高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授辨治慢性膽囊炎驗(yàn)案賞析※

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國(guó)醫(yī)大師；顏德馨；慢性膽囊炎；驗(yàn)案

按語：為了弘揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師名醫(yī)文化，學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國(guó)醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請(qǐng)廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

慢性膽囊炎指膽囊有慢性炎癥，可由結(jié)石刺激、細(xì)菌感染、病毒性肝炎、化學(xué)性損害、寄生蟲以及急性膽囊炎遷延而引起，病程呈慢性遷延性，有反復(fù)急性發(fā)作等特點(diǎn)，是最常見的膽囊疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與膽汁成分改變、膽道動(dòng)力障礙及細(xì)菌侵襲有關(guān)。其基本的病理改變是纖維組織增生及慢性炎細(xì)胞侵潤(rùn)，使膽囊壁增厚，肌肉纖維萎縮，故膽囊的收縮功能減退。本病屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”范疇。

國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授，醫(yī)術(shù)精湛，驗(yàn)識(shí)俱豐，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在治療本病方面造詣?lì)H深，療效卓著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和顏老辨治驗(yàn)案的賞析，翼以弘揚(yáng)顏老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，李晉[1]等認(rèn)為本病的主要病機(jī)是肝氣郁結(jié)、膽腑郁熱、瘀血阻絡(luò)所致。肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣阻絡(luò)痹，疼痛由作；膽氣不利，郁而化火，或嗜食肥甘，積濕生熱，火熱熏蒸，煎熬膽汁，聚而成石，阻塞膽腑氣機(jī)，引發(fā)疼痛；久病則氣行不暢，影響血液的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血停留，阻塞絡(luò)脈，以致疼痛。李景江[2]認(rèn)為，膽是“中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而轉(zhuǎn)化水谷糟粕。其功能以通降下行為順，任何原因影響其“中清”和通降均可發(fā)病。常因情志不暢、飲食不節(jié)、或寒、熱、濕、蟲、結(jié)石等引起氣血郁結(jié)不散，久熱腐膿而病發(fā)。常因不能及時(shí)合理治療，由邪盛而轉(zhuǎn)化為正虛邪陷。毛曉農(nóng)[3]等人為本癥多由肝膽濕熱變化而來，病邪多從燥化，劫傷肝腎之陰，或氣血受損，陰精內(nèi)耗，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜，且大都以虛為主。王詩社[4]認(rèn)為膽為中清之腑，以通為用，肝膽共司疏泄之職，本病發(fā)生可因濕熱之邪入侵肝膽或因蛔蟲上竄阻塞膽道，致使肝膽氣機(jī)郁滯，濕熱內(nèi)生；或因原有膽石內(nèi)阻，膽汁淤滯，肝膽失疏，脾胃運(yùn)化失調(diào)所致。而顏老認(rèn)為，本病主要責(zé)之于肝膽，膽為中清之腑，宜清利；肝為陰血之臟，宜條達(dá)。肝膽郁滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熬煉膽汁，砂石郁阻不通，不通則痛，?？梢l(fā)本病。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，魏明[5]等認(rèn)為，膽屬奇恒之腑，與三焦同屬少陽。膽氣疏泄正常，則三焦暢通，五臟六腑氣機(jī)升降有常，故膽在人體的生理功能中，具有重要的地位。《素問.六節(jié)藏象論》說：“凡十一臟，取決于膽”。膽為中精之腑，司相火而主疏泄，與肝相表里，肝膽病變多為氣機(jī)郁結(jié)、三焦失暢。因此，變理氣機(jī)、疏泄肝膽、通利三焦是膽病的基本治則。金文忠[6]認(rèn)為宜中醫(yī)辨證治療。肝膽氣滯者，治宜疏肝利膽，健脾和胃；肝膽濕熱者，治宜清熱利濕、疏肝利膽；氣滯血瘀者，治宜活血化瘀、疏肝理氣；肝陰不足者，治宜柔肝養(yǎng)陰、疏肝利膽。錢莜斐[7]認(rèn)為本病宜分為肝膽濕熱和肝郁氣滯兩型治療，前者治以清化濕熱、理氣通下，后者治以疏肝利膽、理氣止痛。而顏老認(rèn)為治療宜宗六腑以通為用，以化瘀通腑、清熱利膽為正治之法。

3 方藥擷萃

至于本病的組方用藥，李建國(guó)[8]常用小柴胡湯加減，藥用：柴胡12g，法半夏15g，黃芩10g，人參8g，龍膽草10g，當(dāng)歸12g，生地黃15g，香附9g，雞內(nèi)金12g，生姜9g，甘草6g，大棗10枚。日1劑，水煎服。胡康才[9]常用加減大柴胡湯治療，藥用：柴胡6g，生大黃、枳殼各5g，白芍、廣郁金各15g，法半夏、生甘草、茯苓、青皮、陳皮各10g，連翹30g，蘇梗、藿香各10g。周榮雙[10]等常用四逆散加減治療，藥用：柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草。合并膽結(jié)石者加郁金、雞內(nèi)金、炮山甲（代）等以溶石化石；疼痛較重者常加青皮、川楝子、元胡以理氣止痛。韓運(yùn)琪[11]達(dá)原飲加柴胡治療。藥用：檳榔、厚樸、柴胡、黃芩各12g，草果、生甘草各9g，知母6g。加減：大便秘結(jié)加大黃、芒硝；頭痛加葛根、川芎；脅肋脹痛加姜黃、郁金、香附；嘔吐劇烈加代赭石、竹茹、吳茱萸、黃連；脅痛如刺，舌質(zhì)紫或有瘀點(diǎn)瘀斑加丹參、三棱、莪術(shù)；目黃、小便黃加茵陳、虎杖、金錢草；納呆加砂仁、焦三仙。陳永敏[12]常用四逆散加味治療，藥用：柴胡、枳實(shí)、木香、郁金、陳皮各12g，白芍18g，甘草6g。隨證加減：氣滯重見脅下脘腹脹痛、攻痛、竄痛者加延胡索、川楝子、青皮、香附各12g；濕熱重見發(fā)熱、黃疸、便秘、尿黃、舌苔黃膩加茵陳蒿、蒲公英、車前子各30g，黃芩、大黃各9g；脾胃虛弱食少、腹脹、便溏、脈弱加黨參15g，白術(shù)12g，茯苓18g，枳殼易枳實(shí)10g；伴結(jié)石者加金錢草、海金沙各30g，雞內(nèi)金12g；兼瘀者見疼痛固定、如刺、舌紫有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀加丹參、生山楂各30g，桃仁、莪術(shù)各10g。陳崇柱[13]常用逍遙散加減治療。魏長(zhǎng)春[14]常用金錢開郁散治療，藥用：金錢草30g，柴胡、枳實(shí)、白芍、郁金、海螵鞘、浙貝母各9g，炙甘草3g。本方清化濕熱、解毒消腫，可治療濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，三焦氣機(jī)不利而致者。杜磊[15]常用十五味肝膽舒丸治療，藥用：柴胡、白芍、枳殼、川楝子、延胡索、郁金、丹參、金錢草、厚樸、枳實(shí)、黃芩、青皮、香附、木香、元明粉、大黃，每日3次，每次6g。任繼學(xué)[16]常用利膽解郁湯治療，藥用：柴胡15g，茵陳50g，馬齒莧15g，金銀花15g，川楝子15g，元胡15g。本方主要用于肝郁不伸、濕熱內(nèi)壅、膽失通降者。何任教授常用《傷寒論》黃連湯治療，藥用：黨參15g，黃連6g，炙甘草6g，桂枝6g，姜半夏10g，干姜6g，大棗10枚。本方辛開苦降、寒熱并用、升降陰陽、上下兼治。適用于邪熱內(nèi)郁于膽，虛寒內(nèi)阻于中之證。紀(jì)奎德[17]常用柴參利膽湯治療，藥用：柴胡20g，丹參20g，川楝子15g，白芍20g，當(dāng)歸15g，梔子15g，郁金15g，赤芍15g，桃仁15g，白花蛇舌草30g，茯苓15g，木香15g，甘草10g。日1劑，水煎服。而顏老常用疏肝利膽、通腑降逆之品以治之。

4 驗(yàn)案賞析

楊某某，男，62歲。膽囊炎史10年，曾兩次發(fā)作治愈。本次發(fā)作無明顯誘因而突然上腹脹痛，放射至腰背部，伴惡心嘔吐、大便干結(jié)、發(fā)熱畏寒，體溫37.8℃，經(jīng)門診用抗生素治療疼痛仍未緩解?；?yàn)：白細(xì)胞16500，中性89/100。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨證為肝膽濕熱、郁滯不通。通因通用，治以疏肝利膽、清熱攻下、活血化瘀。藥物組成：柴胡6g，黃芩9g，郁金9g，枳殼9g，赤芍9g，金錢草30g，牡丹皮12g，黃連6g，半夏6g，陳皮9g，生麥芽15g（后下）。水煎服，日1劑。

上方服5劑后，諸癥隨平?；?yàn)：白細(xì)胞5200，中性67%，肝腎功能正常。大黃減量后續(xù)服27帖而痊愈[18]。

5 大師心法

5.1 疏肝利膽暢通腑氣由于本脈證病機(jī)的關(guān)鍵是肝膽濕熱，因此治宜疏肝利膽、調(diào)暢氣機(jī)，以應(yīng)肝喜條達(dá)之性，以順膽腑貴在通降之機(jī)。故顏老在方中首選柴胡、枳殼、陳皮三味藥。柴胡體質(zhì)輕清，氣味俱薄，芳香升散，能疏肝郁、行滯氣、散結(jié)滯、清肝火、利胸脅、調(diào)腸胃；枳殼氣香味厚，走而不守，降而不升，善瀉胃實(shí)以開堅(jiān)結(jié)、行瘀滯并調(diào)氣機(jī)，可以消脹除滿、行氣除濕、降逆利膽；陳皮氣香質(zhì)燥，入脾胃氣分，能和中消脹、健胃開食、祛濕化痰，消食導(dǎo)滯則疏土達(dá)木，從而助肝膽條達(dá)通利。諸藥相伍，升降相宜、行散并舉、膽胃同調(diào)。肝氣舒、膽腑利、胃氣和，諸癥自愈。

5.2 清瀉胃腸釜底抽薪肝膽濕熱，樞機(jī)不利，壅滯胃腸，氣機(jī)痞塞，致膽氣橫逆，燥實(shí)內(nèi)結(jié)。故見高燒、惡心嘔吐、脘腹脹滿、大便干結(jié)。治宜清瀉胃腸以瀉陽明腑實(shí)之熱。因此顏老在方中配用了大黃、牡丹皮。大黃苦寒，氣味厚重，直降下行，走而不守，故能瀉結(jié)熱、通積滯；牡丹皮性味緩和，善清血中伏熱，涼血而生新，為血中氣藥，故能行氣滯、祛瘀血，可瀉熱導(dǎo)滯、消腫排膿、解毒散結(jié)。二藥相伍，清瀉胃腸、釜底抽薪。如此則腸胃通、熱結(jié)除，肝膽利而腑氣暢，諸癥自愈。

5.3 活血化瘀通經(jīng)利膽一可灼津?yàn)樘担固禋饨蛔?，壅滯膽腑，氣機(jī)痞塞；二可痰阻脈絡(luò)，使血凝成瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通。兩者均可不通則痛。治宜活血化瘀、通經(jīng)利膽、化痰開郁。故顏老在方中又配用了金錢草、郁金、赤芍。金錢草氣味俱薄，能利肝膽、除濕熱、軟堅(jiān)結(jié)、消壅滯、散瘀結(jié)、清火邪、消癰腫；郁金辛開苦降，清揚(yáng)上竄，上至顛頂、下通九地，能行滯氣、疏肝郁、降逆氣、瀉壅滯。《本草會(huì)言》曰：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性清揚(yáng)，能散郁滯、順逆氣，心肺肝胃，氣血火痰郁遏而不行者最驗(yàn)，故治胸胃膈痛、兩脅脹滿、肚腹攻痛等證”。赤芍既可瀉肝火、解熱煩、涼血熱、除內(nèi)濕、利水道，又可入血分，散惡血、破堅(jiān)積、行血滯、通血脈、消癰腫。如此相伍，濕熱清則肝膽利，痰瘀除則脈絡(luò)通。

5.4 辛開苦降和胃降逆肝膽濕熱壅滯中焦，熱在濕中如油入面，極難清解。故顏老在方中又配用了清半夏、黃連、黃芩、生麥芽四味藥。半夏辛散溫燥，開瀉滑利，能燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；黃連、黃芩味苦性寒，能清熱燥濕、通積滯、清膽熱，可清上瀉下。三藥相合，辛開苦降，上可泄心胃肝膽實(shí)火，下能燥胃腸積滯之濕熱，并能解毒；生麥芽氣味俱薄，味甘性溫，善發(fā)生氣以助胃氣上升，運(yùn)脾氣以資健運(yùn)，故能消食除脹、寬中下氣、醒脾開胃、益氣補(bǔ)虛，為補(bǔ)中有利、利中有補(bǔ)之良品，可防諸藥損傷胃氣。如此配伍，升降相宜，溫涼并用，清中有補(bǔ)，邪正兼顧。肝火清則胃氣和，膽氣降則胃腑通。

[1]李晉,彭熊波,姚宏輝,等.疏肝利膽化瘀湯治療慢性膽囊炎43例的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,17(5):24.

[2]李景江.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性膽囊炎膽石癥98例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(4):50.

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[16]任繼學(xué).利膽解郁湯[J].中醫(yī)雜志,1989,30(2):106.

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[18]吳大真,楊建宇.國(guó)醫(yī)大師驗(yàn)案良方·肝膽腎卷[M].北京:學(xué)苑出版社, 2010:116-117.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.004

1672-2779（2012）-05-0007-03

：韓世輝

2012-01-15）

北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目[No：21C125TCM001]