和中浚

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

中醫(yī)外科“正宗派”學術源流論*

和中浚

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

從學術源流發(fā)展的角度，舉例討論《外科正宗》之前及其后的重要醫(yī)家和文獻，認為龔慶宣可推為正宗派的濫觴，繼之元·齊德之以及明·王肯堂和申拱辰當屬此派。清·祁坤、祁宏源等與陳實功一脈相承，形成了關系最為緊密的金鑒派。主張內(nèi)外并重是外科治療的主流，也是正宗派的重要特色，其學術思想不始于陳實功。外科流派醫(yī)家之間師承關系多數(shù)不明顯，主要基于相同的學術思想傾向，故強調學派劃分的標準應進一步嚴密、細致和深化。

學術流派;中醫(yī)外科;正宗派;《外科正宗》

自20世紀50～60年代南京外科學者提出外科學術流派劃分為正宗派、全生派、心得派之后［1、2］，得到了中醫(yī)外科界的普遍共識，并寫入了全國高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材［3］。有關3種外科學術流派的闡發(fā)屢見報端，但主要圍繞《外科正宗》、《外科證治全生集》、《瘍科心得集》本身及相關少數(shù)幾種文獻進行討論［4、5］，很難看到其他不同見解。近來感到這一認識并非完璧，特別是涉及的醫(yī)家和文獻有限，不足以反映中醫(yī)外科學派的全貌。擬按現(xiàn)有對正宗派認識的標準，從學術源流發(fā)展的角度對其進行討論，以期更全面地認識這一外科最重要的學術流派。

目前有關正宗派的討論較多，但多是對《外科正宗》學術思想和特點的介紹。對外科學派劃分提出標準的不多，較早者南京中醫(yī)學院外科教研組認為正宗派“一般是按病變過程(腫瘍和潰瘍)來辨證施治的”［1］，這一認識后來響應者寥寥，似乎未完全抓住正宗派的本質和特征。后來黃煌教授對劉再明老師1963年“試談中醫(yī)外科學派”一文中有關正宗派的認識進行歸納后提出［4］，正宗派“注重全面掌握傳統(tǒng)外科理論和技能，臨證每以臟腑經(jīng)絡為辨證綱領，治療內(nèi)外并重，內(nèi)治長于消補托，外治講究刀針手法［4］”。其中除第一句較為籠統(tǒng)難以參照比較外，現(xiàn)以其后3條認識作為基礎，同時將“外治講究刀針手法”修改為“使用多種外科手術或外用腐蝕藥”，原因在于后者是王維德攻擊正宗派最力之處，當是學派區(qū)分要點所在。

1 《外科正宗》之前的醫(yī)家和文獻

正宗派是否始于《外科正宗》，對此之前的眾多外科文獻如何認識，其中哪些可以歸入正宗派，它們在正宗派中學術地位如何等是需要首先討論的問題。

現(xiàn)存最早的外科專著通常認為當屬《劉涓子鬼遺方》，書中引有《靈樞·癰疽》的內(nèi)容，在“癰疽有三等”等節(jié)中多處涉及臟腑經(jīng)絡辨證內(nèi)容。該書消補托的內(nèi)治法尚未成熟，但多處提及托和補法的方藥運用。筆者認為，書中“用藥法”已有按不同階段的用藥雛型，如初起外用圍藥、喚膿散、聚毒散外貼、潰毒外透，又服排膿縮毒內(nèi)托方藥;候膿成逐次破穴，若膿大泄，急須托里內(nèi)補或排膿拔毒，膿盡腫平用生肌暖瘡和氣藥，很明顯已分為“初起”、“膿成”、“膿盡”3個主要階段，且每一階段都有相應的治療方藥……初起力圖消散，成膿后強調(托膿)排膿，膿潰后生肌的治療原則及其方藥已經(jīng)產(chǎn)生。

全書的主體是140余首外科內(nèi)服外用方，其中有多首薄貼及生肌膏方，膏劑多達60多種。書中有多處切開排膿治療癰疽的著名記載，如“當上薄者，都有膿，便可破之。所破之法，應在下逆上破之，令膿得易出，用鈹針。膿深難見，上皮厚而生肉，火針”［6］。“針烙宜不宜”有使用熟銅針、熟鐵大針穿刺排膿的多種使用方法及注意事項，同時用引膿托里湯藥，“用藥法”中外用圍藥、貼藥、熱熨與托里排膿、生肌、調脾、消毒等諸內(nèi)治法并用，作者的學術主張顯而易見屬于內(nèi)治及多種手術方法并用。從現(xiàn)存外科專著的角度看可推為正宗派的濫觴。

齊德之《外科精義》上承前代精華，參以個人經(jīng)驗，使專著的規(guī)模較前代有了一定擴充，內(nèi)容逐漸系統(tǒng)和規(guī)范，成為外科專著從早期邁入成熟之前的樞機階段。其中最為重要的是增加了醫(yī)家本人的見解和使用外科方藥經(jīng)驗在書中的比重，使其學術價值明顯提高，對后世外科產(chǎn)生了重要影響，開明清外科不同學派學術思想產(chǎn)生之先河。診斷辨證涉及脈診、辨瘡疽癤、辨膿、辨腫、論虛實淺深、善惡等，論述的理論范圍較前代明顯擴大。強調脈診更是本書的重要特色，共達7篇之多，內(nèi)容遠超前代外科文獻。對前代較少論述的瘡疽腫虛實法、辨瘡腫淺深法等有新的總結?！罢撊克髋K腑病癥”、“論瘡疽腫虛實法”等節(jié)屬于臟腑經(jīng)絡辨證內(nèi)容。治療內(nèi)治列內(nèi)消、托里法、止痛法、用藥增損法、療瘡腫權變通類法，卷下列方145首;外治“羅列砭鐮、貼熁、溻漬、針烙、灸療、追蝕及嚏藥、錠子、導管等多種治法及外用藥”［7］?？梢?，外科內(nèi)外兼治的方法至此已趨全面和基本成熟，已具正宗派的雛形。齊德之反對“不診其脈候，專攻治外”的“瘡科之流”［6］，強調外科與內(nèi)科之間的關系，在一定程度上可以說開創(chuàng)了外科“內(nèi)外并重”的正宗學派，后世薛己、王肯堂等不少醫(yī)家引錄其學說就是明證。將其與《外科正宗》比較，二者的學術思想沒有顯著區(qū)別，只是其學術主張的個性論述不突出，對外科病證的記載尚不夠全面。

王肯堂《證治準繩·瘍醫(yī)》匯集《內(nèi)經(jīng)》、《鬼遺方》、《外科精義》等近20部醫(yī)籍中有關外科內(nèi)容，以及陳無擇、李東垣、朱丹溪、薛立齋等名家醫(yī)論、集方1170余首。作者自序中主張“然未有不精乎內(nèi)，而能治外者也”［8］。按前述幾項條件來衡量，此書較為符合要求，書中每癥附有多則醫(yī)案，不少方面與《外科正宗》類似。就臟腑經(jīng)絡辨證而論，書中遍引《內(nèi)經(jīng)》有關瘡瘍論述，其中不少著眼于此，卷一專門列有“分經(jīng)絡”一節(jié)，認為“治病不知經(jīng)絡，猶捕賊不知界分”［8］，并詳列諸經(jīng)引導藥。同時有“內(nèi)消”、“內(nèi)托”兩節(jié)，腫瘍治法中有多首“內(nèi)消”、“內(nèi)托”方，補法用方在全書中占有重要比例。如潰瘍一節(jié)中強調或“當內(nèi)補托里”、“宜補氣生血”、“若瘰疬流注之證，尤當補益”［8］。列補虛相關醫(yī)案及多首方劑;卷一列有“針烙”、“砭鐮”兩節(jié)，對火針形狀及烙法有具體介紹，認為“當用針烙而不用，則毒無從而泄”［8］。有學者認為，王肯堂是外科史上記述外科手術最多最詳?shù)耐饪茖W醫(yī)家［9］。書中記載的丹藥有三品錠子、紫霞錠子等4種，同時也符合“一般是按病變過程(腫瘍和潰瘍)來辨證施治的”要求［1］。書中卷一卷二從腫瘍和潰瘍的角度分別進行治療諸法及選方的論述，內(nèi)容遠超《外科正宗》。

稍早于《外科正宗》的《外科啟玄》與其有相似的特點，書中“明瘡瘍部位所屬經(jīng)絡論”、“明瘡瘍生十二經(jīng)絡當分氣血多少論”、“明瘡瘍已潰未潰發(fā)熱惡寒論”等節(jié)就是典型的臟腑經(jīng)絡辨證內(nèi)容。申拱辰一方面重視內(nèi)治，如開篇即謂“外之一字，言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集于臟腑之內(nèi)”［6］，“對癥主治內(nèi)托為本”［6］，列消、托、補三法專論，外敷內(nèi)服方劑250首。另一方面，他又崇拜華佗并深為其刮骨剖腹等手術未能傳世而惋惜。外治主張瘡瘍膿成不宜開遲，“死肉當(早)去”、“或以針刀割去，緩以腐肉錠子或末藥或膏藥貼之”［6］，撰“瘡瘍宜針論”、“瘡瘍宜砭鐮論”、“明瘡瘍宜火針論”、“明瘡瘍宜烙論”、“明瘡瘍宜刀割論”與手術有關的五論，對于針、砭，特別是火針及烙法的使用原則及方法詳加討論，對痔漏用枯痔藥，對于筋瘤贅主張“可以芫花煮細扣線系之，日久自落，或以利刀去之”［6］。該書前三卷總論瘡瘍的理論、診法及治療共72論，很有見地且既往罕見，只是對于病證癥狀和方藥的論述及手術方法種類的記載不及《外科正宗》全面和豐富，故而學術地位遜其下。因此，如果從學術思想和特色考察，申斗垣應毫無疑義地屬于正宗派。

陳實功是明代成就最為卓著的醫(yī)家，他重內(nèi)治，認為“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”［6］，“內(nèi)之證或不及于其外，外之證則必根于其內(nèi)”［6］，“蓋瘡全賴脾土”［6］。同時他善用多種手術方法，外治多用腐蝕藥或刀針去腐、泄膿、擴創(chuàng)引流，主張“膿既已成，當用針通”［6］，并記述10余種外科手術方法，清·《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》等多宗此書，因此被推為正宗派的代表。

由上述舉例可以發(fā)現(xiàn)一個重要規(guī)律，那就是明代萬歷以前著名的外科專著基本上都是內(nèi)服外治并行，外科醫(yī)家基本上沒有考慮忌諱外科手術的問題，除元代以前丹藥在外科文獻記載不多外，其他多種外治方法在臨床中基本上已得到廣泛運用。應該說，這種內(nèi)外并重的風格是外科學術的主流。很多正宗派的學術思想和特色并不完全始于陳實功，《外科正宗》之前的多種文獻都具有與其相同的特點，有些內(nèi)容的論述甚至還較其更勝一籌，如腫瘍和潰瘍及消、托二法等，只是由于學術見解及個人主張沒有其突出鮮明，文獻內(nèi)容不及其豐富，學術地位無法與之抗衡且難以開宗立派。至陳實功時外科學術的發(fā)展趨于成熟，學派的建立順理成章，水到渠成。

2 《外科正宗》之后的醫(yī)家和文獻

清·祁坤的《外科大成》學者多認為是正宗派的代表作。通過兩書內(nèi)容的比較，發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)容都完全相同或者類似，如不少外科理論的論述，多數(shù)病證及用方的選擇，采用歌訣、病案的撰寫體例等。具體而言，如卷一中的癰疽陽癥、陰癥、半陰半陽歌、五善七惡歌、癰疽生死法、察形色順逆法等，腫瘍、潰瘍主治方;手術治療中脫疽、咽部異物烏龍針的手術方法等內(nèi)容全部相同。不同的是，《外科大成》卷一總論中增加了癰疽之脈、內(nèi)消、內(nèi)托、虛實等理論內(nèi)容，使全書病證數(shù)量大幅增加達300余種。如將《外科正宗》陰瘡一癥擴充為陰挺、陰蕈、陰腫、陰脫等五癥，病證按部位從頭到足分類更為規(guī)律，方劑有較多調整補充，丹藥煉制的記載更加詳細。但一些手術方法未見記載，如鼻痔、自吻斷喉法等。該書對內(nèi)、外治法理論的闡述有了進一步提高，內(nèi)外治并重，內(nèi)治偏于托補，用藥平和，外治采用針、烙、砭、灸、烘、拔、蒸等多種，論治膿腫多主張手術，對膿腫的切開引流采取“針鋒宜隨經(jīng)絡之橫豎，不則難于收口，部位宜下取，便于出膿……”［6］，及“隨以綿紙捻蘸玄珠膏度之，使膿會齊”［6］以利膿液排出，從而使外科膿腫切開引流的醫(yī)療技術達到清代以來的最高水平。其孫祁宏源編纂《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》時，將本書作為藍本。

將《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》與《外科大成》比較，兩書的結構和內(nèi)容大體相近，區(qū)別主要是《外科心法要訣》采用歌訣及注的體裁為主，有關病證的內(nèi)容比《外科大成》更豐富一些，方劑的數(shù)量更多一些，補充了不少《外科大成》未見的方劑。而丹藥的記載和使用也如出一轍，只是名稱不完全相同，《外科心法要訣》明確記載為紅升丹、白降丹?！锻饪普凇?、《外科大成》、《外科心法要訣》三者之間學術傳承的脈絡非常清楚。

鑒于《外科心法要訣》在清代的巨大影響，此后傳承或稍加改編《外科心法要訣》的醫(yī)家和外科文獻不少。如清·唐黌《外科心法》內(nèi)容全部系節(jié)錄于《外科心法要訣》一書，并無新的補充改編。清·時世瑞《瘍科捷徑》病證方歌與《外科心法要訣》基本上相同，僅少數(shù)字句有改編，無原書注文，選方也有一些調整;其他本于該書的還有《金鑒摘要》、《外科金鑒摘要》、《瘍證論治》等。受其影響，引入其較多內(nèi)容的還有《外科心法真驗指掌》、《外科明隱集》等，從而形成了一個以《外科心法要訣》為中心的金鑒派。金鑒派應屬于正宗派中的派中之派，學術傳承脈絡是外科流派中最為清晰者。

3 討論

綜上所述，如按現(xiàn)有對正宗派認識的標準進行衡量，正宗派可能囊括清代乾隆以前外科多數(shù)著名醫(yī)家及其后相當數(shù)量的外科名家。前述“治療內(nèi)外并重，內(nèi)治長于消補托”的條件，通常來說大部分外科醫(yī)家基本上能夠符合其要求，因為這是外科學術的主流，也是外科治療的基本方法，正宗派隊伍龐大、名家輩出的原因正在于此。條件中要害在“內(nèi)外并重”4字，內(nèi)外并重是中醫(yī)外科同時也是正宗派的不二法門，“并重”是二者都不能偏廢，要求既擅長內(nèi)治又不能忽視多種外治方法，特別是必要時采用多種外科手術。全生派反對的是施行外科手術和外用腐蝕藥，這是問題的焦點所在，是否敢于使用多種手術或外用腐蝕藥是正宗派與其他學派的重要區(qū)別之一。需要特別指出的是，外科醫(yī)家中強調內(nèi)治者并不是絕對不采用手術，特別是針刺破膿醫(yī)家?guī)缀醵疾荒鼙苊?。如王維德雖然號稱“此集唯疔用刺”［6］，實際上對癰疽成膿“或以刀點分許穿之”或“刺出毒血”［6］;汪機有“淺者宜砭，深者宜針”的認識［6］;就連人們通常認為長于內(nèi)治的薛己對脫疽也有“當以腳刀轉解周鞞，輕拽去之”［10］的手術治療方法，對疣子也外用丹藥?？梢娺@一問題相當復雜，不能一概而論，學派的劃分不能僅用單一標準，學派之間認識可能有一定交叉，需要多項標準綜合考察，重要的在于學術主張和學術傾向，應該全面分析是否真正“內(nèi)外并重”，才能考慮是否屬于正宗派。

正宗派對于手術和外用丹藥的使用范圍有限，運用時非常謹慎，如陳實功諄諄告誡“以上四癥，俱不可輕用刀針掘破”［6］，并非如全生派所攻擊的那樣“盡屬儈徒”［6］。如被稱為記載手術種類最多的《瘍醫(yī)證治準繩》，有關內(nèi)容主要是在卷六的損傷門中。申斗垣專門創(chuàng)立了賽針散、賽火針藥法、代針藥、畏針散，不論其法是否可靠，但其本意是為了盡量減少使用針刺排膿。

外科學術流派與中醫(yī)其他學術流派比較，醫(yī)家之間的師承關系不是非常明顯，無法與劉河間、朱丹溪等學派的緊密程度相比，理論水平和學術特色也遠遜于內(nèi)科諸學派，主要是學術思想傾向相同，文獻內(nèi)容之間有著某種傳承關系。但劃分學派的標準如果過于寬泛或單一，如前述所論正宗派有可能囊括清代乾隆以前外科多數(shù)著名醫(yī)家，將達不到學派劃分的目的，其學術特色有可能被淹沒;如果標準過嚴過多，也可能排除一些不應該排斥的醫(yī)家和文獻。外科學術流派的研究是為了更好地認識醫(yī)家之間的學術關系，為了更好地總結醫(yī)家外科學術特色。流派劃分標準的問題必須先期解決，標準如能進一步嚴密、細致和深化，如考慮重脾胃、重溫補、重氣血、重痰濕、重膏丹等因素，將更有利于研究。研究的層次也可考慮從理論主張向選方用藥等方面深化，通過研究方藥的使用等進一步總結醫(yī)家的學術特色。

［1］南京中醫(yī)學院外科教研組．外科辨證論治的基本法則［J］．江蘇中醫(yī)，1959，(4):5-8．

［2］劉再朋．試談中醫(yī)外科學派之特色［J］．江蘇中醫(yī)，1963(1):11-12．21．

［3］李曰慶．中醫(yī)外科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:2．

［4］黃 煌．明清中醫(yī)外科流派瑣談［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1983，(5):28-29．

［5］李古松．淺析明清三大外科學派［J］．天津中醫(yī)，2003，(6):38-39．

［6］胡曉峰．中醫(yī)外科傷科名著集成［M］．北京:華夏出版社，1997:17．120．282．287．322．374．365．373．375．523．756．764．767．168．375．756．

［7］秦 嘉．外科精義的學術思想探微［J］．新疆中醫(yī)藥雜志，1997，(4):4-5．

［8］明·王肯堂輯．證治準繩·瘍醫(yī)［M］．上海:上?？萍汲霭嫔?，1959:1．22．92．198．32．

［9］李經(jīng)緯．中國醫(yī)學通史·古代卷［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:522．

［10］盛文忠．薛立齋醫(yī)學全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:276．

R222．19

A

1006-3250(2012)02-0124-03

教育部人文社科基金項目-基于古籍文獻的中醫(yī)外科發(fā)明創(chuàng)造研究(09YJA870004)

和中浚(1946-)，男，河北曲陽人，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)臨床文獻研究。

2011-07-11