楊同衛(wèi)

(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療保障制度改革的推進(jìn)，醫(yī)療賬戶再度成為學(xué)界討論的熱點(diǎn)和實(shí)踐探索的前沿。本文在總結(jié)分析已有研究成果及實(shí)證數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論對(duì)新農(nóng)合家庭賬戶、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的作用進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出一己之見。

1 文獻(xiàn)研究及筆者的理論傾向

1．1 新農(nóng)合家庭賬戶的利弊之爭(zhēng)

1．1．1 贊成設(shè)立家庭賬戶的觀點(diǎn)與做法。

曹永福、范瑞平認(rèn)為家庭醫(yī)療賬戶符合儒家的“仁者愛人”價(jià)值、符合儒家的“愛有差等”價(jià)值、符合儒家的“家庭”價(jià)值。主張以家庭為單位，通過(guò)家庭醫(yī)療賬戶和統(tǒng)籌基金支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。［1］鄒珺、游茂認(rèn)為在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中，設(shè)立自籌式或共籌式家庭賬戶是增強(qiáng)籌資吸引力的有效策略。［2］目前一些試點(diǎn)地區(qū)仍然沿用“住院統(tǒng)籌+家庭門診賬戶”模式。

1．1．2 反對(duì)設(shè)立家庭賬戶的觀點(diǎn)與做法。

胡拓坪認(rèn)為由于家庭賬戶的建立，統(tǒng)籌賬戶的基金將更加吃緊，這一方面會(huì)降低統(tǒng)籌基金的保障效果，另一方面又會(huì)加大農(nóng)民支付統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)，并不能真正反映農(nóng)民的利益和需求。［3］毛正中、蔣家林認(rèn)為家庭賬戶在低籌資水平上極大地弱化了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，管理成本又非常高，有可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療變?yōu)楦叱杀?、低保障的一種不大有效的制度。［4］

在實(shí)踐層面，山東省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實(shí)施意見》提出，從2009年起，不再設(shè)置新農(nóng)合家庭賬戶，原設(shè)家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個(gè)人參合繳費(fèi)資金。從2009年起，全省統(tǒng)一實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式，即通過(guò)設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。河南省《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管工作的通知》也規(guī)定，從2010年起全省將逐步取消家庭賬戶，統(tǒng)一實(shí)行門診統(tǒng)籌。

1．2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)

1．2．1 主張取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的觀點(diǎn)。

帥起先、張銳認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該保大病，相應(yīng)發(fā)展和完善大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制，應(yīng)通過(guò)橫向風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)以分散個(gè)人收入起伏風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶縱向積累資金以分散風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)理與大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌相悖，不符合現(xiàn)實(shí)需要，應(yīng)予取消。［5］薛新東、趙曼認(rèn)為個(gè)人賬戶不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能，而且個(gè)人賬戶只能在一定程度上約束患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，而不能約束醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求，其費(fèi)用控制功能有限，建議取消醫(yī)保個(gè)人賬戶。［6］

1．2．2 保留并變革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的做法。

深圳市規(guī)定自2011年起，凡是父母、配偶、子女參加了深圳醫(yī)保的，其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到規(guī)定數(shù)額的，超過(guò)部分可用于支付家庭其他成員的基本醫(yī)療、健康體檢、預(yù)防接種等費(fèi)用。從2009年7月1日起，江蘇省鎮(zhèn)江市拓寬了個(gè)人賬戶中二級(jí)賬戶的使用范圍，增加了助保、助醫(yī)、助健康和抵個(gè)人支付的功能，并逐步擴(kuò)大受益人范圍，即當(dāng)參保人員身患重大疾病，允許其家庭成員將二級(jí)賬戶資金劃轉(zhuǎn)入該參保人員二級(jí)賬戶，用于支付該參保人員治療大病時(shí)符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付部分。［7］

1．3 家庭賬戶和個(gè)人賬戶的作用和價(jià)值

筆者在理論和道德直覺上認(rèn)同農(nóng)村合作醫(yī)療中家庭賬戶的作用和價(jià)值，即門診家庭賬戶(板塊式)加住院統(tǒng)籌模式。主張?jiān)诔擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中采用統(tǒng)賬(板塊式)結(jié)合的模式，并且認(rèn)同擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍尤其是受益人范圍的觀點(diǎn)。這是因?yàn)?其一，有利于發(fā)揮家庭內(nèi)部互助互濟(jì)的作用，符合儒家傳統(tǒng)家庭觀念，且不必對(duì)家庭成員借用個(gè)人賬戶的行為進(jìn)行監(jiān)管，降低管理成本。其二，可以鼓勵(lì)家庭對(duì)于家庭成員的健康承擔(dān)更多責(zé)任，賦予家庭在醫(yī)療保健決策中更多的自主權(quán)。這符合中國(guó)傳統(tǒng)的儒家仁政觀念。其三，可以為實(shí)現(xiàn)和落實(shí)儒家“藏富于民”、“以人為本”的最終仁政理念預(yù)留通道。其四，有助于個(gè)人及家庭的縱向積累，有助于代際公平。

2 對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研數(shù)據(jù)的二次分析

囿于研究條件，本研究難以獲取所需全部一手資料和數(shù)據(jù)，試圖在文獻(xiàn)分析、焦點(diǎn)訪談的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)已有調(diào)研文獻(xiàn)的二次分析，來(lái)驗(yàn)證或者修正上述基本思想、觀點(diǎn)。

郝瀟、袁兆康、蘭希林等［8］通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)目前江西省存在的兩種門診補(bǔ)償模式(即家庭賬戶模式和門診統(tǒng)籌模式)的實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，得出如下數(shù)據(jù):

①2009年的參合率(門診統(tǒng)籌模式95．55%，家庭賬戶模式97，14%)較之2008年(門診統(tǒng)籌模式93．36%，家庭賬戶模式92．69%)全部有所提高。這數(shù)據(jù)說(shuō)明江西省廣大農(nóng)民是認(rèn)可和支持家庭賬戶模式的。

②門診統(tǒng)籌模式下的門診基金支出比例(12．34%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期的家庭賬戶模式(5．69%)。實(shí)施了門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式以后的門診受益面(68．33%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于家庭賬戶下的門診受益面(17．89%)。之所以產(chǎn)生上述結(jié)果，筆者認(rèn)為根本原因在于:在家庭賬戶模式下，參合農(nóng)民會(huì)更加節(jié)儉地使用醫(yī)保資金。眾所周知，在醫(yī)療資源日益緊缺和昂貴的宏觀背景下，并不需要拉動(dòng)門診基金的使用率，相反廣大居民對(duì)醫(yī)療資源的更加謹(jǐn)慎的使用是應(yīng)該得到肯定的。當(dāng)然，就中國(guó)廣大農(nóng)村居民的健康知識(shí)水平而言，加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)化預(yù)防保健意識(shí)，有病早治療也是非常必要的——這并不意味著鼓勵(lì)消費(fèi)，并不需要刺激參合農(nóng)民對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)利用的需求。而在門診統(tǒng)籌模式下，參保者基于短見的理性行為，必然傾向于多使用門診統(tǒng)籌基金，從而導(dǎo)致所謂的“受益面大”——這并非值得樂觀和肯定的現(xiàn)象。

郝瀟、袁兆康、蘭希林等在論文中指出:“家庭賬戶基金積淀情況嚴(yán)重”。筆者認(rèn)為，家庭賬戶基金積淀是必然的結(jié)果，是制度設(shè)計(jì)預(yù)期的結(jié)果，有了資金的結(jié)余說(shuō)明參保者具有支付門診費(fèi)用的現(xiàn)實(shí)能力，并且可以為未來(lái)、尤其是老齡時(shí)期的就醫(yī)奠定基礎(chǔ)和保障。當(dāng)然，如何確保沉淀資金不受通貨膨脹的影響、如何使醫(yī)保資金保值增值是有待研究的另外的課題。可見，郝瀟、袁兆康、蘭希林等的調(diào)查結(jié)果并不能否定新農(nóng)合中家庭賬戶的作用和功能，反而證明了其功效。

鐘邃、周曉媛、曹念東等 選取了成都市3個(gè)設(shè)立家庭賬戶的縣和1個(gè)未設(shè)立家庭賬戶的縣，就其合作醫(yī)療的開展情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果表明:設(shè)立家庭賬戶的縣住院實(shí)際補(bǔ)償比例低于未設(shè)立家庭賬戶的縣。鐘邃、周曉媛、曹念東等人認(rèn)為原因在于:家庭賬戶的設(shè)立，加大了住院統(tǒng)籌基金的壓力，降低住院統(tǒng)籌基金的保障效果。很顯然，在醫(yī)保基金總量一定的情況下，住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金發(fā)生矛盾。至于在門診費(fèi)用中是采用統(tǒng)籌模式還是家庭賬戶模式則是另一個(gè)問(wèn)題，與住院統(tǒng)籌資金的緊張無(wú)關(guān)。

鐘邃、周曉媛、曹念東等人認(rèn)為:“合作醫(yī)療采取家庭賬戶模式，實(shí)際就是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟(jì)功能對(duì)門診進(jìn)行補(bǔ)償，但由于農(nóng)民本身就是以家庭為單位來(lái)生產(chǎn)和消費(fèi)的，因此分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能并不明顯。并且家庭賬戶還造成了較高的資金沉淀率?！痹谥贫仍O(shè)計(jì)的最初，家庭賬戶并非孤立的存在，家庭賬戶是與住院統(tǒng)籌同時(shí)并存的，共同構(gòu)成完整的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這一制度就是要鼓勵(lì)家庭為健康而儲(chǔ)蓄，為自己未來(lái)、尤其是老齡時(shí)期的就醫(yī)而儲(chǔ)蓄，就是要倡導(dǎo)居民為自己的健康而擔(dān)當(dāng)責(zé)任。無(wú)須諱言，家庭賬戶只有家庭內(nèi)部的互濟(jì)功能，并沒有更廣泛的社會(huì)意義上的保險(xiǎn)功能，家庭賬戶只能保障小病、只能保障門診費(fèi)用，大病和住院費(fèi)用還需要靠真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。所以，在設(shè)立家庭賬戶的同時(shí)，設(shè)計(jì)了住院統(tǒng)籌基金。

由此可見，鐘邃、周曉媛、曹念東等的調(diào)查結(jié)果并不能否定新農(nóng)合中的家庭賬戶，相反，在某種意義上支持了家庭賬戶的作用和意義。

3 對(duì)城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶功能與作用的理性思考

盡管統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式運(yùn)行已經(jīng)十余年，但關(guān)于個(gè)人賬戶存在的必要性、管理的復(fù)雜性和使用的績(jī)效性至今仍爭(zhēng)論不休。其中，主張取消個(gè)人賬戶的觀點(diǎn)概括起來(lái)主要有:①個(gè)人賬戶控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用有限。盡管個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，但由于使用范圍狹窄，并不能抵御個(gè)人遇到的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，人們不會(huì)珍惜個(gè)人賬戶，并沒有由于門診費(fèi)用先用個(gè)人賬戶支付而導(dǎo)致門診醫(yī)療總費(fèi)用下降。何況，醫(yī)療消費(fèi)中的需方并不是費(fèi)用的決定因素，個(gè)人賬戶的遏制作用不能替代供方控制。②個(gè)人賬戶的互濟(jì)性沒有得到體現(xiàn)。個(gè)人賬戶用于門診和住院費(fèi)起付線以下的小額醫(yī)療費(fèi)用，這些費(fèi)用個(gè)人完全有能力支付，所以，設(shè)立個(gè)人賬戶不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能。③個(gè)人賬戶積累作用不盡如人意。④個(gè)人賬戶管理成本高，監(jiān)控難度大。

筆者認(rèn)為上述問(wèn)題和觀點(diǎn)只能說(shuō)明現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)存在一些問(wèn)題，并不能完全否定個(gè)人賬戶的價(jià)值。

第一，對(duì)于個(gè)人賬戶積累作用有限的問(wèn)題，可以隨著職工收入水平和可支配收入水平的提高，提高繳費(fèi)比例，從而增強(qiáng)個(gè)人賬戶的積累作用，而且國(guó)家在利息和稅收政策上，鼓勵(lì)個(gè)人更多地積累個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)基金。個(gè)人賬戶的保值確實(shí)是一個(gè)難題，是個(gè)人賬戶面臨的挑戰(zhàn)，但是不能因噎廢食，需要積極應(yīng)對(duì)。

第二，盡管個(gè)人賬戶控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用有限，但是個(gè)人賬戶畢竟在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面起著作用。假如取消個(gè)人賬戶，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)會(huì)更加嚴(yán)重。當(dāng)然，個(gè)人賬戶的遏制作用不能替代供方控制，個(gè)人賬戶并不是萬(wàn)能的，我們還需要借鑒美國(guó)在管理型醫(yī)療保健方面的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)法遏制供方誘導(dǎo)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

第三，個(gè)人賬戶的互濟(jì)性確實(shí)有限，但是要意識(shí)到我們?cè)O(shè)立個(gè)人賬戶的主要目的并不是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)，社會(huì)互濟(jì)是靠統(tǒng)籌賬戶來(lái)實(shí)現(xiàn)，個(gè)人賬戶的主要功能只在于強(qiáng)化居民的健康責(zé)任和健康意識(shí)、控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)資金的積累，以及更好地維護(hù)醫(yī)療保健的代際公平。

第四，在現(xiàn)實(shí)中確實(shí)存在家庭成員之間醫(yī)?？ɑ煊煤徒栌矛F(xiàn)象，監(jiān)管難度大。筆者認(rèn)為，這一問(wèn)題只是操作管理層面的問(wèn)題，并沒有威脅到個(gè)人賬戶制度本身的合理性和可行性。筆者贊同許多研究者的建議和解決思路，允許個(gè)人賬戶支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，這樣既降低監(jiān)管成本，更順乎民心、合乎國(guó)情。

［1］ 曹永福，范瑞平．建立中國(guó)“家庭醫(yī)療賬戶”的倫理論證:儒家的家庭倫理、“愛有差等”及衛(wèi)生改革［J］．倫理學(xué)研究，2011(1):27－31．

［2］ 鄒珺，游茂．對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療設(shè)立家庭賬戶的保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(6):21 －23．

［3］ 胡拓坪．我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的幾個(gè)基本問(wèn)題［J］．中共樂山市委黨校學(xué)報(bào)，2005，7(2):50－52．

［4］ 毛正中，蔣家林．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特征及目前面臨的挑戰(zhàn)［J］中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(1):14－15．

［5］ 帥起先，張銳．醫(yī)療費(fèi)用膨脹下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶無(wú)效性分析——基于風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)理論［J］．財(cái)經(jīng)政法資訊，2008，(5):26 －29．

［6］ 薛新東，趙曼．醫(yī)保個(gè)人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(9):73 －75．

［7］ 鄒萃．從個(gè)人賬戶到家庭賬戶——鎮(zhèn)江探路醫(yī)保個(gè)人賬戶改革［J］．中國(guó)社會(huì)保障，2009，(11):74 －76．

［8］ 郝瀟，袁兆康，蘭希林，等．江西省新農(nóng)合兩種門診補(bǔ)償模式的比較分析［J］．中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(4):244－246．

［9］ 鐘邃，周曉媛，曹念東，等．成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭賬戶效果分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33(1):18－20．