董正平，嚴(yán)哲琳，肖相如

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

導(dǎo)師肖相如教授30余年來一直致力于外感病初期辨治方法的思考和研究，并于近年發(fā)表了多篇與中醫(yī)表證理論相關(guān)的論文，其研究成果條理清晰、自成體系。筆者將其相關(guān)論述加以歸納總結(jié)，并命名為肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”。筆者體會(huì)，肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”雖屬一家之言，卻對(duì)臨床辨治外感病具有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，因此不揣孤陋，將點(diǎn)滴學(xué)習(xí)心得匯報(bào)如下。

1 肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”的思想淵源

肖相如教授通過30多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)界在外感病的辨治過程中，存在著“多溫少寒”的流行觀念。在這種流行觀念的影響下，中醫(yī)“辨證論治”的根本法則正在淡化，這就導(dǎo)致很多中醫(yī)師在治療外感病初期時(shí)，不再認(rèn)真辨證，而是以“辛涼解表”通治。早年，肖師曾治1例感冒遷延不愈的小兒，患兒癥見“鼻塞聲重，發(fā)熱惡寒，無汗”，是明顯的風(fēng)寒感冒，而此前所服某名老中醫(yī)的藥全是辛涼解表類。肖師改用辛溫解表法，一兩劑而病愈［1］。肖師由此而進(jìn)一步思考“風(fēng)寒感冒”之所以會(huì)被誤診為“風(fēng)熱感冒”，這一方面是受“多溫少寒”流行觀念的影響，而另一方面中醫(yī)院校教材中有關(guān)“風(fēng)寒表證”和“風(fēng)熱表證”的相關(guān)表述以及鑒別方法也多有商榷之處。經(jīng)過深入研究，肖師認(rèn)為“風(fēng)熱表證”不應(yīng)該與“風(fēng)寒表證”并列，它的病機(jī)實(shí)質(zhì)是肺熱兼有表寒證，并由此發(fā)表了大量相關(guān)論述，以期建立一個(gè)全新的“中醫(yī)表證辨治思路”。

此外，早在1981年肖師在家鄉(xiāng)湖北沔陽工作期間，正值出血熱大流行，病人在發(fā)病之初多有明顯的惡寒，肖師開始根據(jù)葉天士“在衛(wèi)汗之可也”的原則，見有惡寒就用解表，結(jié)果患者病情加重，很快進(jìn)入低血壓休克期和急性腎衰少尿期。困頓之際，他深入思考后認(rèn)為，出血熱即使有表證也是熱入血分兼有表證，此時(shí)的表證是不需要治療的，也是不能治療的，應(yīng)根據(jù)《傷寒論》中“表里先后緩急”治則，里證急重者先治其里，直接涼血散血為主，方用犀角地黃湯合五味消毒飲加減，轉(zhuǎn)變思路后，療效得到了很大的提高［2］。由此他認(rèn)為，《傷寒論》“表里先后緩急”治則，在處理表證兼夾證的過程中，有著極其重要的指導(dǎo)價(jià)值。

2 肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”

2.1 問題的提出

一般認(rèn)為，表證基本等同于外感病的初期階段?！秱摗诽柌〉奶峋V條文“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，其中“惡寒”是表證的特征性表現(xiàn)。所以判斷是否表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無，即“有一分惡寒，必有一分表證”。這一認(rèn)識(shí)得到了歷代醫(yī)家的普遍認(rèn)同。

溫病學(xué)派興起之后，一些醫(yī)家認(rèn)為溫病初起也是表證，既然是表證也應(yīng)該有“惡寒”(至少也該“微惡風(fēng)寒”)，因而將“惡寒”納入溫病初起的癥狀范疇。由此，中醫(yī)表證理論及解表法走向混亂，強(qiáng)分風(fēng)寒表證和風(fēng)熱表證，將銀翹散、桑菊飲劃分在解表劑之列，使學(xué)術(shù)界無所適從［3］。

2.2 解決的辦法

肖相如教授認(rèn)為，“惡寒”是表證的特征性表現(xiàn)，“惡寒”的形成機(jī)理是寒邪束表，衛(wèi)氣被遏，衛(wèi)氣不能發(fā)揮溫分肉的功能所致。因?yàn)楹允找⒛郎?，所以只有寒邪侵襲肌表，才能束縛衛(wèi)氣，才能導(dǎo)致惡寒，才能形成表證?！皭汉辈豢赡芤?yàn)槠渌蚨穑貏e是熱邪不可能束縛衛(wèi)氣，不可能導(dǎo)致“惡寒”。因此，臨床上是不可能有所謂的“風(fēng)熱表證”的［4］。事實(shí)上，溫病初期并不是表證，實(shí)為“肺熱證”［5］。

基于以上認(rèn)識(shí)，肖相如教授將表證定義為:表證，是寒邪侵襲肌表、束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的臨床證候?！皭汉笔潜碜C的特征性表現(xiàn);表證的“八綱辨證”屬性是屬表、屬寒、屬實(shí);表證可分為太陽中風(fēng)和太陽傷寒兩大類;表證常常有兼夾證，太陽中風(fēng)的兼證有桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加厚樸杏子湯證等，太陽傷寒的兼證有葛根湯證、大小青龍湯證等;表證的治法是發(fā)汗解表;太陽中風(fēng)用桂枝湯類方，太陽傷寒用麻黃湯類方。

所謂的“風(fēng)熱表證”、“濕溫表證”、“秋燥表證”等，其實(shí)都是表證的兼夾證:“風(fēng)熱表證”是“熱邪犯肺兼表證”，“濕溫表證”是“濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼表證”，“秋燥表證”是“肺燥津傷兼表證”等，其治法應(yīng)遵循《傷寒論》中“表里先后緩急”的原則。一般而言，表里同病以表證為主，里證不急、不重者，應(yīng)先解表，或以解表為主;里證急重者，應(yīng)先治里，或以治里為主。

3 肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”的臨床價(jià)值

3.1 將有效遏止“外感病濫用寒涼”的時(shí)弊

當(dāng)前，中醫(yī)界“外感病濫用寒涼”的問題非常嚴(yán)峻。宋華［6］通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在北京地區(qū)，感冒初期誤用“清熱解毒藥”和“苦寒藥”的情況非常普遍，所用藥物有清開靈注射液、清開靈口服液、清熱解毒口服液、藍(lán)芩口服液、板藍(lán)根顆粒等。甚至有學(xué)者認(rèn)為［7］，目前臨床上濫用抗病毒清熱解毒藥的嚴(yán)重程度已經(jīng)超過了濫用抗生素，如果不加以糾正，“將對(duì)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)帶來危害”。

寒涼藥在外感病治療過程中的濫用，很大程度上源于“多溫少寒”甚至“有溫?zé)o寒”的流行觀念，而造成這一流行觀念的核心原因則是后世溫病學(xué)家將“惡寒”納入溫病初起的癥狀范疇。

肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”將“惡寒”一癥局限于外感寒邪的病因，是遵從中醫(yī)“審癥求因”的原創(chuàng)思維，這一認(rèn)識(shí)將強(qiáng)有力地提示醫(yī)者:只要病人有“惡寒”見癥，就先要肯定其“外有寒邪束表”的病機(jī)。雖然其具體治療還應(yīng)進(jìn)一步參考“里證”的情況而確立治法和用藥，但至少可以警示醫(yī)者，“外有寒邪束表”，寒涼藥的應(yīng)用就必須慎重，一旦誤用就會(huì)有“寒而冷之”的危害。

3.2 將有效避免“辛溫解表”在“重癥溫病”中的誤用

這里所說的“重癥溫病”是指流行性出血熱、腸傷寒、重癥肺炎、重癥肝炎、乙腦等而言。這些“重癥溫病”大多以里熱證為主要表現(xiàn)，往往伴有“惡寒體痛”等見癥，因此容易誤用“辛溫解表”治療。數(shù)百年來，溫病學(xué)家們一再強(qiáng)調(diào)“不可以傷寒法治溫病”，正是指此而言。

肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”認(rèn)為，“重癥溫病”伴有“惡寒體痛”等見癥，其病機(jī)是里熱證兼有表寒證。此時(shí)，以里熱證(甚至是營、血分證)為急、為重，以表寒證為緩、為輕，所以應(yīng)該直接清里，而不能解表，特別是不能用辛溫之性較強(qiáng)的解表藥。里熱得到有效清除之后，病情可能有兩種轉(zhuǎn)歸:一是里熱得清，正氣得復(fù)，表邪自解;二是里熱得清，表邪尚在，此時(shí)可以結(jié)合具體病情考慮用解表法。

3.3 將更加有效地指導(dǎo)“辛涼解表”類方劑的臨床應(yīng)用

關(guān)于“辛涼解表”的提法一直都有爭(zhēng)議?！靶翛鼋獗怼睂?shí)際是在“解表”的基礎(chǔ)上加入了“清里”，已經(jīng)不是單純的“解表”了。當(dāng)代溫病學(xué)家趙紹琴先生正是考慮到這個(gè)問題，所以用“辛涼清解”［8］來代替“辛涼解表”的用語，但“辛涼清解”的內(nèi)涵仍然顯得晦澀難明。

肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”則明確提出，所謂的“風(fēng)熱表證”其病機(jī)應(yīng)為“肺熱兼有表寒證”。這一觀點(diǎn)從中醫(yī)“表里”辯證的角度分析“風(fēng)熱表證”，對(duì)其病機(jī)實(shí)質(zhì)的表達(dá)更加清晰。用這一觀點(diǎn)來分析《方劑學(xué)》中的“辛涼解表劑”，也將更加有效地指導(dǎo)該類方劑的臨床應(yīng)用。

以銀翹散為例，肖氏“中醫(yī)表證辨治思路”認(rèn)為，銀翹散證以“口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅”等肺熱證為主證，兼有“微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不暢”等表寒證。因此，其治法以銀花、連翹、蘆根等清肺解毒為主，兼以荊芥穗、豆豉等解表散寒為輔。如果是“汗自出，不惡寒，反惡熱”，則不兼“表寒”，此時(shí)應(yīng)減去荊芥穗、豆豉等解表散寒藥，如吳鞠通治湯某“風(fēng)溫自汗”［9］，用銀翹散減去荊芥穗為主方;相反，如果“惡寒”較重，而“口渴，咳嗽咽痛”等癥較輕，則應(yīng)加重荊芥穗、豆豉等解表散寒藥，減少銀花、連翹、蘆根等清肺解毒藥。如吳鞠通治療趙某“喉痛”［9］，兼見“頭痛身痛惡寒甚”，以銀翹散化裁，此時(shí)，荊芥穗用五錢、豆豉用三錢、薄荷用五錢，而銀花、連翹、蘆根則各用三錢。

［1］肖相如.克服流弊，注重辨證［J］.中醫(yī)雜志，1996，37(6):377.

［2］肖相如.區(qū)別太陽陽明與正陽陽明的臨床意義［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(1):22.

［3］肖相如.表證并非六淫都有［J］.河南中醫(yī)，2009，29(8):729.

［4］肖相如.《傷寒論》表證的相關(guān)理論及其臨床意義［J］.河南中醫(yī)，2007，27(6):3.

［5］肖相如.太陽溫病提綱“不惡寒”的意義——溫病初期不是表證［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(8):644.

［6］宋華.對(duì)北京地區(qū)感冒誤用中成藥現(xiàn)象舉例分析［J］.北京中醫(yī)，2007，26(9):609.

［7］趙鳴方.病毒性外感疾病從“寒”論治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(12):1943.

［8］趙紹琴，胡定邦，劉景源.溫病縱橫［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:338.

［9］清·吳瑭.吳鞠通醫(yī)案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:4.5.