李娜，木胡牙提，盧武紅，劉志強(qiáng)，何鵬義

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中危險(xiǎn)因素的研究

李娜，木胡牙提，盧武紅，劉志強(qiáng)，何鵬義

目的:探討非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)患者腦卒中的危險(xiǎn)因素。

方法:選擇2002-01至2009-01在我院住院的NVAF患者1064例，按NVAF有無(wú)合并腦卒中分為NVAF無(wú)腦卒中組(n=924)和NVAF合并腦卒中組(n=140)。

結(jié)果:1064例患者NVAF腦卒中的檢出率為13.2%。NVAF合并腦卒中組的≥75歲年齡者、既往高血壓史及肝功能不全的發(fā)生率、纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇比NVAF不合并腦卒中組升高，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，異常均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多元素非條件Logistic回歸分析:≥75歲高齡、高血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇均與腦卒中顯著相關(guān)(P＜0.05)。

結(jié)論:患者高齡(≥75歲)、高血壓、纖維蛋白原、甘油三酯及總膽固醇為NVAF合并腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而左心室射血分?jǐn)?shù)為NVAF合并腦卒中的保護(hù)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)越高患者越不易發(fā)生房顫。關(guān)鍵詞 非瓣膜性心房顫動(dòng);腦卒中;危險(xiǎn)因素

(Chinese Circulation Journal，2012，27:189.)

心房顫動(dòng)(房顫)導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生率為3% ～8%，房顫患者中以腦卒中的臨床危害最為嚴(yán)重，F(xiàn)ramingham研究［1］表明，房顫患者腦卒中發(fā)生率平均5%，且與其年齡大小及是否合并其他疾病有關(guān)，非瓣膜性房顫(NVAF)腦卒中發(fā)生率是普通人群的2～7倍，美國(guó)發(fā)生的腦卒中15% ～20%與NVAF有關(guān)。因此，NVAF是缺血性腦卒中的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故確定腦卒中的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)有助于合理的選擇抗栓藥物。國(guó)外學(xué)者研究表明NVAF引起腦卒中的危險(xiǎn)因素為年齡、血栓栓塞病史、高血壓、糖尿病、左心室功能障礙等，故對(duì)因NVAF住院的腦卒中患者和非腦卒中患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在探討NVAF患者腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

資料的來(lái)源、入選條件和分組情況:選擇2002-01至2009-01在我院住院的NVAF患者1064例，男性618例(58.1%)，女性 446例(41.9%)，平均年齡(64.32±12.40)歲。入選條件:①年齡≥18歲，高齡≥75歲。②心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫發(fā)作。③超聲心動(dòng)圖證實(shí)的非瓣膜性心臟病。房顫的類型包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。④腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Framingham研究［2］，將腦卒中分為:腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)靜脈畸形顱內(nèi)出血。必須經(jīng)影像學(xué)或尸檢證實(shí)，且房顫病史比腦卒中病史長(zhǎng)的患者。分組情況:按NVAF有無(wú)合并腦卒中分為NVAF合并腦卒中組(n=140)和NVAF無(wú)腦卒中組(n=924)，進(jìn)行非配對(duì)病例對(duì)照研究。

調(diào)查內(nèi)容及方法:調(diào)查內(nèi)容:病史(NVAF首次發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，頻率，轉(zhuǎn)歸等);合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、癌癥、心肌梗塞、腦血管疾病等);輔助檢查［心電圖、超聲心動(dòng)圖、頭部電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)或核磁共振(MRI)等］;實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、甘油三酯及總膽固醇等)及患者服用抗栓藥物華法林及阿司匹林的情況。方法:檢索我院2002-01至2009-01年心內(nèi)科所有住院的NVAF患者的臨床資料，使用Excel軟件建立心房顫動(dòng)數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，登記入選的每例患者的上述調(diào)查內(nèi)容。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。對(duì)連續(xù)變量計(jì)算用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)二分類變量的計(jì)算用頻數(shù)和發(fā)生率，并對(duì)二分類變量采用卡方檢驗(yàn)。并對(duì)所有的相關(guān)因素進(jìn)行多元素非條件Logistic回歸分析，以分析NVAF腦卒中患者的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1064例MAF患者合并疾病的發(fā)生率及用藥情況:各種合并癥的發(fā)病率為:高血壓37.2%(396例)，糖尿病11.8%(126例)，冠心病14.4%(153例)，心肌病4.4%(47例)，甲狀腺功能亢進(jìn)2.5%(27例)，癌癥3.1%(33例)，心肌梗塞3.0%(32例)，腦卒中13.2%［140例，包括腦梗塞137例(12.9%)，腦出血3例(0.3%)］。1064例患者中服用過華法林者占38.6%(411例)，服用過阿司匹林者占34.4%(365例)。

兩組患者危險(xiǎn)因素比較:≥75歲高齡者、既往高血壓史及肝功能不全的發(fā)生率NVAF合并腦卒中組比NVAF不合并腦卒中組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組的平均年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、房顫病程、糖尿病、冠心病、心肌病、腎功能不全的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。纖維蛋白原、甘油三酯、總膽固醇NVAF合并腦卒中組比NVAF不合并腦卒中組高，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組左心房?jī)?nèi)徑、右心房?jī)?nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及服過抗栓藥物情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。表1

表1 兩組患者的臨床特征、心臟超聲結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及抗栓藥物服用情況比較(±s)

表1 兩組患者的臨床特征、心臟超聲結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及抗栓藥物服用情況比較(±s)

注:與NVAF不合并腦卒中組比較*P＜0.05 NVAF:非瓣膜性心房顫動(dòng)

項(xiàng)目NVAF不合并腦卒中組(n=924)NVAF合并腦卒中組(n=140)平均年齡(歲)≥75歲高齡者［%(例)］性別［(男，%(例)］體重指數(shù)(kg/m2)吸煙史［%(例)］飲酒史［%(例)］房顫病程(年)高血壓［%(例)］糖尿?。?(例)］冠心?。?(例)］心肌?。?(例)］肝功能不全［%(例)］腎功能不全［%(例)］左心房?jī)?nèi)徑(mm)右心房?jī)?nèi)徑(mm)左心室射血分?jǐn)?shù)血小板計(jì)數(shù)(109/L)凝血酶原時(shí)間(秒)纖維蛋白原(g/L)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)服過華法林［%(例)］服阿司匹林［%(例)］58.51±13.61 13.1(121)58.4(540)23.82±4.62 21.8(201)7.3(67)4.14±6.09 33.9(313)11.3(104)14.6(135)4.8(44)24.4(225)11.9(110)44.70±12.10 40.76±9.12 0.56±0.14 172.76±79.01 18.92±14.22 12.98±14.86 2.01±1.98 2.11±1.53 37.8(349)35.1(324)60.60±13.42 22.1(31)*55.7(78)21.38±4.02 17.9(25)6.4(9)4.21±5.73 59.3(83)*15.7(22)12.9(18)2.1(3)42.9(60)*10.0(14)45.46±12.88 41.69±9.49 0.52±0.16*191.48±83.08 17.45±13.56 34.95±5.19*3.09±1.65*3.85±1.20*44.3(62)29.3(41)

各種危險(xiǎn)因素的多元素非條件Logistic回歸分析:將兩組對(duì)比差異顯著的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示≥75歲高齡、高血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、纖維蛋白原、總膽固醇、甘油三酯均與腦卒中顯著相關(guān)(P＜0.01)。表2

表2 各種危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

房顫是臨床上常見的心律失常。其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，在老年人群中更為常見。房顫與腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，wolf等［2］報(bào)道房顫存在增加了腦卒中危險(xiǎn)的5～6倍，年發(fā)生率約為4.5%。房顫導(dǎo)致腦卒中發(fā)生率增加，是由于房顫時(shí)心房快速的收縮失去有效收縮能力，失去充盈心室的能力，導(dǎo)致心排出量明顯降低，左心房?jī)?nèi)血流速度減慢甚至淤積，血黏度、血凝固性改變，并促使附壁血栓的形成和脫落，血栓脫落后常引起患者體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，而其中85%為腦卒中。因此，對(duì)于NVAF患者來(lái)說，栓塞危險(xiǎn)因素的早期檢出和積極預(yù)防治療具有重要的臨床意義。

本項(xiàng)調(diào)查中NVAF合并腦卒中平均發(fā)生率為13.2%，并經(jīng)單因素與多因素分析，可看出≥75歲高齡、高血壓、左心功能障礙、纖維蛋白原、甘油三酯及總膽固醇是NVAF合并腦卒中的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，患者高齡(≥75歲)，OR值1.989及P值＜0.01，考慮高齡是NVAF引起腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，與國(guó)內(nèi)外研究基本相符合。高齡的患者所導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)因素增加的原因有很多，隨年齡增大動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素增加，此外左心房?jī)?nèi)徑逐漸擴(kuò)大，左心耳流速減慢可能是導(dǎo)致卒中發(fā)生率上升的明顯原因［3］。本研究經(jīng)過兩組比較發(fā)現(xiàn)NVAF合并腦卒中患者高血壓發(fā)生率明顯高于非腦卒中患者，OR值1.802及P＜0.01，但由于樣本量相對(duì)偏少，故不能進(jìn)一步說明降壓治療可減少NVAF患者腦卒中的發(fā)生。此外，研究發(fā)現(xiàn)心臟超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)NVAF引起腦卒中也非常有意義。左心室射血分?jǐn)?shù)值在NVAF腦卒中患者和非腦卒中患者中為保護(hù)因素，即左心室射血分?jǐn)?shù)值越高，NVAF患者越不宜發(fā)生腦卒中。國(guó)內(nèi)研究［4］還指出纖溶系統(tǒng)功能是機(jī)體防止血栓形成和血液通常的基本條件，其中纖維蛋白原對(duì)凝血系統(tǒng)、血小板聚集性、血液流變等都有較大影響。本研究顯示在NVAF腦卒中患者中纖維蛋白原顯著高于非腦卒中患者，OR=1.100及P＜0.01。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者研究得出［5，6］血脂升高也是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與我們調(diào)查研究相符，甘油三酯及總膽固醇的OR值分別為1.851和1.180(P＜0.01)，但本調(diào)查資料病例數(shù)偏少，還需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，對(duì)于NVAF患者來(lái)說，栓塞的積極預(yù)防治療也具有相當(dāng)重要的意義［7］。本調(diào)查NVAF合并腦卒中與非腦卒中患者服用過阿司匹林和華法林抗栓藥物治療的人數(shù)并無(wú)明顯差異。綜合考慮可能是由于樣本量偏少，患者依從性差，不能堅(jiān)持服藥或服用藥物劑量偏小有關(guān)。

總之，本次調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)患者高齡(≥75歲)、高血壓、纖維蛋白原、甘油三酯及總膽固醇為NVAF合并腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而左心室射血分?jǐn)?shù)為NVAF合并腦卒中的保護(hù)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)越高患者越不易發(fā)生NVAF。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)更加積極、合理、科學(xué)的進(jìn)行預(yù)防治療。

［1］ Kannel WB，Abbott RD，Savage DD，et al.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation:The Framingham Study.N Engl J Med，1982，306:1018.

［2］ Wolf PA，Abbott RD，KannelWB，et al.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study.Stroke，1991，22:983-988.

［3］ 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究.中華內(nèi)科雜志，2004，43:491-494.

［4］ 王華，楊杰孚，劉芳.心房顫動(dòng)患者血栓前狀態(tài)研究.中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17(6);410-412.

［5］ 李瑩，陳志紅，周北凡.血脂和脂蛋白水平對(duì)我國(guó)中年人群缺血性心血管疾病事件的預(yù)測(cè)作用.中華心血管病雜志，2004，32(7):643-647.

［6］ 劉靜，趙冬，吳兆蘇.低密度脂蛋白膽固醇與心血管病發(fā)病關(guān)系的前瞻性研究.中華心血管病雜志，2001，29(9):561-565.

［7］ 王華，許鋒，包承鑫.心房顫動(dòng)患者腦卒中預(yù)防的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國(guó)循環(huán)雜志，2004，19(6):475-478.

(助理編輯:曹洪紅)

The Risk Factor Analysis for Stroke in PatientsWith Non-Valvular Atrial Fibrillation

LINa，MU Hu-ya-ti，LUWu-hong，LIU Zhi-qiang，HE Peng-yi.
Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumchi(830054)，Xinjiang，China

Objective:To study the risk factors for stroke in patientswith non-valvular atrial fibrillation(NVAF).

Methods:A total of1064 NVAF patients≥75 years of age treated in our hospital from 2002 to 2009 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups as NVAF+stroke+group，n=140 and NVAF+stroke-group，n=924.The related risk factors for stroke were studied and compared between two groups.

Results:The prevalence rate of stroke in NVAF patients was 13.2%(140/1064).The patients in NVAF+stroke+group presented the elder age，more history of hypertension，more damaged liver function，they also had increased blood levels of fibrinogen，triglyceride and total cholesterol，while decreased left ventricular ejection fraction(LVEF)than those in NVAF+stroke-group，P＜ 0.05 respectively.Multivariate logistic regression analysis indicated that the elder age，hypertension，LVEF，fibrinogen，triglyceride and total cholesterol were closely related to stroke P＜0.05 respectively.

Conclusion:The elder age(≥75 years)，hypertension，increased blood levels of fibrinogen，triglyceride and total cholesterol were the independent risk factors for stroke in NVAF patients.While elevated LVEF level could be considered as the protective factor for NVAF+stroke+.The patients with higher LVEFwould have less chance for suffering from AF.

Non-valvular atrial fibrillation;Stroke;Risk factor

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(200821149)

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合心臟內(nèi)科

李娜 碩士研究生 主要研究方向?yàn)閮?nèi)科學(xué) Email:434364682@qq.com 通訊作者:木胡牙提 Email:muhuyati@163.com

R541

A

1000-3614(2012)03-0189-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.010

2011-11-27)

Correspond Author:MU Hu-ya-ti，Email:muhuyati@163.com

·臨床研究·