夏秀娥 徐 宏

吉林省吉林市中心醫(yī)院，吉林 132011

1 概述

口底蜂窩組織炎是頜面部的最嚴(yán)重的炎癥之一，可來自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎，以及頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨的損傷等。且非常少見的病例。是口底多個(gè)間隙感染，炎癥可波及整個(gè)口底間隙，下頜骨下方、舌及舌骨之間有多條肌，其行走又互相交錯(cuò)，在肌與肌之間，肌與頜骨之間充滿著疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，因此，口底各間隙之間存在著相互能連關(guān)系，一旦由于牙源性及其他原因而發(fā)生蜂窩組織炎時(shí)，十分容易向各間隙蔓延而引起廣泛的蜂窩組織炎。口底多間隙感染一般指雙側(cè)頜下、舌下以及頦下間隙同時(shí)受累。其感染可能是金色葡萄球菌為主要化膿性口底蜂窩組織炎;也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩組織炎，后者又稱為盧德維咽峽炎，臨床上全身及局部反應(yīng)均甚嚴(yán)重。嚴(yán)重時(shí)可致呼吸困難、甚至窒息，也可致全身中毒、敗血癥等。因此對病人的病情變化觀察及護(hù)理非常重要。

2 臨床表現(xiàn)

化膿性病原菌引起的口底峰窩組織炎，病變初期腫脹多在一側(cè)頜下間隙或舌下間隙。因此，局部特征與頜下間隙或知下間隙蜂窩組織炎相似。如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散至頜周整個(gè)口底間隙時(shí)，則雙側(cè)頜下、舌下及頦部均有彌漫性腫脹。

腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，軟組織的副性水腫非常廣泛，水腫的范圍可上及面頰部，下至頸部鎖骨水平;嚴(yán)重才甚可達(dá)胸上部。頜周有自發(fā)性劇痛，灼熱感，皮膚表面略粗糙而紅腫堅(jiān)硬。腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色，壓痛，明顯凹陷性水腫，無彈性。隨著病變發(fā)展，深層肌等組織發(fā)生壞死、溶解，有液體而出現(xiàn)流動(dòng)感。皮下因有氣體產(chǎn)生，可捫及捻發(fā)音。切開后有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液體，并可見肌組織呈棕黑色，結(jié)締組織為灰白色，但無明顯出血。病情發(fā)展過程中，口底粘膜出現(xiàn)水腫，舌體被擠壓抬高。由于舌體僵硬、運(yùn)動(dòng)受限，常使病員語言不清、吞咽困難，而不能正常進(jìn)食。如腫脹向舌根發(fā)展，則出現(xiàn)呼吸困難，以致病員不能平臥;嚴(yán)重者煩躁不安，呼吸短促，口唇青紫、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)“三凹”征，此時(shí)有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。個(gè)別病員的感染可向縱隔障擴(kuò)散，表現(xiàn)出縱隔炎或縱隔膿腫的相應(yīng)癥狀。全身癥狀常很嚴(yán)重，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)39～40℃以上。但在腐敗壞死在峰窩組織炎時(shí)，由于全身機(jī)體中毒癥狀嚴(yán)重，體溫反可不升。病員呼吸短淺，脈搏頻弱，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克。

3 術(shù)前病情觀察及護(hù)理;

3.1 從病人住院后，根據(jù)以上臨床表現(xiàn)就應(yīng)每2小時(shí)巡視病人1次，注意觀察口底腫脹的程度，如腫脹達(dá)頸上部時(shí)，致舌體抬高。腫脹波及舌根時(shí)，病人就有窒息的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早做出相應(yīng)的處理，如氣管切開等。

3.2 觸及腫脹處可有捻發(fā)音，是厭氧菌感染侵襲局部組織化膿產(chǎn)生的氣體所致。要觀嚓全身癥狀，因腐敗壞死性感染，病人體溫并不高，可在38℃以下，要注意觀察病人的血壓，脈搏，呼吸。當(dāng)病人血壓下降，呼吸短淺，脈搏頻弱時(shí)，可有窒息、或伴發(fā)敗血癥、縱膈感染的危險(xiǎn)，要及時(shí)處理。當(dāng)病人并發(fā)海綿竇化膿，血栓性靜脈炎時(shí)除了有全身中毒癥狀和腦膜刺激癥狀外，還有眼球突出，上眼瞼下垂，鼻根及眼瞼腫脹，眼及前額劇痛，眼球運(yùn)動(dòng)受限，視力障礙。要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

3.3 感染較輕者適當(dāng)休息嚴(yán)重感染的急性期，絕對臥床休息。

3.4 隨時(shí)做好術(shù)前物品準(zhǔn)備。

4 術(shù)后的病情觀察及護(hù)理

4.1 病人術(shù)后采取平臥位，床頭抬高20℃，可減輕傷口的腫脹，還可有力于引流液的流出。使病人的呼吸保持通暢。

4.2 注意觀察病人的生命體征，每30分鐘就要巡視病人一次。尤其要注意血壓的變化。

4.3 膿腫切開后要注意觀嚓引流是否通暢、注意觀察敷料的顏色，可通過顏色判斷出血的量。出血過多要及時(shí)報(bào)考醫(yī)生進(jìn)行處理。

4.4 有氣管切開的按氣管切開護(hù)理，做好套管的固定防止脫出，按時(shí)清洗、消毒內(nèi)外套管，及時(shí)吸出套管內(nèi)的痰液。

4.5 膿腫切開后，病人應(yīng)取半臥位，此臥位可減輕口底水腫，且有助于濃汁引出。

4.6 腐敗壞死性感染，氣性壞俎。主要是厭氧菌感染，具有傳染性，做好消毒隔離工作，床頭做好綠色標(biāo)記。最好讓病人住單人病房，不能讓病人及家屬接觸創(chuàng)口敷料，防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員各種操作前要洗手，戴手套、戴口罩、穿隔離衣。更換下來的敷料、手套要焚燒。操作后要消毒洗手。病人的濃汁及引流液應(yīng)滅菌后倒掉。

4.7 如果病人是非特異性感染時(shí)，可出現(xiàn)體溫升高，在38℃以上，脈搏細(xì)速、寒顫等癥狀，要注意觀察。在體溫升高期要注意保暖，解除寒戰(zhàn)，給予物理降溫，配合醫(yī)生對癥處理。在體溫下降期病人出汗多，要多喝水保證水和電解質(zhì)的平衡。

4.8 傷口的護(hù)理 因口底組織腔隙多濃汁不易局限，要保證引流的通暢，通過觸及傷口來判斷濃汁的位置，做好體位引流。傷口2次/每天換藥，并用3%的雙氧水、生理鹽水、0.2%甲硝唑沖洗傷口。恢復(fù)期隔日換藥1次。

4.9 病人吞咽困難 長期不能進(jìn)食者要靜脈高營養(yǎng)、及鼻飼。做好鼻飼的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。

4.10 口腔的護(hù)理 每天吃飯后要用清水、口太漱口。保持口腔清潔。清除口臭。

4.11 由于病人舌體腫脹，語言障礙，不能表達(dá)自己的意愿，要求護(hù)士給病人紙和筆，滿足病人的各種要求。

4.12 心理護(hù)理 由于疾病原因給病人帶來的不足，如語言障礙、口臭、疼痛等。使病人感到焦慮、孤獨(dú)。護(hù)士要多給病人微笑及親切的關(guān)懷。給病人講解一些好的病例，爭強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人滿意。