高曉麗，王海斌，劉英華，王玉霞，顧愛峰

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血致胃大部切除術(shù)一例

高曉麗，王海斌，劉英華，王玉霞，顧愛峰

1 臨床資料

患者，女性，51歲。因陣發(fā)性胸痛1個月，于2011-03-22入院?；颊呙坑诳觳叫袝r出現(xiàn)胸骨后疼痛，休息10 min左右可緩解。入院體檢:體溫36.7℃，血壓:146/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率:73 次/分，心音有力，A2＞P2。腹部軟，全腹無壓痛，反跳痛。實驗室檢查:血常規(guī):血紅蛋白128 g/L。便潛血陰性。心電圖示竇性心律，無ST-T改變。診斷:冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛。入院后給氯吡格雷、阿司匹林及調(diào)脂藥物，同時加用泮托拉唑及磷酸鋁凝膠。2011-03-25行冠脈造影示右冠脈近中段彌漫病變，最重90%狹窄(圖1)。于右冠脈串聯(lián)置入三枚支架。術(shù)后阿司匹林300 mg，余治療同術(shù)前。術(shù)后5 d出院。出院后第10 d出現(xiàn)黑便伴頭暈，乏力。血常規(guī):血紅蛋白101 g/L;便常規(guī):黑色軟便，潛血陽性。追問病史，院外飲食不規(guī)律，未服用泮托拉唑及磷酸鋁凝膠。診斷為上消化道出血，住院治療。給予半流食，補液，靜點奧美拉唑、血凝酶，口服磷酸鋁凝膠。停用氯吡格雷、阿司匹林。住院第2日7:30 AM再次排黑便約600 ml，后神智不清，血壓 87/56 mmHg，心率110次/分，急查血紅蛋白48 g/L，考慮失血性休克。給予擴容補液，持續(xù)奧美拉唑靜點，輸血(紅細胞懸液共8μ，全血800 ml)，胃腸減壓，正腎冰鹽水胃管沖洗。9:30 AM急查血紅蛋白56 g/L;10:30 Am，血壓110/62mmHg，心率102次/分。遂急診胃鏡檢查，提示:十二指腸后壁小血管搏動性出血。內(nèi)鏡下止血未成功。轉(zhuǎn)至外科于12:30行急診胃部分切除，術(shù)后7 h查血紅蛋白101 g/L。外科術(shù)后2 d給予低分子肝素每12 h皮下注射，共應(yīng)用7 d。術(shù)后5 d開始服用氯吡格雷75 mg/日，術(shù)后8 d開始服用阿司匹林100 mg/日。分別于術(shù)后2、7、14 d復(fù)查血紅蛋白波動在95～100 g/L，在此期間無心絞痛發(fā)作。外科住院14 d出院。出院后1個月復(fù)查冠脈造影示右冠脈血流通暢，支架內(nèi)無血栓及狹窄(圖2)。

圖1 右冠狀動脈介入術(shù)前檢查結(jié)果 圖2胃切除術(shù)后右冠狀動脈造影復(fù)查結(jié)果

2 討論

消化道出血是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后抗血小板藥物的主要不良反應(yīng)之一。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可使消化道出血風(fēng)險增加7～14倍。雙聯(lián)抗血小板治療30 d消化道出血發(fā)生率為1.3%，但在有消化性潰瘍出血病史者則可高達12%。大多數(shù)消化道出血發(fā)生于啟用雙聯(lián)抗血小板藥物的初期。一旦發(fā)生消化道出血，必將影響抗血小板治療，甚至需要停用抗血小板治療，但隨后的支架內(nèi)血栓形成又是致命的，使臨床醫(yī)生處于兩難境地。

本例教訓(xùn):①對擬服用雙聯(lián)抗血小板藥物患者進行風(fēng)險評估;②高風(fēng)險者應(yīng)向其宣教服用抗血小板藥物的注意事項，明白服用抑制胃酸及胃黏膜保護劑的必要性，提高依從性。③預(yù)防是減少抗血小板治療相關(guān)出血事件的根本，做到早預(yù)防、早識別、早診斷、早處理。

(助理編輯:曹洪紅)

062552 河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院 心內(nèi)科

高曉麗 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病、心律失常的治療 Email:Zgyy_gxl@126.com 通訊作者:高曉麗

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1000-3614(2012)03-0199-01

2011-07-01)

·論著摘要·