自主學習能力、手術風險預測能力、醫(yī)患溝通能力、理論知識掌握程度、對閱片教學方法的滿意程度。評價指標采用視覺模擬評分法(VAS)，每項1～10分，不滿意：1～3分；一般：4～6分；滿意：7～10分。問卷調查旨在收集住院醫(yī)師對顳骨CT閱片教學效果的主觀評價數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 規(guī)培前后閱片測試成績

兩組住院醫(yī)師規(guī)培前、規(guī)培中期閱片測試成績差別無統(tǒng)計學意義，培訓結束后閱片測試成績差別有統(tǒng)計學意義，實驗組成績優(yōu)于對照組。如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師耳科規(guī)培不同時期閱片考核成績(分，

2.2 問卷調查結果

本研究共發(fā)出調查問卷88份，回收有效問卷88份，有效問卷回收率為100%。調查結果顯示，在學習興趣、閱片效率、閱片條理系統(tǒng)性、準確閱片自信心、閱片自主學習能力、手術風險預測能力、醫(yī)患溝通能力、對閱片教學方法的滿意程度等方面，兩組學員評價差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實驗組均優(yōu)于對照組，詳見表3。

表3 住院醫(yī)師對顳骨CT閱片兩種教學模式VAS評分

3 討論

3.1 耳科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐中顳骨CT閱片教學現(xiàn)狀與不足

慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，診斷明確后需行手術治療，術前均需行顳骨CT檢查，顳骨CT可以清晰顯示乳突、鼓竇、鼓室是否病變侵犯及顱中窩、乙狀竇、頸靜脈球、面神經等解剖變異情況，可為手術醫(yī)師提供重要術前參考及并指引手術操作?！肮び破涫?，必先利其器”，要成為一名優(yōu)秀耳外科醫(yī)師，必須具備良好顳骨CT閱片能力。根據(jù)我國目前臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)體系，醫(yī)學生僅短期臨床見習過耳鼻咽喉科及影像科，缺乏耳鼻咽喉科及影像科實習經歷，因此，剛從醫(yī)科大學畢業(yè)進入耳鼻咽喉科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，對耳科疾病及顳骨CT閱片知識了解較少，影像閱片基礎差。以往耳科住院醫(yī)師規(guī)培教學實踐中，帶教老師往往重視耳科具體手術的講解分析，而忽略了對顳骨CT資料的分析研究，沒有對影像報告內容進行提煉總結歸納，術前顳骨CT閱片教學主要參考影像科顳骨CT報告內容，影像報告內容多，范圍廣，所描述內容與手術醫(yī)師所需存在差異，容易導致規(guī)培住院醫(yī)師無法抓住閱片重點，顳骨CT閱片能力無法提高。造成這一現(xiàn)狀原因可能與帶教老師均為非影像專業(yè)畢業(yè)，既往缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的閱片培訓，帶教老師自身經歷大多亦是參閱影像CT報告，結合術中發(fā)現(xiàn)，通過反復手術訓練積累閱片經驗；此外，部分帶教老師思想不夠重視顳骨CT閱片教學，小部分帶教老師甚至不知如何進行顳骨CT閱片教學。目前臨床教學領域缺乏從耳科手術醫(yī)師關注點和角度行顳骨CT閱片教學，培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師顳骨CT閱片能力等方面研究報道。既往耳科住院醫(yī)師規(guī)培結束問卷調查，部分住院醫(yī)師反映耳科規(guī)培期間，帶教老師顳骨CT閱片講解時缺乏條理及系統(tǒng)性，并沒有合適的參考內容或表格，導致住院醫(yī)師學習興趣和積極性低下，準確閱片自信心不足，容易漏診誤診，影響術前評估及術中精確判斷，沒有較好掌握顳骨CT閱片技能及技巧，不利于規(guī)培結束后耳科臨床工作開展。因此，臨床帶教中要加強住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學，需對既往閱片教學模式進行相應改革。

3.2 使用閱片列表有助于激發(fā)住院醫(yī)師學習興趣及培養(yǎng)規(guī)范系統(tǒng)的顳骨CT閱片習慣

臨床醫(yī)療工作中以列表形式將復雜醫(yī)療流程簡明化是近幾年興起的做法[8]，國外已有報道[9-10]表明采用列表形式有助于減少各個層次醫(yī)師的診療失誤，尤其是缺乏臨床工作經驗的低年資醫(yī)師。國內已有文獻報道[5]將胸片診斷列表用于輔助影像學醫(yī)學生診斷閱片教學，取得良好教學效果。本研究采用的顳骨CT閱片列表，參考了國外類似列表和中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組專家共識，從耳科手術醫(yī)師閱片角度及關注點，結合耳外科帶教團隊多年實踐經驗制成。顳骨CT閱片列表內容囊括了中內耳常見解剖部位異常、病變范圍及閱片所需注意事項，在既往耳科臨床教學文獻報道未見同類列表。對于缺乏顳骨CT閱片經驗，希望提高顳骨CT閱片能力的住院醫(yī)師，有一個可以參考的顳骨CT閱片列表用于系統(tǒng)閱片學習和查缺補漏，減少漏診誤診率，無疑會大大激發(fā)住院醫(yī)師學習興趣和積極性，促進主動學習。規(guī)培期間，實驗組學員顳骨CT閱片教學過程中反復應用閱片列表，有助于住院醫(yī)師增強記憶閱片列表內容并訓練出規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習慣。本研究所制作的顳骨CT閱片列表經過本中心臨床教學初步實踐，規(guī)培結束后，實驗組學員顳骨CT閱片能力測試成績明顯優(yōu)于對照組，教學效果良好。問卷調查顯示，實驗組學員規(guī)培中期開始使用閱片列表進行閱片教學，學員顳骨CT閱片效率及閱片條理系統(tǒng)性明顯提高，學員準確閱片自信心明顯提高，實驗組學員對使用閱片列表的教學模式滿意。

3.3 使用閱片列表有效提高住院醫(yī)師手術風險預測能力及顳骨CT閱片能力

耳科住院醫(yī)師臨床帶教過程中，慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤疾病術前顳骨CT閱片關注點為中內耳解剖變異及病變范圍，上述關注點決定手術難易及可能出現(xiàn)的手術并發(fā)癥。按照閱片列表內容進行閱片教學及注意事項分析，術前可以根據(jù)有無中內耳解剖變異及顳骨病變組織破壞情況，預測手術可能發(fā)生的并發(fā)癥，住院醫(yī)師術前與患者及家屬交流病情時就可得心應手、胸有成竹，亦有助于提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力。實驗組住院醫(yī)師按照閱片列表內容亦可以自主進行顳骨CT閱片學習，一表在手，一目了然，閱片列表內容便于理解和記憶，在閱片列表引導下，學員可快速把握顳骨CT閱片要點重點，同時可減少漏診和誤診發(fā)生率，對保證醫(yī)療安全大有裨益。本研究中，實驗組學員采取混合教學模式，規(guī)培中期兩組學員閱片能力測試成績無差異，規(guī)培中期后實驗組采用閱片列表，規(guī)培結束實驗組學員閱片測試成績優(yōu)于對照組，獲得顯著教學效果，實驗組學員顳骨CT閱片能力大幅提高。問卷調查結果顯示，采用顳骨CT閱片列表，有助于提高住院醫(yī)師術前預測手術風險能力及醫(yī)患溝通能力。

綜上所述，耳科住院醫(yī)師顳骨CT閱片教學實踐過程中，應用閱片列表有助于培養(yǎng)規(guī)范、系統(tǒng)的閱片習慣,有利于提升住院醫(yī)師學習興趣，有效提高住院醫(yī)師閱讀顳骨CT能力。但本研究樣本量小，今后需要進一步擴大樣本量及需在多個臨床中心進行教學實踐。此外，本研究所采用的顳骨CT閱片列表內容可能還不夠全面，需要在臨床實踐中不斷補充、修改及完善，從而進一步在臨床推廣及應用。