郁衛(wèi)群

（江蘇省南通市婦幼保健院超聲科，江蘇 南通 226006）

殘角子宮是一種女性生殖系統(tǒng)的先天性畸形，殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠，發(fā)生率極低，約占妊娠的1/10萬[1]，但一旦發(fā)生極易在中晚期造成子宮破裂，危及孕婦的生命，所以及早診斷相當重要。目前術(shù)前診斷主要依賴超聲檢查，本文就我院2010年5月—2011年6月收治的3例不同時期的殘角子宮妊娠的超聲表現(xiàn)進行分析總結(jié)，嘗試探討殘角子宮妊娠的超聲診斷要點。

1 資料與方法

收集我院2010年5月—2011年6月收治的診斷為殘角子宮妊娠的3位患者，1例孕婦28歲，G1P0孕13.6周，1例孕婦30歲，G2P0孕17.2周，有人流史，這兩例均突發(fā)下腹劇痛伴暈厥，血壓下降，急診入院檢查。1例孕婦33歲，G3P1孕10.1周，稽留流產(chǎn)、足月自然分娩各一次，無不適，常規(guī)產(chǎn)前檢查就診。3例患者平素月經(jīng)規(guī)則，無明顯痛經(jīng)。

使用的超聲儀器：PHILIPS HD11XE、PHILIPS HDI4000、日立 EUB6000，使用頻率 3.5～6.5 MHz。經(jīng)腹部檢查采用平臥位，經(jīng)陰道檢查采用膀胱截石位，無特殊準備要求。對孕婦作超聲檢查時，常規(guī)觀察胎兒、羊水、胎盤等情況，還須仔細觀察胎兒及其附屬物周邊的子宮肌層覆蓋情況、子宮肌層的完整性、其所在的宮腔與宮頸的連接關(guān)系、觀察盆腔內(nèi)有無正常子宮、腹腔內(nèi)有無游離液性暗區(qū)等。

2 結(jié)果

3例胎兒及其附屬物均不在與宮頸管相通的正常宮腔內(nèi)，盆腔內(nèi)均可探及與宮頸相連且與宮頸管相通的正常子宮，其宮腔內(nèi)無妊娠圖像（圖1）。1例（孕13.6周）胎兒及其附屬物周邊無子宮壁包繞，羊膜囊靠近腹壁，胎兒已死亡（圖2），盆腔內(nèi)見兩個子宮樣回聲，腹腔內(nèi)見大片游離液性暗區(qū)及絮狀物，超聲診斷為殘角子宮妊娠完全破裂，手術(shù)證實，殘角子宮與正常宮腔有一小通道相通；1例（孕17.2周）胎兒及其附屬物周邊部分未見肌層覆蓋，羊膜囊距腹壁較近，所在宮腔與宮頸不相連，與宮頸管腔不相通，腹腔內(nèi)見中等量游離液性區(qū)，超聲診斷為殘角子宮妊娠不完全破裂，手術(shù)證實，殘角子宮與正常宮腔不相通；1例（孕10.1周）子宮左側(cè)方見孕囊，內(nèi)見胚芽及原始心管搏動，孕囊周邊見肌層，部分與正常子宮肌層相連續(xù)（圖3），所在宮腔與宮頸不相連，與宮頸管腔不相通，腹腔內(nèi)無游離液性暗區(qū)，超聲診斷殘角子宮妊娠，手術(shù)證實，殘角子宮與正常宮腔不相通。

3 討論

在胚胎發(fā)育期間，子宮是由一對縱形副中腎管的中段經(jīng)發(fā)育合并而構(gòu)成的[1]。如果在胚胎發(fā)育過程中，副中腎管中段融合不良，一側(cè)副中腎管發(fā)育功能正常形成單角子宮，另一側(cè)副中腎管發(fā)育不全而形成一個無峽部無宮頸的殘角子宮。一般分為3種類型：Ⅰ型殘角子宮宮腔與正常宮腔相通，Ⅱ型與正常宮腔不通，Ⅲ型殘角子宮無宮腔，以Ⅱ型最多見[2]。本文中2例屬于Ⅱ型，1例屬于Ⅰ型。Ⅰ型、Ⅱ型宮腔有功能，它們的受精方式大致有3種：①殘角子宮與正常子宮相連并有細管腔相通，精子可通過它到殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；②精子經(jīng)單角子宮側(cè)輸卵管外游，在殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；③受精卵外游到殘角子宮側(cè)輸卵管，并在殘角子宮宮腔著床[3]。

殘角子宮妊娠因發(fā)病率很低且早孕期未破裂時多無臨床癥狀，極易漏診，大多因中孕期破裂引發(fā)急腹癥或因流產(chǎn)反復(fù)失敗而就診，目前殘角子宮妊娠的診斷主要依賴超聲檢查，有報道MRI可以較準確診斷殘角子宮妊娠，但因價格昂貴和急診MRI條件多不具備而限制了其臨床應(yīng)用[4]。殘角子宮妊娠因病情進展程度不同超聲聲像表現(xiàn)差異較大。本文中1例殘角子宮破裂口大，胎兒及其附屬物完全被擠出宮腔位于腹腔內(nèi)，超聲顯示孕囊靠近腹壁、外周無子宮肌層覆蓋，腹盆腔內(nèi)大片游離液性暗區(qū)及積血塊，盆腔內(nèi)與宮頸相通的子宮腔內(nèi)未見孕囊，仔細掃查發(fā)現(xiàn)孕囊右下方有一較小似子宮樣回聲，位置較高，與宮頸距離遠，考慮殘角子宮妊娠并發(fā)破裂；1例殘角子宮破裂口小孕囊未被完全擠出宮腔，小部分羊膜囊擠出宮腔，超聲顯示孕囊靠近腹壁，部分未見明顯肌層包繞，盆腔內(nèi)另見一與宮頸相通的子宮圖像，孕囊與此宮腔無關(guān)，腹盆腔見游離液性暗區(qū)，考慮殘角子宮妊娠破裂，但因肌層菲薄不能完全排除腹腔妊娠；1例殘角子宮妊娠未破裂且在早孕期，超聲清晰顯示正常宮腔內(nèi)無孕囊，孕囊位于子宮外側(cè)方，周邊見肌層覆蓋，部分與正常子宮肌層相連，明確診斷殘角子宮妊娠。3例均行殘角子宮切除術(shù)及病檢得到證實。雖然殘角子宮妊娠因病情進展程度不同超聲聲像表現(xiàn)各異，但它們也有共同的聲像特征：盆腔內(nèi)見兩個子宮樣回聲，與宮頸相通的宮腔內(nèi)未見孕囊，孕囊位于正常子宮外且靠近腹壁，孕囊所在宮腔與宮頸不相通，破裂未發(fā)生時或孕囊未被完全擠出宮腔時孕囊外周有肌層覆蓋或部分覆蓋，肌層多較薄且厚薄不均勻。所以，如果早孕期超聲檢查時仔細掃查，注意觀察子宮外形、孕囊所在宮腔下端與宮頸的連接關(guān)系、孕囊外有無肌層覆蓋、肌層的完整性、與附件的毗鄰關(guān)系應(yīng)該不難診斷。

超聲診斷殘角子宮妊娠時，還需與雙角子宮妊娠、子宮角部妊娠、雙子宮妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、腹腔妊娠等相鑒別。雙角子宮妊娠超聲特征子宮外形呈蝶狀，宮底部明顯凹陷，兩側(cè)宮腔相通并均與宮頸相連，妊娠多能支撐至晚孕甚至足月；子宮角部妊娠聲像為盆腔內(nèi)僅見一子宮圖像，一側(cè)宮角稍膨隆，孕囊位于其內(nèi)，外周有較厚肌層包繞，蛻膜化的內(nèi)膜由孕囊處延伸至整個宮腔，可在宮腔鏡下取出胚胎；雙子宮妊娠超聲檢查時盆腔可見兩個完全分開的均與宮頸相通的正常子宮聲像，妊娠不受影響，常至足月分娩。輸卵管間質(zhì)部妊娠與子宮角部妊娠有點相似，但宮角部膨隆更明顯，孕囊外端肌層較薄不完整，宮腔內(nèi)蛻膜化的內(nèi)膜延伸至宮角部即終斷，孕囊處無蛻膜化的內(nèi)膜；腹腔妊娠大多為繼發(fā)性，多為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂妊囊落入腹腔后繼續(xù)生長發(fā)育，超聲表現(xiàn)盆腔內(nèi)一般只見一個正常子宮聲像，于子宮一側(cè)上方見一含有胚胎及其附屬物的包塊，但其周邊無肌層覆蓋，如果殘角子宮妊娠肌層菲薄或合并破裂，則超聲不易區(qū)分。

殘角子宮因肌層發(fā)育不良，多不能支撐妊娠至足月，大多在孕14～20周時發(fā)生子宮破裂[5]，引發(fā)嚴重大出血，危及孕婦生命，所以早期診斷相當重要，早孕期明確診斷，及時干預(yù)，以免中晚孕期發(fā)生破裂休克。本文中2例在外院超聲檢查誤診為正常宮內(nèi)早孕，中孕期即發(fā)生破裂，均已休克，病情兇險，1例早孕期超聲檢查時診斷為殘角子宮妊娠，及時手術(shù)未發(fā)生子宮破裂。妊娠中孕期后增大的子宮會遮蓋周圍的解剖結(jié)構(gòu)，且不需適度充盈膀胱后超聲檢查，不易顯示盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，不易顯示宮腔與宮頸的關(guān)系，給超聲診斷殘角子宮妊娠造成很大的難度，易將殘角子宮妊娠誤診為正常妊娠。所以應(yīng)積極提倡孕前及早孕期檢查，常規(guī)行超聲檢查，加強對殘角子宮妊娠的重視，對有陰道畸形、泌尿系畸形、痛經(jīng)、流產(chǎn)失敗者等更應(yīng)提高警惕，盡量做到早診斷早處理，以免破裂大出血的發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1454.

[2]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：196.

[3]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：174-175.

[4]許華，朱瑾.4例殘角子宮妊娠臨床報道[J].復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，37（1）：101.

[5]黃小莉.殘角子宮妊娠臨床分析并文獻復(fù)習(xí) [J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（21）：137.