王錦平

（北京知醫(yī)堂中醫(yī)診所，北京100031）

《傷寒論》方劑加減規(guī)律探析

王錦平

（北京知醫(yī)堂中醫(yī)診所，北京100031）

《傷寒論》；經(jīng)方；方劑化裁

《傷寒論》共創(chuàng)103方，也即世人所指“經(jīng)方”，因其組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，被稱為眾方之祖。其加減應(yīng)用也為后人處方化裁提供了借鑒。突出了中醫(yī)特色，流傳中外，廣泛指導(dǎo)著現(xiàn)代臨床和中藥方劑的研究。現(xiàn)就《傷寒論》方劑加減應(yīng)用規(guī)律總結(jié)如下。

1 隨癥加減

這里所說的“癥”既包括與主癥病機(jī)一致的時(shí)有時(shí)無的一些癥狀，也包括與主癥病機(jī)不一致的或然癥。

疾病是機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液失衡的整體表現(xiàn)，不可能單獨(dú)出現(xiàn)某一臟腑的病理表現(xiàn)。因此某些癥狀會(huì)或有或無，或多或少。相應(yīng)的，我們在治療時(shí)，根據(jù)主癥辨證立方的同時(shí)還要隨癥加減。在疾病的發(fā)展變化中，會(huì)出現(xiàn)一些與主癥病機(jī)不一致的癥狀，即或然癥，如果在治療時(shí)僅僅針對主癥病機(jī)處方用藥則無法消除或然癥，這就要求我們在處方中加入治療或然癥的藥物?！秱摗返幕蛉话Y主要出現(xiàn)在小柴胡湯、小青龍湯、四逆湯、理中湯、真武湯、通脈四逆湯等方證之中。常見的有腹痛、嘔吐、小便不利、泄瀉、心悸、口渴、腹痛等[1]。例如：小便不利的病機(jī)多為氣化失常，水濕停滯，故凡見小便不利者，多加桂枝、茯苓以能通陽利水、化氣行濕。四逆散證和小柴胡湯證見小便不利亦加茯苓；174條方后也有“小便不利當(dāng)加桂”之說。相反，小便不當(dāng)利而利時(shí)，則應(yīng)去桂枝或茯苓。174條方后同樣有“小便自利去桂也”的論述，316條方后亦有“若小便利者去茯苓”。小柴胡湯的加減化裁也比較有代表性，“胸中煩而不嘔者”，加瓜蔞蕩滌胸中痰熱，減去人參和清半夏之溫燥；“若不渴，外有微熱者”，去人參之戀邪，加桂枝解表達(dá)邪；“若脅下痞硬”，去大棗之壅滯，加牡蠣之清熱散結(jié)[2]。

同時(shí)，隨癥加減也應(yīng)該辨證。以下利來說，真武湯證的下利去芍藥，加干姜。因其病機(jī)為陽虛水泛、水侵大腸，故去芍藥以防陰柔之品有戀邪之嫌，加大辛大熱之姜以溫中止利。理中丸證見下利，則加大白術(shù)的用量，以健脾燥濕止利。四逆散證見下利多表現(xiàn)為泄利下重，瀉下后肛門有重墜感，憋脹感，病機(jī)為陽氣郁滯，木郁乘土，治療上要在四逆散疏暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上，加入通陽行滯的薤白，使陽氣達(dá)于四末，溫煦全身，腸道功能得復(fù)，下利得止。

2 據(jù)病情或病勢的不同加減

疾病的發(fā)生有緩急之分，病情有輕重之別，根據(jù)病情的不同，處方用藥的側(cè)重也就不同。如陽虛癥的治療中，少陰陽衰用四逆湯溫扶陽氣，陽虛更甚的戴陽證則用四逆湯去甘草加蔥白的白通湯，去甘草之甘緩，加蔥白之辛通，使藥效發(fā)揮更快，扶陽之力更捷。陽虛至極的格陽證則加重姜附之量，以增其逐陰回陽之力。四逆湯、白通湯、通脈四逆湯，雖然都以姜附為主藥，但通過藥味及藥量的化裁變化，用于治療輕重緩急不同的病證[3]。

人體的氣機(jī)有升降出入的不同，當(dāng)人體發(fā)病，則氣機(jī)紊亂，升降出入失常。這就需要借助藥物的升降浮沉來以偏糾編，調(diào)節(jié)氣機(jī)。如腎氣在下，而反上逆，應(yīng)平?jīng)_降逆，如桂枝加桂湯證及理中丸證臍上筑，去白術(shù)以防其壅補(bǔ)，加桂枝以平?jīng)_逆。肺氣以降為順，肺氣上逆則為喘，應(yīng)降肺以平喘，如小青龍湯證喘去麻黃以防其升散，加杏仁以苦降肺氣，桂枝湯證兼喘加厚樸、杏仁也是同樣的道理。如太陽病誤下，致脈促胸滿，為下藥阻遏氣機(jī)，故于桂枝湯方中去芍藥以防其收斂，存辛散之性以發(fā)散邪氣，使之外出。小柴胡湯證見不渴而外有微熱，去人參以防其壅補(bǔ)，加桂枝以散邪。相反，如果氣機(jī)運(yùn)動(dòng)為下降、內(nèi)入者，則去升散之品。

3 據(jù)患者體質(zhì)的不同加減

人的體質(zhì)不同，氣血陰陽的偏勝就有所不同，疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸也不同。這也是為什么中醫(yī)學(xué)提倡“因人治宜”的原因。這在《傷寒論》中也有很好的體現(xiàn)。尤其是峻補(bǔ)峻攻之品，方劑用量的化裁尤其需要注意。如《傷寒論》280條提出“太陽為病、脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！盵4]三物白散、通脈四逆湯及十棗湯等8首方劑后均注有“強(qiáng)人”加，“羸者”減的說明。如白散方后“強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”；通脈四逆湯，方中干姜三兩，“強(qiáng)人可用四兩”。正文中也有的明確提出藥物用量因體質(zhì)不同酌情加減。如桂枝湯的應(yīng)用有“壞病”、“無汗脈浮緊者”及“酒客”病不可與桂枝湯。更有陰虛、“咽喉干燥者”、“淋家”、“汗家”，“瘡家”、“衄家”、“亡血家”等都為禁汗之證。如白虎湯、瓜蒂散二方提出“亡血虛家不可與”。四逆湯的運(yùn)用，也曾提到“強(qiáng)人可大附子一枚、干姜增至三兩”?？梢?，體質(zhì)情況也是《傷寒論》立法處方的重要依據(jù)。

綜上所述，《傷寒論》方劑的加減因癥狀、病情、病勢、患者體質(zhì)的不同而有所不同。但究其根本，仍不外乎辨證論治。而且這三方面不是孤立的，是相互影響，相互聯(lián)系的，在臨證處方時(shí)需要同時(shí)兼顧，不可顧此失彼。正是因?yàn)殪`活的加減，仍不斷的指導(dǎo)著臨床，古方今用，療效顯著。

[1]衣偉,胡鳳艷,吳秀紅.《傷寒論》本證、兼證、變證之關(guān)系[J].吉林中醫(yī)藥, 2005,25(1):9.

[2]梁華,龍郭芳.《傷寒論》方加減用藥六法淺析[J].江蘇中醫(yī),1990(4): 179-180.

[3]魏維,衣偉,王玉芹.淺談《傷寒論》藥物配伍規(guī)律特點(diǎn)[J].吉林中醫(yī)藥, 2006,26(6):1.

[4]杜天植.談?wù)劰欧降募訙p運(yùn)用[J].湖北中醫(yī)雜志,1994,16(3):41-42.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.002

1672-2779（2012）-05-0004-02

：張文娟

2012-01-05）