張 倩，金珍婧

吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041

病例1 鐘某，女，53歲，腹脹、黑便1周，加重伴嘔血1 d入院。既往:否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)飲酒史。9個(gè)月前因顱內(nèi)占位性病變，行手術(shù)治療，治療時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少，未重視。查體:貧血貌，腹圍85 cm，腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波。腹壁柔軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音4次/min，雙下肢輕度水腫。輔助檢查:2011－12－23)腹部彩超示:肝區(qū)光點(diǎn)密集、粗糙，分布不均勻，被摸凹凸不平，肝體積縮小，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)清。膽囊大小6.2 cm×3.0 cm，壁模糊，增厚，呈雙邊影，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲。脾厚4.5 cm，肋下無(wú)。腹腔內(nèi)見(jiàn)大量游離性液性暗區(qū)，肝前間隙深約4.3 cm。超聲診斷:肝硬化?脾大、腹腔積液、膽囊壁回聲異常，考慮繼發(fā)性可能性大。肝膽脾CT:肝臟體積縮小，表面不光滑，各葉比例不協(xié)調(diào)，左葉增大，肝內(nèi)未見(jiàn)異常密度。膽囊不大，壁增厚。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。脾大，超過(guò)5個(gè)肋單元，其內(nèi)密度尚均勻。肝脾表面及腸間液體密度影。食管下段管壁增厚。診斷提示:肝硬化脾大、膽囊炎、腹腔積液、食管下段管壁增厚，不除外靜脈曲張所致，必要時(shí)增強(qiáng)掃描。肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶83 U/L，膽堿脂酶1991 U/L，前白蛋白126 mg/L。血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.06×1012/L，血紅蛋白含量53 g/L，血小板計(jì)數(shù)71.0×109/L。凝血功能:凝血酶原時(shí)間 14.4 s，纖維蛋白原測(cè)定1.90 g/L，凝血酶時(shí)間29.3 s?？购丝贵w:52 kDa蛋白抗體陽(yáng)性(+++)，抗線粒體抗體Ⅱ型陽(yáng)性(+++)。自身免疫性肝病檢測(cè):抗線粒體M2抗體(WB)陽(yáng)性(+++)，抗線粒體抗體(IIF)陽(yáng)性。

病例2 賀某，女，44歲，因乏力、鞏膜黃染1個(gè)月入院。既往:否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)飲酒史。查體:全身皮膚黏膜中度黃染，無(wú)皮疹及皮下出血，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/min。輔助檢查:(2012－03－21九臺(tái)市人民醫(yī)院)谷丙轉(zhuǎn)氨酶130 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶181 U/L，總膽紅素 206.1 umol/L，直接膽紅素 105.5 umol/L，間接膽紅素100.6 umol/L，白蛋白34.5 g/L，堿性磷酸酶931 U/L，γ-谷氨基胺肽轉(zhuǎn)移酶538.1 IU/L。腹部彩超為肺肝界:7肋間，肋下29 mm，劍下 63 mm，右肝斜徑 124 mm，PV 8 mm，CBD 3 mm。膽囊大小38×10 mm，脾厚:3 mm欠光滑，膽囊腔內(nèi)膽汁少。脾臟厚度:29 mm，肋下無(wú)。胰腺大小:頭15 mm，體10 mm，尾15 mm。肝包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，光點(diǎn)密集，網(wǎng)絡(luò)清，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變。胰大小形態(tài)正常，內(nèi)回聲欠均勻，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯占位性病變。腹腔掃查:未見(jiàn)游離性液體。結(jié)論:肝位置下移，膽囊改變:請(qǐng)結(jié)合臨床。自身免疫性肝病檢測(cè):抗線粒體M2抗體(WB)陽(yáng)性(+++)?？购丝贵w(ANA譜):干燥綜合征A抗體陽(yáng)性(++)，52 kDa蛋白抗體陽(yáng)性(++)，抗線粒體抗體Ⅱ型陽(yáng)性(+++)。ANA篩查1∶1000。肝膽脾CT:肝臟左葉體積增大，肝臟表面光整，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，膽囊壁不厚，脾臟超過(guò)5個(gè)肋單元。診斷提示:肝大、脾大。

病例3 鄭某，男，39歲，因間斷性腹脹、乏力1年，加重1個(gè)月入院。既往:否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)飲酒史。查體:肝病面容，全身皮膚黏膜輕度黃染，無(wú)皮疹及皮下出血，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下4 cm，脾肋下2 cm，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/min。輔助檢查:(2012－03－06我院)肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶82 U/L，總膽紅素 124.60 umol/L，直接膽紅素38.7 umol/L，間接膽紅素85.90 umol/L，堿性磷酸酶 379，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶411 U/L。(2012－03－12我院)自身免疫性肝病:抗線粒體M2抗體(WB)陽(yáng)性(+++)，ANA篩查1:320。ANA熒光模型胞漿顆粒型。胰膽管造影(MRCP):肝臟體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明確異常信號(hào)影。肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊充盈欠佳，體積較小。胰腺形態(tài)尚可，胰管無(wú)擴(kuò)張。脾臟體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影。診斷提示:肝臟增大，脾臟增大，請(qǐng)結(jié)合臨床。

討論 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliarycirrhosis，PBC)是一種病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為主要特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。多見(jiàn)于40～60歲女性，男女比例約為1∶9。PBC起病隱匿、緩慢，無(wú)癥狀的患者占首次診斷的20% ～60%，臨床上主要以乏力、納差、皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，可伴有代謝性骨病，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，還可表現(xiàn)為脂黃瘤、脂溶性維生素吸收不良。其中脂黃瘤主要出現(xiàn)在眼周，也可出現(xiàn)于手掌、臀部、足跟。部分患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、乳糜瀉、腎小管酸中毒等癥狀，同時(shí)也可合并一些自身免疫病，如干燥綜合征、硬皮病、自身免疫性肝炎［1］。在國(guó)外，約半數(shù)患者確診時(shí)可無(wú)明顯癥狀，僅有乏力、瘙癢。中晚期主要表現(xiàn)為門脈高壓癥。實(shí)驗(yàn)室檢查以高堿性磷酸酶、高γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、高膽紅素血癥、高球蛋白血癥及存在多種自身抗體等為特征，高滴度抗線粒體抗體(AMA)及其M2亞型是診斷PBC的主要血清學(xué)指標(biāo)，尤其是M2亞型，其靈敏度高、特異性強(qiáng)［2］。診斷本病需結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，并排除其他原因引起的肝硬化;PBC缺乏特異性有效的治療方法，不能根治，以對(duì)癥和支持治療為主，肝移植是PBC終末期惟一有效的治療方法［3-4］，可提高終末期PBC患者的生存質(zhì)量和存活率［5］。故早期診斷、早期治療是防止PBC發(fā)展為終末期肝硬化的關(guān)鍵。

本病多見(jiàn)于女性，但隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，男性患者亦不少見(jiàn)，臨床上對(duì)該病的治療，主要以UDCA為主，但治療效果及各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)較慢，適量加用糖皮質(zhì)激素后，收效甚微。病例②及病例③治療過(guò)程中均使用UDCA、糖皮質(zhì)激素，治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)不理想。故對(duì)本病的治療亦需大量的臨床試驗(yàn)探索。另外對(duì)本病的早期診斷亦是我們應(yīng)該重視的，病例①患者以嘔血為首發(fā)癥狀入院，行相關(guān)檢查提示該病已進(jìn)展至肝硬化肝功能失代償期并出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥。故對(duì)該病的早期診斷至關(guān)重要。

總之，臨床上對(duì)有不明原因乏力、皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)的患者及任何肝病患者，應(yīng)提高警惕，考慮到PBC可能，不論年齡、性別、乙肝三系是否陰性、肝功能是否異常，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行AMA及其亞型檢查，做到早期診斷、早期治療，延緩病情的進(jìn)展，防止終末期肝硬化的發(fā)生。

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［2］Yao ZW，Yao GB.The detection and clinical evalution of antimitochondrial antibody type 2(M2)in primary biliary cirrhosis［J］.Chinese Hepatology，2002，7(3):153-155.姚展蔚，姚光弼.原發(fā)性膽汁性肝硬化抗線粒體抗體M2亞型檢測(cè)方法和臨床評(píng)估［J］.肝臟，2002，7(3):153-155.

［3］The clinical characteristics of primary biliary cirrhosis in China:a systimatic review［J］.Chin J Hepatol，2009，17(11):6.顧而立，姚光弼.中國(guó)人原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床特點(diǎn):52年文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(11):6.

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