劉莉莉，樊永平，頡澤華，安立新，趙百孝

(1.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035;2.北京天壇醫(yī)院，北京 100050;3.北京大學第一醫(yī)院，北京 100034;4.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

針藥復合麻醉是中醫(yī)針灸研究領域最有標志性的成果之一。大量的臨床和實驗研究證實，針刺輔助全身麻醉能夠減少麻醉藥的用量［1］，改善術后疼痛［2］，降低惡心嘔吐［3］，調(diào)節(jié)免疫功能［4］。但是不同穴組對開顱手術患者恢復期中醫(yī)癥狀的影響，在開顱手術中針刺輔助麻醉作用的穴位特異性研究少有研究報道。本研究旨在通過隨機試驗，觀察遠端穴組電針和近端穴組電針對幕上腫瘤開顱術患者恢復期中醫(yī)癥狀的影響，分析穴位特異性對恢復期中醫(yī)癥狀改善的不同作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究采用隨機、對照的方法。本試驗經(jīng)過北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準。選擇進行幕上腫瘤切除術患者120例，年齡18歲～60歲，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級 I-III級。妊娠及哺乳期女性，合并嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病和長期大量吸煙者，肥胖(體質(zhì)量指數(shù)BMI＞30kg/m2)及急診患者被排除本研究。對電針刺激有不適感或拒絕心理的患者排除本研究。按照計算機生成的隨機數(shù)字表，將120例患者隨機分為3組:單純七氟烷吸入全麻組(A組)，遠端電針+七氟烷復合全麻(B組)和近端電針+七氟烷復合全麻組(C組)，每組40例。術中失血量＞2500ml和手術時間＞8h的患者將被排除本研究，最終所選120例患者全部入組。

1.2 電針刺激

采用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(LH202 H型，北京華衛(wèi)有限公司生產(chǎn))，頻率2Hz/100Hz，疏密波，每3s交替1次，調(diào)整刺激強度從0mA開始逐步增加，直至增加到病人最大耐受程度為宜，無疼痛等不良反應。刺激電流的調(diào)整在麻醉誘導前進行，確定后將一直采用此刺激強度，電刺激時間為麻醉誘導開始前直至手術結束。B組患者選擇開顱側切口遠端穴位，電針連接穴位為:合谷連外關，金門連太沖，足三里連丘墟，C組患者選擇開顱側切口近端穴位，電針連接為:風池透天柱連攢竹透魚腰。A組患者在近端+遠端共4組穴位貼導線，不進行刺激。

1.3 觀察指標

在手術前1d和術后5d對所有患者進行中醫(yī)癥狀學調(diào)查表的問卷調(diào)查，觀察比較3個不同穴組手術前后中醫(yī)癥狀的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間兩兩表較采用方差分析LSD比較;計數(shù)資料用行 ×列 χ2檢驗，如有部分情況不符合“理論頻數(shù)T＜5的格子數(shù)不超過總格子數(shù)的1/5”的應用條件，可選用 Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義的標準。

2 結果

2.1 一般資料比較

表1顯示，患者年齡、體重、男女性別構成比、腫瘤部位構成比、腫瘤性質(zhì)構成比3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 各組幕上腫瘤切除患者一般情況比較(±s)

表1 各組幕上腫瘤切除患者一般情況比較(±s)

注:經(jīng)統(tǒng)計檢驗，3組患者一般情況比較均無顯著性差異(P＞0.05)

吸入全麻組 遠端電針組 近端電針組年齡12 6 12 39.1±10.9 42.8±10.5 40.7±12.1體重 65.5± 9.6 69.2±15.4 63.6± 9.5手 術 時 間 210.5±56.1 233.2±56.3 201.2±38.6男性/女性(例)21/19 17/23 18/22手術類型 腦膜瘤 17 11 11膠質(zhì)瘤 11 23 17轉移瘤和其他

2.2 顱腦手術病人圍手術期一般癥狀體征分布規(guī)律

經(jīng)過描述性統(tǒng)計分析，術前一般癥狀體征分布頻次:共70個一級癥狀變量，107個二級變量。開顱手術前中醫(yī)癥狀頻次分布如下:術前癥狀共70個一級變量，107個二級變量。頻次出現(xiàn)最多的前10個癥狀有心悸75%、頭痛52%、心煩易躁42%、健忘42%、頭脹41%、頭暈38%、月經(jīng)不調(diào)36%、耳鳴耳聾36%、口干舌燥32%、睡眠不佳31%，其次的10個癥狀是聽力下降30%、抽搐23%、惡心22%、口苦22%、嘔吐 21%、肢體麻木 21%、大便干結20%、肢體無力 19%、口中黏膩 18%、走路不穩(wěn)17%，其中，頭痛有不同部位，如前額、巔頂、兩顳、后枕痛，有不同性質(zhì)的頭痛，如脹痛44%、刺痛38%、跳痛11%、空痛5%、昏痛4%，月經(jīng)不調(diào)為女性所特有，其中閉經(jīng)占13%、衍期8%、月經(jīng)量少6%、前期5%、痛經(jīng)4%。

經(jīng)過描述性統(tǒng)計分析，術后一般癥狀體征頻次分布:共49個一級癥狀變量，70個二級變量。出現(xiàn)頻次最多的前10個癥狀是頭痛61%、肢體無力51%、頭暈頭脹46%、納少44%、口干38%、精神不振37%、睡眠不佳35%、大便干結33%、語言不利26%、偏癱 26%，其中頭痛性質(zhì)脹痛 36%，刺痛22%，空痛7%，昏痛3%，術后與術前主癥有所不同。

2.3 開顱手術前后3組主要癥狀比較

表2顯示，手術前手術3組癥狀的組間比較均無顯著性差異(P＞0.05);表3顯示，開顱手術后，3組組間比較顯示，在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡幾項癥狀上，3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.4 將術后有統(tǒng)計學意義的癥狀進一步做頻數(shù)分布及構成比分析

表4顯示，開顱手術后3組組間比較顯示，在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡幾項癥狀上，3組比較有顯著性差異(P＜0.05)，進而做構成比分析結果顯示，遠端穴電針組對術后的癥狀改善最優(yōu)，近端穴電針組次之，吸入全麻組癥狀改善最差。

3 討論

本研究以圍手術期癥狀為切入點，通過手術前后癥狀的分布頻次與變化規(guī)律的觀察，探討開顱針麻不同組別對術后癥狀的改善情況。手術前出現(xiàn)的癥狀以心悸、頭痛、心煩易躁、健忘、頭脹、頭暈、耳鳴耳聾、口干舌燥、睡眠不佳等多見，出現(xiàn)這些癥狀可能與顱內(nèi)腫瘤導致顱內(nèi)壓增高［5］有關。同時患者術前心理上的緊張和焦慮也可引起心悸、心煩、睡眠不佳等;術后出現(xiàn)癥狀以頭痛、肢體無力、頭暈頭脹、納少、口干、精神不振、睡眠不佳、大便干結、語言不利、偏癱多見，這與開顱手術損傷腦部經(jīng)絡，使陽氣郁滯、氣滯津停、腦絡損傷、陽郁化熱等機制有關，頭痛、頭暈頭脹、口干、大便干結等癥狀的出現(xiàn)符合上述病機。術后舌脈的變化明顯，以舌紅、舌面少津、舌下靜脈曲張、苔白厚膩或黃厚膩、脈弦滑為主要舌象脈象，提示術后氣滯、血阻、津停而致生濕化熱。術前癥狀3組間比較無差異，術后癥狀在頭痛程度、頭暈頭脹、吞咽困難、口苦、呃逆、納少、尿黃、嗜睡癥狀上，3組間比較提示遠端穴電針組對癥狀的改善最為明顯，近端穴次之，吸入全麻組不明顯。這可能與遠端穴位對身體機能的整體調(diào)整有關。

吸入麻醉在手術中的主要作用在于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，但化學麻醉藥物本身有其毒性作用，可以對機體產(chǎn)生肝毒性、腎毒性、CO毒性以及其他的毒副作用［6］。從傳統(tǒng)醫(yī)學角度分析，突如其來的手術創(chuàng)傷和藥物麻醉等致病作用，對手術患者機體造成臟腑、氣血、經(jīng)絡功能逆亂，術后患者可能會出現(xiàn)不同情況及不同程度的不適癥狀，而針刺輔助吸入麻醉可以減少麻醉藥物的用藥量，對術中生理功能干擾小，麻醉恢復時間短［7］，這可能是術后并發(fā)癥少、恢復快，癥狀改善明顯的主要原因之一。

本研究根據(jù)針灸配穴原則，采用上病下取、遠端與局部相結合的原則［8］。因本組開顱手術重點針對前顱窩腫瘤，手術窗位于顳側，屬少陽、陽明、太陽經(jīng)脈、經(jīng)筋和皮部的分布區(qū)域，故手術以陽經(jīng)為主。根據(jù)上病下取的配穴原則及治療頭痛的臨床經(jīng)驗，開顱手術應多取腕踝關節(jié)以下尤其是足部的穴位，且手術為急性痛，故多選郄穴。對于刺激腦區(qū)出現(xiàn)

的呼吸、胃腸等不良反應，選取手太陰，手、足陽明經(jīng)穴治之。遠端選穴為合谷連外關;金門連太沖;足三里連丘墟;局部近端選穴為風池透天柱連攢竹透魚腰。

表2 開顱手術前3組主要癥狀比較

表3 開顱手術后3組主要癥狀比較

表4 有統(tǒng)計學差異癥狀3組程度分級構成比分布(n)

從經(jīng)絡理論分析，合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴、面口合谷收，是治療頭面疾病的常用穴，并與太沖合稱“四關”，是止痛理氣的要穴。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，可和胃理氣，與合谷并用可治療手術引起的胃腸道反應。外關為手少陽三焦經(jīng)的絡穴，又是陽維通于三焦經(jīng)的交會穴，陽維脈上達頭部，與腦相連，可通調(diào)腦部經(jīng)絡。太沖為足厥陰經(jīng)的原穴，足厥陰經(jīng)上達顛頂與腦相連;金門是足太陽膀胱經(jīng)的郄穴，此兩穴是長期開顱手術的遠端針麻有效穴。丘墟是足少陽膽經(jīng)的原穴，也是足少陽經(jīng)筋的結聚之處，是治療足少陽經(jīng)脈、經(jīng)筋病變的重要穴位，與太沖合用可調(diào)理肝膽氣機，改善術后濕熱的癥狀。風池透天柱，攢竹透魚腰，均一針兩穴，既為局部穴，又位于足太陽和足少陽經(jīng)，屬局部和循經(jīng)配穴。從試驗結果觀察認為近端穴位對術中局部鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯，而遠端取穴則對術后機體的良性調(diào)整作用更為明顯。

從西醫(yī)學分析，魚腰為額神經(jīng)外側支，屬三叉神經(jīng)感覺核，三叉神經(jīng)是支配頭面部的感覺神經(jīng)。風池穴鄰近枕大、枕小神經(jīng)［9］。電刺激這些穴位具有頭部鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛機制可能是通過電針刺激經(jīng)絡激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多結構，抑制復雜的上行或下行疼痛信號的傳遞，并可使機體釋放許多遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)腦啡肽(ENK)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)和強啡肽(DYN)的釋放，同時還可通過體液因素使介質(zhì)發(fā)生變化經(jīng)血液作用于中樞。研究表明，不同頻率的電針可以激活不同的中樞部位，從而釋放不同類型的阿片肽，作用于不同的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，低頻2Hz電刺激可引起腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放 ，作用于μ受體δ受體而達到較為緩慢而遲久的鎮(zhèn)痛;而高頻100Hz電刺激時，可引起脊髓內(nèi)釋放大量的強啡肽，作用于 κ受體而即時鎮(zhèn)痛［10］。本試驗通過對近端和遠端穴位的電刺激，激活機體的鎮(zhèn)痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，顯著提高痛閾，同時對術后部分中醫(yī)癥狀的改善程度及減少術后并發(fā)癥發(fā)揮積極作用。

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