李成洋，張薇薇，李占全，石蘊(yùn)琦，羅德鋒

70歲以上肥厚性梗阻型心肌病患者化學(xué)消融的安全性初探

李成洋，張薇薇，李占全，石蘊(yùn)琦，羅德鋒

目的:總結(jié)70歲以上肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)患者行經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)治療的并發(fā)癥發(fā)生情況及近期療效，探討70歲以上HOCM患者行PTSMA的利與弊。

方法:對(duì)1998-07至2010-07我院行PTSMA治療的9例70歲以上HOCM患者的臨床資料和化學(xué)消融結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其化學(xué)消融術(shù)中和術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況及近期療效。

結(jié)果:9例70歲以上HOCM患者中共8例接受PTSMA治療，術(shù)后靜息及早搏后左心室流出道壓力階差明顯降低(13.29±16.60 vs 77.71±45.51，P=0.006;42.25±21.98 vs 113.50±38.46，P=0.04)，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.60±0.05 vs0.62±0.05，P=0.053)。術(shù)中發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，急性心包填塞、死亡1例，急性左心衰竭、死亡1例。

結(jié)論:70歲以上HOCM患者行PTSMA治療是有效的，但圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，死亡率較高，因此70歲以上HOCM患者行PTSMA弊大于利，應(yīng)謹(jǐn)慎施行。

心肌病，肥厚性梗阻型;經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù);并發(fā)癥

(Chinese Circulation Journal，2012，27:186.)

經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)是近年開(kāi)展的一種治療肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)的新方法［1，2］，它通過(guò)介入手段，在供應(yīng)室間隔心肌血運(yùn)的一支或數(shù)支前間隔支動(dòng)脈內(nèi)注入無(wú)水酒精，使肥厚的室間隔心肌缺血壞死，從而減輕或消除左心室流出道梗阻，改善癥狀，提高心功能。PTSMA創(chuàng)傷小、療效確切，但術(shù)中、術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥，特別是70歲以上HOCM患者行PTSMA風(fēng)險(xiǎn)更大，但70歲以上HOCM患者行PTSMA的安全性問(wèn)題卻鮮有報(bào)道，本研究結(jié)合我院對(duì)70歲以上HOCM病變患者實(shí)施PTSMA的臨床資料和PTSMA治療結(jié)果，回顧性分析總結(jié)PTSMA術(shù)中及術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生及近期臨床療效，為70歲以上HOCM患者行PTSMA提供借鑒。

1 資料和方法

研究對(duì)象 我院1998-07至2010-07做PTSMA的HOCM患者共201例，70歲以下患者192例，70歲以上患者9例，年齡70～82(74.56±3.97)歲，男性3例(33.3%)，其中有高血壓病史者5例(55.6%)，糖尿病史者1例(11.1%)，本文分析總結(jié)70歲以上9例HOCM患者PTSMA治療的并發(fā)癥及近期的療效。

適應(yīng)證及非適應(yīng)證 ①適應(yīng)證:有明顯的臨床癥狀，例如暈厥、心絞痛或心功能不全［紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或Ⅱ級(jí)合并猝死危險(xiǎn)因素］;藥物治療效果不佳，愿意接受PTSMA治療者;超聲心動(dòng)圖提示，間隔肥厚＞15 mm;流出道狹窄＜11 mm;收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM)征陽(yáng)性，導(dǎo)管測(cè)壓顯示左心室流出道壓力階差(LVOTPG)靜息時(shí)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);或靜息時(shí)≥30 mmHg，應(yīng)激時(shí)≥70 mmHg;能夠確定靶間隔支血管，且球囊能到位。②非適應(yīng)證:非梗阻性心肌病;合并需要外科手術(shù)同時(shí)解決的其他心臟疾患，如:瓣膜病，需要搭橋手術(shù)的冠心病;合并嚴(yán)重的二尖瓣病變;不能確定靶間隔支及球囊在間隔支固定不確切者。

PTSMA方法 術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，測(cè)定雙通道LVOTPG。術(shù)前植入臨時(shí)起搏器，依經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)技術(shù)沿導(dǎo)引鋼絲將合適直徑的over-the-wire球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)(通常為第一間隔支);通過(guò)中心腔注射造影劑觀察有無(wú)造影劑通過(guò)側(cè)支血管進(jìn)入前降支或其它大血管，及觀察該間隔支的分布區(qū)域大小，球囊充盈封閉擬消融的間隔支10～30分鐘后，若患者心臟聽(tīng)診雜音明確減輕或LVOTPG下降者證明該靶血管為供應(yīng)引起流出道狹窄的主要血管，通過(guò)球囊中心腔緩慢注入96% ～99%的無(wú)水酒精1～3 ml。注射酒精時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的心率及心律變化，胸痛的嚴(yán)重程度等。亦可于注射酒精前，先靜脈注射杜冷丁或嗎啡，以減輕患者的胸痛反應(yīng);如LVOTPG變化不滿意，可選擇第二靶血管。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影顯示9例患者中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化5例，前降支冠狀動(dòng)脈鈣化1例。9例患者中共8例(其中1例82歲患者術(shù)中死亡)行PTSMA治療，其中5例消融第一間隔支血管(S1)，酒精用量1.5～2.5(1.88±0.48)ml，3 例消融第二間隔支血管(S2)，酒精用量1.5～2.5(1.83±0.58)ml。8例患者術(shù)后有2例有胸痛、氣短癥狀，與術(shù)前比較明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后LVOTPG比術(shù)前靜息LVOTPG及早搏后LVOTPG明顯下降(P＜0.01～0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后比術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯下降(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 8例肥厚性梗阻型心肌病患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果(±s)

表1 8例肥厚性梗阻型心肌病患者經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)結(jié)果(±s)

注:與術(shù)前比*P＜0.05 ＊＊P ＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

術(shù)前 術(shù)后胸痛、氣短癥狀(例) 8 2＊＊靜息左心室流出道壓力階差(mmHg)77.71±45.51 13.29±16.60＊＊早搏后左心室流出道壓力階差(mmHg)113.50±38.46 42.25±21.98*左心室射血分?jǐn)?shù) 0.62±0.05 0.60±0.05

并發(fā)癥發(fā)生及處理 術(shù)中9例患者均出現(xiàn)胸痛，給予嗎啡止痛。其中3例發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;1例82歲前降支鈣化的高齡患者術(shù)中注入無(wú)水酒精前發(fā)生急性心包填塞，搶救無(wú)效死亡;另一例78歲患者手術(shù)結(jié)束后突然發(fā)生急性左心衰竭，搶救無(wú)效死亡。表2

表2 9例老年肥厚性梗阻型心肌病患者行經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及處理結(jié)果

3 討論

HOCM因其肥厚的心肌造成左心室流出道梗阻而得名，是最常見(jiàn)的一種心肌疾病，呈家族性、常染色體顯性方式遺傳，患者臨床癥狀多樣、生活質(zhì)量差、治療困難、預(yù)后差及猝死率較高，目前所有的治療方法均不能徹底根治HOCM。減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、防止猝死則成為其治療的主要目的。英國(guó)醫(yī)生 Sigwart［1］于1995年首次在臨床應(yīng)用化學(xué)消融治療HOCM取得成功，化學(xué)消融使間隔支閉塞，間隔支閉塞造成間隔心肌缺血壞死，其收縮力下降或喪失，術(shù)后間隔心肌壞死變薄而減少流出道梗阻。隨后進(jìn)行的大量臨床研究［2-5］均顯示了較好的療效，能明顯減輕患者癥狀，減少或消除LVOTPG，其近、中及遠(yuǎn)期療效的可靠性與外科手術(shù)相當(dāng)，提高了患者的生活質(zhì)量，有效的降低了猝死的發(fā)生。本研究中70歲以上的HOCM患者亦得到了相同的結(jié)論，術(shù)后靜息及早搏后 LVOTPG明顯降低(13.29±16.60 vs 77.71±45.50，P=0.006;42.25±21.98 vs113.50±38.46，P=0.04)，同時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前略有下降(0.60±0.05 vs 0.62±0.05，P=0.053)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示我們70歲以上HOCM患者行PTSMA是有效的。

PTSMA術(shù)中及術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥為重度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、酒精泄露等［3，6-8］，同時(shí)有研究顯示隨著年齡的增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加［9］。而文獻(xiàn)報(bào)道的較年輕患者(15～58歲)的并發(fā)癥及死亡發(fā)生率均較低(分別為41.7%及0)［10］。本研究9例患者中共6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例82歲的前降支鈣化的高齡HOCM患者行PTSMA進(jìn)程中行球囊擴(kuò)張封堵S1時(shí)，冠狀動(dòng)脈破裂發(fā)生心包填塞、死亡，另1例78歲的HOCM患者PTSMA術(shù)后發(fā)生急性左心衰竭、死亡，余4例經(jīng)臨時(shí)起搏及藥物治療均痊愈出院。70歲以上的HOCM患者行PTSMA并發(fā)癥較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，我們認(rèn)為可能與以下三方面有關(guān):①70歲以上患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能下降，使得消融室間隔時(shí)其傳導(dǎo)系統(tǒng)更易受損，進(jìn)而出現(xiàn)重度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。Gietzen等［11］的研究顯示年齡較大的HOCM患者行PTSMA治療更易發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。②70歲以上HOCM患者常合并有其它疾病，增加了PTSMA治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究9例患者中高血壓5例，糖尿病1例，合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化6例，這些伴隨疾病的存在降低了70歲以上HOCM患者行PTSMA時(shí)面對(duì)室間隔心肌梗死的抵抗力，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥更難治療。③70歲以上老年人的心臟儲(chǔ)備功能下降，一但出現(xiàn)心包填塞等意外，其心臟沒(méi)有足夠的能力去代償;另外該治療方法是人為造成小面積心肌梗死，一旦出現(xiàn)會(huì)加重急性左心衰竭出現(xiàn)。

本研究提示70歲以上患者行PTSMA心功能損害風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此70歲以上HOCM患者行PTSMA治療應(yīng)慎重。再者，70歲以上老年人活動(dòng)或活動(dòng)能力逐漸減少，流出道梗阻現(xiàn)象不會(huì)非常嚴(yán)重，從這個(gè)角度來(lái)看，沒(méi)有必要對(duì)70歲以上老年人流出道梗阻進(jìn)行積極治療。

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(編輯:漆利萍)

Safety Investigation of Percutanous Translum inal Septal Myocardial Ablation in Aged PatientsWith Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

LICheng-yang，ZHANGWei-wei，LIZhan-quan，SHIYun-qi，LUO De-feng.
Department of Cardiology，Liaoning Provincial People’s Hospital，Shenyang(110016)，Liaoning，China

LIZhan-quan，Email:LZQLr@medmail.com.cn

Objective:To investigate the safety and complication of percutanous transluminal septalmyocardial ablation(PTSMA)in aged patientswith hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).

Methods:A total of9 HOCM patients treated by PTSMA in our hospital from 1998 to 2010 were retrospectively studied.The clinical informations，effects and complications of PTSMA during the procedure and at the peri-operative period were summarized.

Results:There were 8/9 patients

PTSMA.The left ventricular outflow tract pressure gradient at quiet condition and post premature beat were significantly dropped after the operation(13.29±16.60 vs.77.71±45.51，P=0.006)and(42.25±21.98 vs.113.50±38.46，P=0.04).Left ventricular ejection fraction decreased at certain point，P＞0.05.There were 3 patients combined with right bundle branch block，1 with complete atrioventricular block and 2 died during the operation.

Conclusion:PTSMA was an effective treatment for aged HOCM patients，while the complication rate and themortality were relatively high.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Percutaneous transluminal septalmyocardial ablation;Complication

110016 遼寧省沈陽(yáng)市，遼寧省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科

李成洋 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病介入治療 Email:lcy197606@yahoo.com.cn

李占全 Email:LZQLr@medmail.com.cn

R541

A

1000-3614(2012)03-0186-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.009

2011-06-25)

·臨床研究·