王光美，陳玉國

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250012)

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，臨床常見，危害性大。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)為急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療非常重要的手段，術(shù)后需要監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化，但目前所用監(jiān)測方法多數(shù)有創(chuàng)［1］。2010年9月～2011年2月，我們用阻抗心動描記法(ICG)監(jiān)測急性ST段抬高型心肌梗死患者PPCI前后血流動力學(xué)指標(biāo)，旨在探討PPCI對急性ST段抬高型心肌梗死患者血流動力學(xué)的影響以及ICG在ST段抬高型心肌梗死患者患者PPCI后血流動力學(xué)監(jiān)測中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 53例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男34例，女19例;年齡(59.54±9.86)歲。隨機(jī)分為PPCI組26例和非PPCI組27例。

1.2 治療方法 全部患者均給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及他汀類調(diào)脂藥物。據(jù)病情給予β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物。PPCI組患者在此基礎(chǔ)上于發(fā)病12 h內(nèi)接受PPCI治療，開通梗死相關(guān)血管(IRA)，應(yīng)用TIMI血流分級評價(jià)IRA開通程度，前向性血流均達(dá)到TIMIⅢ級，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡或再次急性心肌梗死。

1.3 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測方法 采用ICG法。監(jiān)測時(shí)間PPCI組為術(shù)前及術(shù)后24 h、術(shù)后1周，非PPCI組為治療后1周。應(yīng)用美國Bioz.Com無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀?；颊甙察o臥位，將四對導(dǎo)聯(lián)線分別與頸根部及胸部兩側(cè)的傳感器連接，并將血壓袖帶與監(jiān)測者連接，進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)包括心率(HR)、血壓(BP)、心排量/心指數(shù)(CO/CI)、搏出量/搏出指數(shù)(SV/SI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)(SVR/SVRI)、左心做功/左心做功指數(shù)(LCW/LCWI)、胸腔液體水平(TFC)、加速指數(shù)(ACI)、速度指數(shù)(VI)、預(yù)射血時(shí)間(PEP)、左心室射血時(shí)間(LVET)、收縮時(shí)間比率(STR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)見表1、2。由表1、2可見，PPCI組術(shù)后24 h與術(shù)前相比CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI降低，P均＜0.05。PPCI組術(shù)后1周與術(shù)前相比SVR/SVRI降低，P均＜0.05。PPCI組術(shù)后1周與非PPCI組相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，P均＜0.05。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是嚴(yán)重危害人類健康的常見心血管系統(tǒng)疾病，早期再灌注治療為急性ST段抬高型心肌梗死積極的治療措施，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌再灌注，瀕臨死亡的心肌可能得以存活，使梗死范圍縮小，減輕心肌重塑，保護(hù)左心室功能，增加遠(yuǎn)期生存率。早期再灌注治療包括直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)和溶栓治療。但靜脈溶栓治療適應(yīng)證范圍窄，IRA開通率低，且再狹窄、再閉塞率高［1］。PPCI是盡早持久開通IRA最有效的方法，其用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄閉塞的冠狀動脈管腔，以最小的出血風(fēng)險(xiǎn)使心肌再灌注，再通率高，患者遠(yuǎn)期存活率高。

表1 兩組各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比較(±s)

表1 兩組各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)CO、CI、SV、SI、LCW、LCWI比較(±s)

組別CO CI SV SI LCW LCWI PPCI組術(shù)前 4.66±0.90 2.59±0.47 66.61±15.51 37.92±7.605.03±1.20 2.79±0.58術(shù)后24 h 4.29±0.76 2.37±0.33 62.62±15.77 34.65±7.52 4.57±1.03 2.54±0.51術(shù)后1周 4.55±0.98 2.52±0.44 67.23±16.24 37.08±7.61 4.64±0.91 2.58±0.39非PPCI組 4.10±0.60 2.29±0.33 59.70±9.73 33.33±5.74 4.90±1.23 2.68±0.65

表2 兩組各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)SVR、SVRI、VI、ACI比較(±s)

表2 兩組各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)SVR、SVRI、VI、ACI比較(±s)

SVR SVRI VI ACI PPCI組術(shù)前 1 409.65±330.62 2 527.15±578.50 38.42±11.70組別65.07±24.73術(shù)后24h 1 466.15±317.24 2 623.04±519.50 34.23±11.04 56.77±21.09術(shù)后1周 1 275.81±337.04 2 302.77±536.15 38.12±0.90 61.46±19.74非PPCI組 1 451.33±260.00 2 662.81±557.00 31.56±8.59 50.74±18.41

PPCI前后血流動力學(xué)監(jiān)測則有助于了解治療前后病情變化，判斷臨床治療效果。臨床上有多種監(jiān)測血流動力學(xué)的方法［2］，如FICK氧消耗量法、熱稀釋法、超聲心動圖法、利用心音評價(jià)心功能、阻抗心動描記法(ICG)等。其中，F(xiàn)ICK氧消耗量法為有創(chuàng)測量且測量困難，不能連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，無法對患者進(jìn)行生理參數(shù)監(jiān)護(hù)。熱稀釋法是目前臨床及動物試驗(yàn)中最常使用的有創(chuàng)監(jiān)測心功能的方法之一，是國際公認(rèn)的測定心輸出量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)監(jiān)測，需用導(dǎo)管，技術(shù)要求高，操作難度大，不僅不能降低病死率，甚至可能增加病死率［3～6］。超聲心動圖法雖為無創(chuàng)監(jiān)測，但價(jià)格相對昂貴，技術(shù)要求高，并且容易受操作者操作水平影響［7］。ICG法無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉、快速、安全，并可連續(xù)監(jiān)測，與熱稀釋法檢測結(jié)果相關(guān)性高。本研究中我們成功用ICG法對53例急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了血流動力學(xué)監(jiān)測，效果滿意，與文獻(xiàn)［8～13］相符。

心肌梗死后心臟收縮力減弱，順應(yīng)性減低，心排血量下降，周圍血管阻力增加，表現(xiàn)為CO/CI、SV/ SI、VI、ACI、LCW/LCWI降低，SVR/SVRI增加。提示上述指標(biāo)有助于臨床工作者全面了解急性心梗患者心功能狀態(tài)。急性心肌梗死早期，交感神經(jīng)興奮，梗死周圍心肌收縮代償性增強(qiáng)，而心室重塑尚未形成，心臟收縮功能可輕度減退，交感神經(jīng)興奮性增加，使外周血管阻力增加。隨著時(shí)間的推移，心肌壞死導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降，舒張功能受損，收縮功能進(jìn)一步下降。本研究結(jié)果顯示，PPCI組術(shù)后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI較術(shù)前降低，說明即使開通IRA，梗死后24 h的CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI仍呈下降趨勢。1周后CO/CI、SV/SI、LCW/LCWI可恢復(fù)至PPCI術(shù)前水平，SVR/SVRI較術(shù)前降低。PPCI組術(shù)后1周與非PPCI組相比CO/CI、SV/SI、VI、ACI增加，SVR/SVRI降低，LCW/LCWI、PEP、LVET、STR雖有變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明早期恢復(fù)心肌的血液灌注，可以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，可有效保護(hù)心臟功能，改善血流動力學(xué)。

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