盧道延，黃 偉，馮 宇，葛高華，徐益明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院CT室，江蘇 淮安 223300）

胡桃夾綜合征（Nutcracker syndrome，NCS），即左腎靜脈壓迫綜合征，是指左腎靜脈（Left renal vein，LRV）穿過腸系膜上動脈（Superior mesenteric artery，SMA）和腹主動脈（Abdominal aorta，AO）形成的夾角時受到壓迫而引起的LRV壓力增高，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、左腰部疼痛伴或不伴有左側(cè)生殖靜脈壓力增高而引起的一系列癥狀[1]。本文利用多層螺旋 CT血管造影 （Multislice spiral CT angiography，MSCTA）的方法顯示LRV及其周圍血管情況，探討NCS的MSCTA表現(xiàn)，并且和正常人作比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

臨床診斷為NCS的患者24例，年齡11～42歲，平均（16.84±7.49）歲，其中 10～19 歲 18 例，20～29 歲 4 例，30～42歲2例。男19例，女5例，男女之比為19∶5。24例患者中20例因間斷性肉眼血尿就診，4例無明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。6例尿檢伴有間斷性蛋白尿，5例伴有左側(cè)精索靜脈曲張。所有患者均行超聲檢查排除了腎小球病變、外傷、結(jié)石、腫瘤、炎癥、發(fā)育畸形等其它原因引起的血尿，均無高血壓、尿少等癥狀。24例行彩超檢查均提示LRV穿過SMA夾角處明顯受壓狹窄，穿過夾角前段明顯擴(kuò)張。隨機(jī)抽取35例行腹部增強(qiáng)CT檢查而無異常發(fā)現(xiàn)的檢查者，其中男24例，女11例，年齡 11～48 歲，平均（24.4±8.9）歲，基本資料見表 1。 其中體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）為體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方，是世界衛(wèi)生組織公布的反映人體質(zhì)量與身高關(guān)系的、判斷人體胖瘦程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)[3]，正常范圍為18.5～25 kg/m2。

表1 24例NCS患者和35例正常者基本資料

1.2 儀器與方法

CT機(jī)為德國西門子公司生產(chǎn)的16層螺旋CT（Sensation 16）。檢查前于空腹?fàn)顟B(tài)下口服白開水500 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑，造影劑為Omnipaque 300，成人用量80 mL，兒童按照1.5～2.0 mL/kg體質(zhì)量計(jì)算，注射速率3.5 mL/s。采用全腹部螺旋CT容積掃描，均行動脈期及靜脈期掃描，動脈期采用造影劑團(tuán)注追蹤技術(shù)，監(jiān)測腹主動脈CT值，當(dāng)腹主動脈的CT值達(dá)120HU時自動觸發(fā)掃描。用1.00mm層厚1.0 mm間距重建，在CT機(jī)自帶的工作站上行圖像后處理，先行容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）重建，去除骨骼，從整體上觀察LRV和SMA及AO的關(guān)系，再采用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）技術(shù)，在傾斜矢狀位上，使SMA與AO處于同一平面，然后測量臥位狀態(tài)時SMA和AO的夾角、LRV穿過該夾角處及其前擴(kuò)張段最寬處內(nèi)徑、截面積以及左右腎的體積差，取2名放射科醫(yī)師測量的平均值作為結(jié)果。測量SMA與AO夾角采用兩種方法，第一種是SMA起始段的切線與AO的夾角A，另一種方法是經(jīng)LRV下緣作垂直于AO的直線，該直線與SMA的交點(diǎn)和SMA起始部的連線與AO的夾角A’（圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和逐步判別分析。

2 結(jié)果

MSCTA清楚顯示了24例NCS患者和35例正常人LRV、SMA和AO的空間解剖關(guān)系，并且清楚顯示24例NCS患者LRV受壓及受壓前段的擴(kuò)張情況（圖2）。24例患者的SMA均以＜45°的銳角從 AO發(fā)出，LRV穿過SMA夾角時明顯受壓，受壓前LRV段明顯擴(kuò)張。24例NCS患者和35例對照者的LRV內(nèi)徑、截面積、SMA夾角以及左右腎的體積差的測量結(jié)果見表2。

圖1a LRV內(nèi)徑測量方法。圖1b 測量SMA和AO之間的夾角A、A’以及SMA與AO之間的距離示意圖。Figure 1a.Measurement of diameter inside the LRV.Figure 1b.Measurement of the angles and distance between SMA and AO.

表2 NCS患者組和正常對照組MSCTA測量指標(biāo)及t檢驗(yàn)結(jié)果

t檢驗(yàn)結(jié)果表明，表2中的8項(xiàng)指標(biāo)，除了LRV擴(kuò)張段的前后徑a2外，其余7項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異，將表2中NCS患者組和正常對照組的8項(xiàng)測量指標(biāo)進(jìn)行逐步判別分析，按照 α＝0.05，β＝0.10（α、β 分別為選入和剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)），最終有x1、x6和x83個變量入選。根據(jù)SPSS程序所得的非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程系數(shù)所得的典型判別方程為：

D=-2.543-0.743x1+0.046x6+0.142x8

本研究的判別為二類判別，將某人的x1、x6和x8帶入方程，求出的判別分D＜0為NCS患者，判別分D＞0為正常人。24例NCS患者和35例正常人按照判別方程回代的判別結(jié)果，有1例正常人被誤判為患者，其余58例與原分類均吻合，回代法總正確率為98.3%（誤判率為1.7%）；刀切法驗(yàn)證總正確率為96.6%（誤判率為3.4%）。

3 討論

NCS多見于兒童及青春期少年，發(fā)病年齡分布在9～45歲之間，以男性多見。為左側(cè)單側(cè)性非腎小球性血尿，多數(shù)因突發(fā)肉眼血尿被發(fā)現(xiàn)，部分病例在尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿而無明顯臨床癥狀，可伴有蛋白尿、全身倦怠等表現(xiàn)，LRV壓力增高可有左側(cè)腰痛或腹痛。病程中可有數(shù)次及反復(fù)性肉眼血尿，可持續(xù)數(shù)月或幾年，并多在劇烈運(yùn)動后及傍晚出現(xiàn)血尿，可在懷孕時加重[2]，引起血尿的原因是LRV受到壓迫引起壓力升高，當(dāng)左腎微小靜脈壓增高致薄壁靜脈破裂，血流入擴(kuò)張的靜脈竇與鄰近的腎盞形成交通而導(dǎo)致出血。在正常情況下，SMA和AO之間的夾角＞45°，夾角內(nèi)有十二指腸水平段、淋巴結(jié)及脂肪組織等充填，使LRV不受壓迫。青春期身高迅速增長而成瘦高體型、直立活動時腹腔臟器因重力關(guān)系牽拉SMA或者SMA起始部脂肪組織減少等原因引起SMA夾角變小時，則LRV可能會受到SMA壓迫導(dǎo)致LRV壓力增高。

NCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還存在爭議，Wolfish等[3]認(rèn)為有左側(cè)單側(cè)性腎出血，且鏡檢尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常、影像檢查證實(shí)LRV受壓征象的存在，即可診斷NCS。Markus等[4]研究8例成人NCS病例，提出具備以下兩個方面方可診斷：①排除其他病理情況，如結(jié)石、感染、外傷、腫瘤及腎小球疾病等；②證明NCS的存在，如血尿從左輸尿管流出、LRV受AO與SMA所形成的夾角壓迫、下腔靜脈和LRV的壓力梯度超出正常范圍。Wolfish等將LRV擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)定為LRV在SMA夾角處與其遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張?zhí)幍那昂髲街却笥?，而陳浩等[5]則認(rèn)為該比值＞3作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然認(rèn)為LRV造影結(jié)合靜脈壓力測定是診斷胡桃夾現(xiàn)象的可靠方法，但是由于這種方法是有創(chuàng)性檢查，不能成為臨床常規(guī)篩選的診斷方法[6]。無創(chuàng)、安全可靠的影像學(xué)評價方法是診斷胡桃夾現(xiàn)象研究發(fā)展方向。

隨著CT掃描速度的加快、空間分辨率的提高以及圖像后處理軟件的不斷完善，MSCTA對血管的顯示效果已經(jīng)越來越接近于DSA。VR、MPR、MIP等多種圖像后處理方法能夠清晰顯示LRV、SMA和AO的空間解剖關(guān)系，測量LRV內(nèi)徑及SMA夾角方便、直觀，并且清楚顯示NCS患者LRV受壓及受壓前段的擴(kuò)張情況。體位的改變可能會對SMA夾角產(chǎn)生一定的影響，但是由于CT檢查均采用仰臥位，對照的正常組也為仰臥位測量，因此在同樣的標(biāo)準(zhǔn)下，對NCS誤判的可能性也較小。

本研究對照分析NCS組和正常組的LRV穿過SMA夾角處狹窄段及其左側(cè)擴(kuò)張段的前后徑、前后徑比、截面積比以及SMA夾角A、A’、左右腎的體積差、體質(zhì)量指數(shù)等8項(xiàng)指標(biāo)，目的在于找出NCS的MSCTA診斷中哪些指標(biāo)最有價值，在今后的工作中能應(yīng)用于臨床，以便為臨床的診斷確定標(biāo)準(zhǔn)。t檢驗(yàn)結(jié)果表明，除了LRV擴(kuò)張段的前后徑外，其余7項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異，經(jīng)過逐步判別分析，LRV擴(kuò)張段和穿過夾角處最窄處的前后徑比a2/a1、SMA夾角A’及體質(zhì)量指數(shù)3項(xiàng)指標(biāo)入選，說明這3項(xiàng)指標(biāo)對NCS診斷的貢獻(xiàn)較大，因此以這3項(xiàng)指標(biāo)作為診斷指標(biāo)，按照所得的非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程系數(shù)所得的典型判別方程回代，有較高的診斷價值?？紤]到建立該方程的樣本偏小，因此該方程還需要更多的臨床資料驗(yàn)證。

超聲檢查因?yàn)楹啽?、快捷且費(fèi)用低廉，而成為臨床首選的常規(guī)檢查方法，但是超聲檢查反映LRV與SMA及AO之間的空間關(guān)系和受壓情況的直觀性較差，且檢查結(jié)果受檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等主觀因素影響比較大，因而可作為NCS的初篩檢查。和超聲檢查相比，MSCTA能更直觀、準(zhǔn)確地顯示LRV及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[7]，利用CT圖像后處理軟件，能更精確的測量SMA和AO之間的夾角以及LRV各段徑線，從而為臨床醫(yī)生提供直觀可靠的診斷資料，方便其臨床診斷及治療。

總之，MSCTA能清楚的顯示NCS患者LRV穿過SMA和AO夾角時的受壓情況，對NCS有重要的診斷價值，是診斷NCS很有幫助的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查手段。

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