陳修邕

（廣西龍?zhí)夺t(yī)院外二科，廣西 柳州 545005）

胃癱綜合征是胃大部切除術(shù)后的一種并發(fā)癥，經(jīng)保守治療是可以恢復(fù)的并發(fā)癥，發(fā)生率5%～10%。目前文獻(xiàn)報(bào)道中命名較多，也無統(tǒng)一名稱，功能性排空延遲綜合征、胃排空障礙、胃麻痹等[1,2]。本文回顧性分析我院50例胃癱綜合征患者的臨床資，探討其診斷和治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2010年10月行胃大部切除術(shù)后發(fā)生胃癱綜合征患者共50例，男22例，女28例，年齡33～66歲，中位年齡54.56歲，惡性腫瘤22例，良性病變28例，包括包括胃癌、胃淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃十二指腸潰瘍、胃息肉、胰腺癌等。

1.2 胃癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃出口機(jī)械性梗阻；②胃引流量＞800mL/d，并且持續(xù)＞10d：③無明顯水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等；⑤無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。

1.3 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)本組病例癥狀出現(xiàn)手術(shù)后7～12d，有2例發(fā)生在術(shù)后2周，均在拔胃管進(jìn)食后出現(xiàn)，腹部飽脹、反酸惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴少量膽汁，有時(shí)帶有酸臭味，無腹痛，嘔吐后癥狀緩解，查體查體上腹有輕深壓痛，無胃、腸型及包塊，胃振水音陽性，部分病人腸鳴音較弱，無氣過水聲，胃腸減壓后癥狀緩解，每日引流量達(dá)800～1500mL。

1.4 輔助檢查

鋇餐或碘劑造影，見殘胃擴(kuò)張呈球形，有食物殘留，不收縮、不蠕動(dòng)或蠕動(dòng)較弱，數(shù)小時(shí)后有極小量對(duì)比劑呈線狀或點(diǎn)狀緩慢通過吻合口至輸出腸段內(nèi)；胃鏡檢查可看到吻合口，鏡頭可順利通過吻合口，吻合口有不同程度充血水腫。

2 治療及結(jié)果

診斷一旦明確，實(shí)施保守治療，主要在于以下幾方面：解除患者的緊張情緒，鼓勵(lì)患者早期下床多活動(dòng)；早期禁食及胃腸減壓，減輕胃及吻合口水腫，促進(jìn)胃張力恢復(fù)；注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持治療，靜脈應(yīng)用高營(yíng)養(yǎng)素；加用嗎叮啉，莫沙比利等胃動(dòng)力藥；必要時(shí)可用5%高滲鹽水洗胃，改善胃粘膜炎癥，促進(jìn)水腫消退。結(jié)果本組50例均經(jīng)保守治療12～36d，平均21.34d。臨床癥狀消失，恢復(fù)飲食，全部痊愈出院。

3 討 論

3.1 胃癱綜合征發(fā)病機(jī)制

胃術(shù)后的胃癱綜合征近年來逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，其報(bào)道越來越多，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，胃大部切除術(shù)后下精神因素、手術(shù)創(chuàng)傷、迷走神經(jīng)切斷及損傷、飲食改變、、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等可誘發(fā)胃癱綜合征的發(fā)生[4]。①精神因素：精神緊張，特別是惡腫瘤，對(duì)手術(shù)和預(yù)后顧慮重重。②手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，胃壁挫傷較重。③迷走神經(jīng)主干損傷，動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明迷走神經(jīng)干切斷和選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，胃內(nèi)液體和固體食物排空均延遲[5]。遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，不論B-I或B-Ⅱ吻合均如果附加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，則胃大部切除術(shù)后胃排空障礙胃內(nèi)固體食物排空，有時(shí)延遲或有時(shí)正常而液體排空仍較快。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加Roux-Y胃腸吻合術(shù)，液體排空無變化，而固體食物排空減慢。遠(yuǎn)端胃大部切除，切除了胃蠕動(dòng)最強(qiáng)部分，造成胃動(dòng)力的改變，胃腸道重建后影響了胃腸電機(jī)械活動(dòng)協(xié)調(diào)。④年老體弱，全身營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白，低血鉀癥。⑤飲食改變，術(shù)后過早飲食或進(jìn)食高脂肪、高蛋白，胃本身不適應(yīng)引起膽汁反流，加重胃酸及吻合口水腫[6]。

3.2 胃癱綜合征的鑒別診斷

胃癱必需和機(jī)械性梗阻、電解質(zhì)失衡引起的功能性胃排空障礙、假性腸梗阻等疾病相鑒別。胃鏡檢查能鑒別機(jī)械性梗阻和胃癱。胃癱多表現(xiàn)為殘胃無蠕動(dòng)波，吻合口慢性炎癥改變；X線檢查，口服30%泛影葡胺動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況，胃癱病人多有胃蠕動(dòng)欠佳，胃排空明顯遲緩。電解質(zhì)失衡可通過查血電解質(zhì)進(jìn)行鑒別[7]。假性腸梗阻是一種以腸道運(yùn)轉(zhuǎn)功能減緩為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，特點(diǎn)是無腸道的機(jī)械性梗阻而病因是復(fù)合性的，既有神經(jīng)源性也有肌源性原因。感染也是主要原因之一，與胃癱極難鑒別，但其胃鏡表現(xiàn)為胃動(dòng)力正常[8]。

3.3 胃癱綜合征的治療

治療原則減輕殘胃負(fù)擔(dān)，加速胃肌蠕動(dòng)的恢復(fù)、去除誘發(fā)因素、營(yíng)養(yǎng)支持治療。具體治療包括：①減負(fù)治療：禁食，持續(xù)胃腸減壓，用3%的溫生理鹽水洗胃，可減輕胃黏膜與吻合口的水腫及炎癥。②增強(qiáng)胃動(dòng)力：本組曾使用的增強(qiáng)胃動(dòng)力藥物主要有：?jiǎn)岫∵渥饔脵C(jī)制同胃復(fù)安，但作用強(qiáng)，但作用較強(qiáng)，它是一種外周型多巴胺受體拮抗劑，作用于胃腸道，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，抑制惡心，嘔吐。莫沙比利是一種新型的促動(dòng)力藥，其作用機(jī)制是激活5-羥色胺第4受體，同時(shí)也作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末梢，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，發(fā)揮膽堿能作用。紅霉素是近年來發(fā)現(xiàn)的一種促胃動(dòng)力藥，其作用原理直接與胃動(dòng)素受體結(jié)合，發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用，加速胃排空，還能提高食道下段括約肌張力，防止反流性食道炎[9]；③維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，除腸外營(yíng)養(yǎng)外，盡早供給足夠熱量，對(duì)病情重、病程長(zhǎng)者，可于胃鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④誘因治療：根據(jù)臨床分析，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑥關(guān)于手術(shù)治療問題。關(guān)于手術(shù)治療：一般不宜再次手術(shù)，因?yàn)檫^早手術(shù)探查路徑不能發(fā)現(xiàn)梗阻因素反而使患者受到不必要的損傷，加重?zé)o張力胃排空障礙。只有經(jīng)上述治療均無明顯效果，在診斷上不能完全除外機(jī)械性梗阻因素者，才考慮再次手術(shù)探查，本組無一例再次手術(shù)，經(jīng)保守治療后均獲緩解，因此再次外科手術(shù)須謹(jǐn)慎[10]。

3.4 胃癱綜合征的預(yù)防

主要應(yīng)注意術(shù)前做好患者思想工作，解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒，一旦發(fā)生胃癱綜合征，有部分患者時(shí)間較長(zhǎng)，不但加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能影響惡性腫瘤患者的后續(xù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道[11]胃大部切除B-Ⅰ式吻合發(fā)生率明顯低于Youx-en-Y吻合術(shù)，在不影響根治性的前提下，應(yīng)盡量作B-Ⅰ吻合術(shù)，解剖上能結(jié)近正常的解剖結(jié)構(gòu)，且對(duì)十二指腸內(nèi)堿性消化液起很好的分流作用，有助于預(yù)防胃術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生。

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