高閱春，何繼強(qiáng)，姜騰勇，陳方

冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析

高閱春，何繼強(qiáng)，姜騰勇，陳方

目的:研究冠心病患者的冠心病危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，探討冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)性。

方法:行冠脈造影的連續(xù)住院的患者731例。通過冠脈造影確定為冠心病者674例為冠心病組，57例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者狹窄程度＜50%者為對(duì)照組。記錄納入樣本的臨床資料，分析心血管病危險(xiǎn)因素，包括高敏C-反應(yīng)蛋白hs-CRP水平、左心室射血分?jǐn)?shù)等。分析冠心病危險(xiǎn)因素與冠脈狹窄程度的關(guān)系。

結(jié)果:冠心病組患者中男性、2型糖尿病和吸煙與冠心病相關(guān)［P均=0.00，OR(95%CI)分別為18.692(12.599～27.733)、17.533(10.421～29.500)和48.200(19.982～116.854)］。2型糖尿病，吸煙與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［P均=0.00，OR(95%CI)分別為7.18(1.528～2.220)、10.09(1.998～2.527)］。冠心病患者伴隨左心室射血功能減退［P=0.00，OR 為1.041，95%CI(1.036 ～1.045)］，肌酐清除率下降［P=0.00，OR 為2.051，95%CI(5.137 ～17.594)］，hs-CRP水平升高［P=0.00，OR為2.125，95%CI(1.863～2.423)］，而且這些參數(shù)變化與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

結(jié)論:在傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素中，吸煙、男性及2型糖尿病與冠心病患者聯(lián)系更加緊密，而且心腎功能下降和hs-CRP水平升高與冠脈病變嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性。

冠心病;冠心病危險(xiǎn)因素

(Chinese Circulation Journal，2012，27:178.)

冠心病的發(fā)生和發(fā)展是在遺傳因素和環(huán)境因素基礎(chǔ)上，多重危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的。心血管疾病迄今仍然是美國(guó)當(dāng)前首要的死亡原因，但研究發(fā)現(xiàn)調(diào)整年齡的影響后，通過對(duì)血脂、高血壓病及吸煙有效的控制，其心血管疾病死亡率在最近的25年內(nèi)下降達(dá)到50%［1］。雖然許多心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病及血質(zhì)紊亂)均受到個(gè)人基因調(diào)控的影響，但是目前絕大多數(shù)研究均認(rèn)為通過大規(guī)?；驋呙鑱碜R(shí)別心血管高危人群不具有實(shí)際意義和臨床價(jià)值［2］。事實(shí)上INTERHEART研究顯示心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)很大程度上取決于那些可以改善的心血管危險(xiǎn)因素［3］。隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，針對(duì)可改善的冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的、多種形式治療，能夠減少甚至消除不良心血管事件的發(fā)生［4-6］。冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中性別、年齡和心血管家族史為不可逆性危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素多可以改善或者消除。因此，對(duì)可逆轉(zhuǎn)的冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別、進(jìn)而早期干預(yù)極為重要。本文研究冠心病患者心血管危險(xiǎn)因素的分布特點(diǎn)及其與冠狀動(dòng)脈(冠脈)病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 研究方法

研究人群:本項(xiàng)研究為安貞醫(yī)院在2008-07至2009-07間心內(nèi)科住院行冠脈造影明確診斷的冠心病患者674例為冠心病組，對(duì)照組為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者狹窄程度＜50%者57例。冠心病定義為冠脈造影時(shí)左主干、前降支、回旋支、右冠脈或其主要分支的血管直徑狹窄≥50%。在研究前，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行完整的病史采集及體格檢查。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，除外繼發(fā)性高血壓。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。吸煙指每天至少吸1支，并且連續(xù)吸煙＞1年，現(xiàn)在仍在吸煙或者入選本項(xiàng)研究時(shí)戒煙時(shí)間不足半年。血脂異常指膽固醇(TC)≥5.72 mmol/L和(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.64 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L。家族史是指患者一級(jí)親屬男性65歲以下，女性55歲以下患有心血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)包括①患者入院時(shí)合并有感染系統(tǒng)疾病;②患者既往或本次入院發(fā)現(xiàn)血肌酐≥267μmol/L或者腎功能衰竭;③患者患有免疫系統(tǒng)疾病和(或)正在服用激素;④患者合并有惡性腫瘤;⑤臨床資料或者冠脈造影資料不全者。

實(shí)驗(yàn)室檢查:通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酐、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)等，通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，如患者心室室壁運(yùn)動(dòng)障礙采用單平面或者雙平面測(cè)定LVEF。

冠脈造影及冠脈積分:所有冠心病患者均以Judkins法行冠脈造影術(shù)，冠脈造影記錄由兩位介入醫(yī)師獨(dú)立作出診斷，如結(jié)果不同將由第三名醫(yī)師來作出分析，介入醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象的其他數(shù)據(jù)采用盲法。冠脈病變?cè)u(píng)價(jià)采用改良Gensini評(píng)分［7］:在冠脈八個(gè)主要節(jié)段中，其中每一個(gè)節(jié)段中最重的狹窄病變計(jì)入評(píng)分系統(tǒng)，并對(duì)其中病變的冠脈血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分:無任何異常發(fā)現(xiàn)為0分;狹窄范圍在1% ～49%為1分;50% ～74%為2分;75% ～99%為3分;100%閉塞為4分。各段評(píng)分總合計(jì)為該患者的總積分。根據(jù)改良Gensini評(píng)分對(duì)冠脈的狹窄程度進(jìn)行分級(jí)［8］，據(jù)總評(píng)分結(jié)果分為三部分患者，即輕度病變者(1～7分)，中度病變者(7～14分)，重度病變者(14分及以上)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有統(tǒng)計(jì)分析過程均使用SPSS17.0軟件完成。計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組以上均數(shù)比較采用單因素方差分析。應(yīng)用非條件logistic回歸分析冠心病危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)一般情況比較見表1:確診冠心病674例，其中心肌梗死患者275例，不穩(wěn)定心絞痛患者153例，穩(wěn)定性心絞痛患者95例，余151例為無癥狀患者。冠心病組患者的男性、2型糖尿病、吸煙、hs-CRP水平均高于對(duì)照組，而LVEF及肌酐清除率(Ccr)水平、家族史構(gòu)成比均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。兩組間其他各項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

表1 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)一般情況比較(±s)

表1 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)一般情況比較(±s)

注:LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù) Ccr:肌酐清除率 hs-CRP:高敏C-反應(yīng)蛋白 TC:膽固醇 TG:甘油三酯 HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇。-:無

對(duì)照組 冠心病組 P值例數(shù)(例) 57 674 -年齡(歲) 62.2±11.4 62.7±10.3 0.155男性［%(例)］ 45.6(26) 72.1(486) 0.000 2型糖尿病［%(例)］ 26.3(15) 39.0(270) 0.045高血壓［%(例)］ 73.7(42) 69.1(466) 0.474血脂紊亂［%(例)］ 33.3(19) 43.9(296) 0.109吸煙［%(例)］ 8.8(5) 35.8(241) 0.000體重指數(shù)(kg/m2) 25.3±3.0 25.8±3.2 0.622家族史構(gòu)成比［%(例)］ 28.1(16) 15.7(106) 0.016 LVEF(%) 63.4±8.1 59.7±10.4 0.009 Ccr(ml/min) 83.4±24.2 72.1±21.2 0.001 hs-CRP(mg/dL) 2.7±2.8 4.2±3.8 0.001 TC(mmol/L) 4.6±1.2 4.4±1.0 0.076 TG(mmol/L) 1.8±1.3 1.6±1.0 0.163 HDL-C(mmol/L) 1.2±0.5 1.6±1.0 0.393 LDL-C(mmol/L) 2.9±1.3 2.1±1.1 0.053

冠脈不同病變程度患者的冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)分析:中、重度病變者2型糖尿病構(gòu)成比較輕度病變者明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.01)。中、重度病變者h(yuǎn)s-CRP水平較輕度病變者明顯升高，而LVEF、肌酐清除率水平明顯低于輕度病變者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05～0.01)，重度病變者吸煙構(gòu)成比低于輕、中度病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(表2)

表2 冠狀動(dòng)脈不同病變程度患者的冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)分析(±s)

表2 冠狀動(dòng)脈不同病變程度患者的冠心病危險(xiǎn)因素與臨床特點(diǎn)分析(±s)

注:與輕度病變者比*P＜0.05 ＊＊P＜0.01。余注見表1

輕度病變者 中度病變者 重度病變者例數(shù)(例) 310 347 74年齡(歲) 62.2±11.4 61.7±11.3 64.6±10.23男性［%(例)］ 67.1(208) 72.9(253) 68.9(51)2型糖尿?。?(例)］ 31.6(98) 41.2(143)* 59.5(44)＊＊高血壓［%(例)］ 71.0(203) 72.5(251) 75.4(54)血脂紊亂［%(例)］ 42.9(133) 45.0(156) 35.1(26)吸煙構(gòu)成比［%(例)］ 34.5(107) 36.0(125) 18.9(14)＊＊體重指數(shù)(kg/m2) 25.6±3.1 25.9±3.3 25.8±3.4家族史［%(例)］ 16.5(51) 17.0(59) 16.2(12)LVEF(%) 61.2±10.0 59.5±10.3* 57.5±11.3＊＊Ccr(mL/min) 79.1±23.1 69.7±19.1* 68.1±23.4*hs-CRP(mg/dL) 3.3±3.3 4.6±4.1* 4.8±3.8＊＊TC(mmoL/L) 4.4±1.1 4.4±1.0 4.5±1.1 TG(mmoL/L) 1.64±1.0 1.7±1.0 1.5±0.7 HDL-C(mmoL/L) 1.6±0.8 1.6±0.9 1.3±0.7 LDL-C(mmoL/L) 2.1±1.2 2.1±1.1 2.5±1.0

冠心病組男性、2型糖尿病、吸煙與冠心病相關(guān)［OR及 95%CI分別為 18.692、12.599 ～27.733，17.533、10.421～29.500和48.200、19.982～116.854］。以冠心病狹窄程度作為因變量，吸煙、性別、糖尿病、體重指數(shù)、年齡、高血壓病及血脂紊亂作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，2型糖尿病及吸煙與冠脈狹窄程度相關(guān)［P=0.00，OR(95%CI)分別為7.18(1.528～2.220)，10.09(1.998～2.527)］，而體重指數(shù)、年齡、高血壓及血脂紊亂在本次研究中未發(fā)現(xiàn)與冠心病存在關(guān)聯(lián)，與冠脈病變嚴(yán)重程度無關(guān)。

冠心病組患者伴隨左心室射血功能減退(P=0.00，OR 及95%CI 1.041，1.036 ～1.045)，肌酐清除率下降(P=0.00，OR 及 95%CI 2.051，5.137 ～17.594)，hs-CRP水平升高(P=0.00，OR及95%CI 2.125，1.863～2.423)，而且這些參數(shù)變化與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

3 討論

冠脈粥樣硬化是在遺傳和環(huán)境因素基礎(chǔ)上，多種心血管疾病危險(xiǎn)因素共同影響和促進(jìn)而形成的，減少和消除冠心病的危險(xiǎn)因素能夠有效的降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。目前關(guān)于冠心病及心血管疾病預(yù)防的理論基礎(chǔ)主要是基于歐洲人群的研究［9］。有效的冠心病預(yù)防措施首先要對(duì)不同地區(qū)及不同種族的冠心病患者的危險(xiǎn)因素重要性的區(qū)別有深入理解，然后才能采取合適的策略預(yù)防心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。

本項(xiàng)研究分別從定性、定量的角度研究了冠心病患者的心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素分布特點(diǎn)，研究結(jié)果顯示男性在冠心病人群中表現(xiàn)更加突出。研究表明，男性雄激素中脫氫表雄酮(DHEA)濃度低的人群組心血管疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯增高，DHEA濃度每升高100 mg/dL，相對(duì)危險(xiǎn)度降低36%，提示男性激素越低，患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。男性是冠心病患者不穩(wěn)定心絞痛及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10，11］。樣本人群2型糖尿病、高血壓及血脂紊亂構(gòu)成比都相對(duì)較高，尤其是高血壓，兩組的患病率都在70%以上，其中2型糖尿病構(gòu)成比較對(duì)照組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高2倍。美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次報(bào)告指南(NCEP-ATPIII)根據(jù)個(gè)體的Framingham危險(xiǎn)積分把糖尿病稱為冠心病的等危癥［10］。而且心血管疾病是2型糖尿病患者最重要的死亡原因，占到總死亡的70%［11］。吸煙是心血管疾病無可爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素，INTERHEART研究評(píng)估的所有危險(xiǎn)因素中，正在吸煙是導(dǎo)致心梗危險(xiǎn)的重要因素，僅次于血脂紊亂［12］。而且吸煙的數(shù)量和心梗的風(fēng)險(xiǎn)有量—效對(duì)應(yīng)關(guān)系［3］。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，吸煙也是研究人群冠心病的重要危險(xiǎn)因素，而且相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組上升4倍。一個(gè)臨床薈萃顯示相較于持續(xù)吸煙的心血管患者來說戒煙心血管疾病患者死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降36%［12］。而成功戒煙12～18個(gè)月后絕大部分增加的心血管風(fēng)險(xiǎn)消失，戒煙3～5年后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于未吸煙者［13］。但在冠脈狹窄程度上本項(xiàng)研究顯示重度病變患者吸煙構(gòu)成比較其他兩組減少，考慮與樣本量相關(guān)，需要進(jìn)一步研究。另外由于樣本量有限，其他危險(xiǎn)因素與冠心病的相關(guān)性需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本項(xiàng)研究同時(shí)對(duì)冠心病及不同冠脈病變嚴(yán)重程度的冠心病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了初步分析，冠心病組和對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，血脂兩組間無明顯差異，冠心病組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率水平較對(duì)照組明顯下降，另外作為血管炎癥標(biāo)志物的hs-CRP在冠心病組中也是明顯升高的。通過冠脈評(píng)分對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析顯示患者冠脈病變血管支數(shù)越多，病變?cè)姜M窄，病變?cè)綇浡颊叩淖笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)越低，同時(shí)合并腎功能障礙也就越重，這些結(jié)果提示臨床工作者需要在藥物治療及介入治療的過程中針對(duì)這部分患者做出相應(yīng)的調(diào)整，優(yōu)化患者的治療方案。

綜上所述，結(jié)合本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在目前已知的心血管疾病危險(xiǎn)因素中，男性、2型糖尿病及吸煙在冠心病人群中與冠心病聯(lián)系較其他因素可能更為緊密，而2型糖尿病與冠脈病變嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。冠心病患者可以伴隨左心室功能降低，腎臟濾過功能下降，hs-CRP升高，并且和冠脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。

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(編輯:常文靜)

Relationship of Coronary Stenosis Severity With its Risk Factors in Patients of Coronary Artery Disease

GAO Yue-chun，HE Ji-qiang，JIANG Teng-yong，CHEN Fang.
Department of Cardiology，Beijing Anzhen Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing(100029)，China

CHEN Fang，Email:anzhenchenfang@yahoo.com.cn

Objective:To explore the relationship of coronary stenosis severity with its risk factors in patients of coronary artery disease(CAD).

Methods:A total of731 consecutively admitted patients from July 2008 to July 2009 in our hospitalwere analyzed.All patients received coronary angiography and then divided into two groups.CAD group，n=674，and Control group，n=57，the patients with coronary stenosis ＜50%.The clinical information including classical cardiovascular disease risk factors，high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)creatinine clearance，left ventricle ejection fraction(LVEF)were studied to identify their relationship to CAD.

Results:In CDA group，themale gender，type 2 diabetesmellitus(2-DM)and smoking were related to CAD as OR 18.692，95%CI(12.599 ～27.733)，OR 17.533，95%CI(10.421 ～29.500)，and OR 48.200，95%CI(19.982 ～116.854)respectively，all P=0.00.2-DM and smoking were related to coronary stenosis severity degree as OR 7.18，95%CI(1.528 ～2.220)and OR 10.09，95%CI(1.998 ～ 2.527)respectively，all P=0.00.CAD patients had decreased LVEF as OR 1.041，95%CI(1.036 ～1.045)，decreased creatinine clearance as OR 2.051，95%CI(5.137 ～17.594)，and increased Hs-CRP as OR 2.125，95%CI(1.863～2.423)，all P=0.00.Those factors were associated with coronary stenosis severity degree.

Conclusion:The classical cardiovascular disease risk factors asmale gender，2-DM and smokingwere closely related to CAD.The impaired cardiac and renal function and elevated Hs-CRP were associated with coronary stenosis severity degree.

Coronary artery disease;Cardiovascular disease risk factor

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 心內(nèi)科

高閱春 副主任醫(yī)師 碩士 研究方向?yàn)楣谛牟〗槿胫委?Email:gyc2005@yahoo.com.cn 通訊作者:陳方 Email:anzhenchenfang@yahoo.com.cn

R541

A

1000-3614(2012)03-0178-04 doi10.3969/j.issn 1000-3614.2012.03.006

2011-11-21)

·冠心病研究·