張 謙 ，杜鳳麗 ，杜梅紅 ，孫 瑞 ，楊 旭 ，任月琴

（1.河南省中醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450002；2.義馬礦務(wù)局醫(yī)院，河南 三門峽 472300）

腮腺腫瘤種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，病理分型復(fù)雜，是口腔頜面部好發(fā)疾病，以良性多見，常以腮腺區(qū)腫塊就診，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確定其良惡性，甚至因腫瘤小或位于腮腺深葉而難以發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)是治療腮腺腫瘤的主要手段，手術(shù)方式的選擇與術(shù)后臨床復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系[1]，因此術(shù)前明確腫瘤病變的詳盡信息及正確鑒別其良惡性，對(duì)指導(dǎo)臨床診斷，制定手術(shù)方案和評(píng)估預(yù)后有著重要意義。由于術(shù)前細(xì)針穿刺活檢敏感性和特異性較低，且可能出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植，有些學(xué)者不主張術(shù)前活檢[2]，故CT檢查在術(shù)前定位定性上有非常重要的價(jià)值[3]，為探討腮腺良惡性腫瘤的CT診斷要點(diǎn)和定性診斷價(jià)值，筆者回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的19例腮腺良性腫瘤和8例惡性腫瘤的CT影像資料，分析腮腺良惡性腫瘤的CT表現(xiàn)特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2002年2月—2011年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的19例腮腺良性腫瘤和8例惡性腫瘤共計(jì)27例，男12例，女15例，年齡26～78歲，平均56歲。臨床上均以耳后或頜下腫塊或伴咽、面部不適就診，病程2月～20年不等。左側(cè)17例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例，腮腺區(qū)無疼性腫塊23例，腫塊伴疼痛4例，頸部淋巴結(jié)腫大2例，咽部不適3例，伴有面神經(jīng)受累癥狀者2例（疼痛，張口受限，口角歪斜，流口水等）。

1.2 檢查方法

掃描使用GE Prospeed AI螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：120kV，100～160 mAs，視野（Fov）30～35 cm，采集矩陣 512×512，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。掃描體位：患者仰臥，常規(guī)軸位連續(xù)掃描，掃描基線與聽眥線平行，層厚及層間距3 mm，螺距為1，掃描范圍從顴弓上緣至下頜角水平，必要時(shí)向上、下延伸，擴(kuò)大掃描范圍。所有病例術(shù)前均行增強(qiáng)掃描，使用高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，增強(qiáng)使用對(duì)比劑為歐乃派克（300 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，注射流率3 mL/s，注射后25 s開始掃描，掃描參數(shù)及范圍同平掃。

1.3 CT圖像分析

所有病例CT圖像資料無序排列，由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的高齡資放射科醫(yī)師，在不知道病理組織學(xué)診斷和臨床病史的情況下，利用PACS系統(tǒng)工作站，行雙盲法獨(dú)立閱片，判斷其良惡性，分別對(duì)病灶的部位、形態(tài)、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、鄰近組織侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，少許異議經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致，最后與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。強(qiáng)化程度以增強(qiáng)后CT值增加凈值為準(zhǔn)，增加值<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～<40 HU為中等強(qiáng)化，≥40 HU為明顯強(qiáng)化。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：①病灶的部位判定依照董越等[4]制定的下述標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)增強(qiáng)時(shí)下頜后靜脈移位情況對(duì)病灶進(jìn)行定位，腫瘤壓迫下頜后靜脈向后內(nèi)移位，則判斷病灶位于淺葉；向前外移位，判斷病灶位于深葉；若腫瘤包繞下頜后靜脈，判斷病灶累及深淺兩葉。腮腺深淺葉的劃分，由U線[5]（通過下頜后靜脈最背側(cè)點(diǎn)與頸椎骨同側(cè)最背側(cè)點(diǎn)的連線）代替面神經(jīng)。②病灶形態(tài)：分規(guī)則和不規(guī)則，病灶的邊緣分為清晰、部分清晰、不清。③強(qiáng)化程度：以增強(qiáng)后CT值凈增值為參考，增加值<20 HU為輕度強(qiáng)化，20～<40 HU為中等強(qiáng)化，≥40 HU明顯強(qiáng)化。④有無壞死囊變：壞死囊變分為斑點(diǎn)狀（直徑<3mm）、小片狀（3～<10 mm）和大片狀（直徑≥10 mm）。⑤鄰近組織結(jié)構(gòu)：觀察鄰近肌群、腮腺床、皮下脂肪間隙、鄰近骨質(zhì)等。若結(jié)構(gòu)清晰完整，無浸潤、破壞，則為無侵犯，反之為侵犯。⑥掃描范圍內(nèi)有無淋巴結(jié)腫大：腫大標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短頸>10 mm，則為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑦腫瘤病理分型：依據(jù)生物學(xué)行為，組織學(xué)類型將腫瘤分為良性、惡性兩種類型。

2 結(jié)果

本組27例病例均經(jīng)手術(shù)病理確診，其中良性腫瘤19例，惡性腫瘤8例。19例良性腫瘤CT診斷正確15例，不確定2例，誤診1例，診斷符合率78.1%。8例惡性腫瘤CT診斷正確6例，不確定1例，誤診1例，診斷符合率75%，27例良惡性腫瘤分布與CT診斷對(duì)照見表1。

表1 27例良惡性腫瘤分布與CT診斷對(duì)照

2.1 良性腫瘤的CT特征

在腮腺良性腫瘤中，以多形性腺瘤最常見，約占腮腺腫瘤的60%～70%[6]；19例良性腫瘤有15例位于腮腺淺葉（15/19，78.1%）（圖 1），3 例位于深葉（3/19，15.2%），跨深淺兩葉 1例（1/19，5.2%），病理見圖2。17例腫瘤形態(tài)呈類園形或橢圓形（17/19，89.4%），2 例呈淺分葉狀（2/19，10.4%）（圖 3）。 19例腫瘤邊緣清晰（19/19，100%），密度均勻（圖1）或不均勻。2例可見囊變壞死，1例可見鈣化。增強(qiáng)后13例呈均勻強(qiáng)化，4例呈不均勻強(qiáng)化，2例脂肪瘤未見強(qiáng)化。表現(xiàn)為脂肪密度影，腫瘤與鄰近關(guān)系清晰，瘤體小者鄰近肌群血管間隙清晰，瘤體較大者推壓鄰近組織結(jié)構(gòu)，間隙變窄或變形移位，相鄰結(jié)構(gòu)層次仍完整清晰，19例良性腫瘤均未見周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

2.2 惡性腫瘤的CT特征

8例惡性腫瘤中，位于腮腺淺葉1例（1/8，12.5%），深葉4例（4/8，50%），跨深淺葉 3 例（3/8，37.5%）（圖 4）。腫瘤主要呈彌漫性、不規(guī)則及分葉狀、亞鈴狀，邊緣不清晰者（圖5）7例（7/8，87.5%），腫瘤多呈不均勻混雜密度，浸潤性生長，其中1例可見骨質(zhì)破壞征像（圖6），1例可見囊變壞死。1例黏液表皮樣癌體積小，邊緣清晰，密度均勻與良性腫瘤表現(xiàn)相似，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，1例咽旁間隙受壓內(nèi)移（圖7），2例伴頸部淋巴結(jié)腫大。

3 討論

腮腺是最大的涎腺，涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，其中腮腺區(qū)腫瘤占80%[7]，腮腺良惡性腫瘤的診斷一直是困擾醫(yī)學(xué)影像工作者的一道難題。腮腺腫瘤的病理學(xué)特性和生物學(xué)的多樣性決定了其CT表現(xiàn)的復(fù)雜性，隨著CT醫(yī)用設(shè)備發(fā)展和軟件技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，豐富了檢查手段和成像方式，CT檢查成為了腮腺疾病的主要檢查方法。

腮腺位于下頜角后，胸鎖乳突肌前，上起顱底，位于乳突尖和顳頜關(guān)節(jié)之間，下至下頜角[6]，面神經(jīng)從莖乳孔出顱時(shí)，位于莖突與乳突之間的間隙內(nèi)，在莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺峽部，其主干和分支與下頜后靜脈關(guān)系密切，影像上常以面神經(jīng)和下頜后靜脈作為腮腺淺深葉的分界，而面神經(jīng)與腮腺腫瘤密度接近CT平掃不易顯示，而增強(qiáng)后血管密度增高，很容易分辨，本文選擇下頜后靜脈為腮腺淺深葉的解剖標(biāo)志[4]，有學(xué)者報(bào)道腮腺的鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌，基底細(xì)胞癌易包繞面神經(jīng)[8]，腮腺淺深葉的劃分，以面神經(jīng)為界，說明惡性腫瘤易跨淺深葉生長。

腮腺含有脂肪與唾液，屬脂肪性腺體組織，其密度介于脂肪與肌肉之間，同時(shí)腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包繞，雙側(cè)利于對(duì)比，這都是利于CT顯示腮腺及其病變的解剖學(xué)基礎(chǔ)。CT具有高分辨率的特點(diǎn)，平掃就能發(fā)現(xiàn)腫塊，對(duì)于腫塊較大、密度不均、邊緣模糊的，增強(qiáng)能清晰顯示腫塊的輪廓，內(nèi)部密度變化特征及周圍的侵犯情況，顯示腫塊與周圍血管受壓移位的關(guān)系。

文獻(xiàn)報(bào)道80%～85%的腮腺腫瘤為良性，15%～20%為惡性[9]，本文資料中，良性腫瘤占 70.3%（19/27），惡性腫瘤占29.6%（8/27），可能與病例材料偏少有關(guān)?；仡櫡治霰窘M病例發(fā)現(xiàn)，腮腺良惡性腫瘤在腫瘤密度、增強(qiáng)效果及囊變壞死方面，無明顯特異性，而二者在病灶部位形態(tài)、邊緣、侵襲性、轉(zhuǎn)移等方面有明顯差異，因此，腮腺良惡性腫瘤的部位、形態(tài)和邊緣、周圍有無侵襲及轉(zhuǎn)移，是鑒別二者的重要影像學(xué)依據(jù)，但也有例外，邊緣清晰的腮腺低度惡性腫瘤與良性腫瘤在鑒別時(shí)存在一定困難，易發(fā)生誤診。本組有1例低度惡性黏液表皮樣癌，病理見圖8，因腫瘤體積小，邊緣清晰，密度均勻，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清楚。增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，仔細(xì)分析圖像可見腫瘤略呈淺分葉狀改變，并可見臍凹征象，由于腮腺腺體周圍包有一層由頸深筯膜淺層所構(gòu)成的腮腺鞘膜，使腺體與周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，多數(shù)惡性腫瘤因其侵襲性生長的特性，腫塊生長至腺體邊緣時(shí)，往往突破淺筋膜，向脂肪間隙生長，病變進(jìn)一步累及皮膚，形成腮腺惡性腫瘤分葉及結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)。腮腺深葉腫瘤由于位置隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，而誤診為良性腫瘤，對(duì)于同性質(zhì)的良惡性腫瘤，雖然病理改變各不相同，不論CT平掃或增強(qiáng)都難以區(qū)別這些腫瘤的組織學(xué)類型，鑒別意義不大[10]。總之一般來說邊緣清晰有完整的包膜，無侵襲性，呈圓形的腫塊，多見于良性腫瘤，而呈浸潤性生長。無包膜或包膜不完整，彌漫，不規(guī)則，有侵襲性腫塊，多見于惡性腫瘤。對(duì)病史較長的腮腺良性腫瘤患者，CT隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤體積短期迅速增大，邊緣模糊，提示惡變可能。

CT診斷腮腺腫瘤敏感性較高，本文資料顯示CT對(duì)腮腺腫瘤的檢出率100%，與病理結(jié)果對(duì)照，CT總的定性診斷符合率為78.6%，其中良惡性的定性診斷符合率分別為良性組78.1%，惡性組75%，與陳洋等[11]分析結(jié)果基本一致。CT平掃、增強(qiáng)以及3D（三維重建）成像[12]，可以多角度全方位顯示腫瘤及相鄰組織結(jié)構(gòu)關(guān)系、清晰顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、血供、相鄰結(jié)構(gòu)侵犯等影像學(xué)信息，判斷腫瘤病理學(xué)特性，大致判斷其良惡性，為臨床診斷及鑒別診斷提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，同時(shí)幫助頭頸外科制定合理的手術(shù)方案、手術(shù)入路，以提高手術(shù)的成功率，并有效的防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)方式的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。

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