曲 路，王曉杰

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001)

甲狀旁腺功能減退是甲狀旁腺激素(PTH)分泌或作用不足引起，表現(xiàn)為低鈣血癥、神經(jīng)肌肉易激惹，影響患者的心理健康及生活質(zhì)量［1］。甲狀腺手術(shù)引起甲狀旁腺功能減退出現(xiàn)低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，必須設(shè)法避免。2011年5月～2012年5月，我們采用無(wú)張力被摸解剖法行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后患者血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平較高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例患者，男16例、女64例，年齡14～84歲、平均49.5歲。原發(fā)病為甲狀腺癌36例，橋本氏病4例，行甲狀腺全切除術(shù);結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺功能亢進(jìn)8例，行甲狀腺次全切除術(shù)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組行甲狀腺全切術(shù)20例、次全切除術(shù)20例;對(duì)照組行甲狀腺全切術(shù)20例、次全切除術(shù)20例。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)方法手術(shù)。

觀察組采用無(wú)張力被膜解剖法手術(shù):打開甲狀腺外科被膜，于真假被膜間進(jìn)行手術(shù)操作，適度將手術(shù)側(cè)腺體牽向?qū)?cè)顯露甲狀腺后背側(cè)，注意保持后背側(cè)腺體外組織無(wú)張、不被牽起，緊貼甲狀腺真被膜鈍銳性結(jié)合將腺體外組織從腺體表面輕輕推開，貼近甲狀腺實(shí)質(zhì)結(jié)扎切斷甲狀腺的血管分支，將甲狀腺游離，常?？娠@露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，術(shù)中只要準(zhǔn)確辨認(rèn)仔細(xì)保護(hù)即可，不作過(guò)多分離暴露，避免牽拉損傷。

1.3 血鈣、PTH檢測(cè)方法 所有患者在術(shù)前和術(shù)后第2、7、14天上午7時(shí)空腹抽取肘正中靜脈血測(cè)定血鈣、PTH水平。血鈣測(cè)定采用離子選擇電極法，血PTH測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法。血鈣正常值為2.15～2.55 mmol/L、PTH正常值為12～88 pg/mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組行甲狀腺全切除術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH變化見表1。兩組行甲狀腺次全切除術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH變化見表2。由表1、2可見術(shù)后第2、7、14天觀察組行甲狀腺全切除術(shù)、次全切除術(shù)者血鈣、PTH水平均高于對(duì)照組，P均＜0.05。

3 討論

低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［2］報(bào)道的發(fā)生率為1.6% ～50%，國(guó)外文獻(xiàn)［3］則為2%～53%。PTH主要調(diào)節(jié)血鈣水平，當(dāng)甲狀旁腺功能減退PTH分泌或作用不足時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血鈣的下降。研究顯示甲狀腺術(shù)后均有血PTH水平下降［4～6］，因此甲狀腺手術(shù)引起甲狀旁腺或血供損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退是術(shù)后低鈣血癥的重要原因。引起甲狀旁腺損傷的原因有［7］:二次或多次甲狀腺手術(shù)，由于粘連解剖層次不清等造成甲狀旁腺誤切。異位甲狀旁腺的誤切。甲狀旁腺被鉗夾或縫扎挫傷。④處理甲狀腺下極時(shí)傳統(tǒng)操作方法遠(yuǎn)離腺體分離并結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，影響甲狀旁腺血供。⑤解剖牽拉過(guò)程中，甲狀旁腺血管壁受損血栓形成，甲狀旁腺缺血缺氧致甲狀旁腺損傷［6］。

表1 兩組行甲狀腺全切術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH比較(±s)

表1 兩組行甲狀腺全切術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH比較(±s)

組別 n 血鈣(mmol/L) PTH(pg/mL) 20術(shù)前 2.40±0.16 45.75±7.81術(shù)后2 d 2.04±0.11 16.58±4.80術(shù)后7 d 2.28±0.10 33.08±8.61術(shù)后14 d 2.38±0.09 40.02±7.67對(duì)照組 20術(shù)前 2.41±0.12 44.85±7.87術(shù)后2 d 1.96±0.10 11.70±6.42術(shù)后7 d 2.21±0.11 25.46±8.17術(shù)后觀察組14 d 2.32±0.08 32.56±8.95

表2 兩組行甲狀腺次全切術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH比較(±s)

表2 兩組行甲狀腺次全切術(shù)者手術(shù)前后血鈣、PTH比較(±s)

組別 n 血鈣(mmol/L) PTH(pg/mL) 20術(shù)前 2.38±0.15 45.73±8.75術(shù)后2 d 2.09±0.11 15.45±5.48術(shù)后7 d 2.18±0.11 26.08±8.68術(shù)后14 d 2.33±0.10 33.82±7.62對(duì)照組 20術(shù)前 2.39±0.13 45.67±9.06術(shù)后2 d 1.96±0.12 9.73±4.84術(shù)后7 d 2.06±0.10 16.90±9.12術(shù)后觀察組14 d 2.24±0.11 16.90±9.12

無(wú)張力被膜解剖法在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)腺體后背側(cè)進(jìn)行精細(xì)解剖，仔細(xì)辨認(rèn)切實(shí)保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎血管，保留甲狀旁腺血供;適度牽張甲狀腺避免后背側(cè)腺體外組織被牽起，引起甲狀旁腺供血血管受損，最大限度地保護(hù)了甲狀旁腺及血供，有效避免甲狀旁腺功能受損出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥。本研究結(jié)果顯示所有患者術(shù)后均出現(xiàn)程度不同的血鈣下降同時(shí)伴有血PTH值的下降，并且隨著PTH值的回升血鈣水平也隨之回升;無(wú)論是甲狀腺全切除術(shù)后還是甲狀腺次全切除術(shù)后觀察組血鈣、PTH值的下降幅度均較對(duì)照組小且回升后的數(shù)值高，提示PTH的分泌在甲狀腺手術(shù)前后的確發(fā)生了變化，血PTH值與血鈣值有關(guān)，其原因可能為甲狀旁腺在手術(shù)中被牽拉擠挫、血運(yùn)受損及意外切除等造成甲狀旁腺功能一過(guò)性或暫時(shí)性減退。甲狀腺的手術(shù)治療會(huì)影響甲狀旁腺的功能，因此精細(xì)、輕柔、細(xì)致的解剖操作可以減輕手術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響。觀察組將無(wú)張力被膜解剖法引入甲狀腺的手術(shù)中，體現(xiàn)了精細(xì)化的被膜解剖，直視下分辨甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，避免了對(duì)甲狀旁腺的過(guò)度牽拉損傷脆弱的甲狀旁腺血管，盡可能地保護(hù)甲狀旁腺功能，臨床觀察效果明顯。此外本研究結(jié)果還顯示在甲狀腺全切除術(shù)后血鈣、PTH值較甲狀腺次全切除術(shù)后高，提示甲狀腺手術(shù)中不但解剖切除腺體時(shí)有可能損傷甲狀旁腺，而且在殘留腺體的縫合修復(fù)時(shí)也有損傷甲狀旁腺及血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，而在甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)用無(wú)張力被膜解剖法，將甲狀旁腺推離甲狀腺，直視下避開甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管進(jìn)行殘留甲狀腺的縫合，最大限度地保護(hù)了甲狀旁腺的功能。

本術(shù)式不能避免異位甲狀旁腺的誤切。現(xiàn)一致認(rèn)為單個(gè)甲狀旁腺的誤切不會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥［8］，但女性的甲狀旁腺位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的比例較高［9，10］，因此對(duì)切除的甲狀腺要仔細(xì)檢查，必要時(shí)進(jìn)行自體回植。

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