許淑貞

（廣東省江門市臺山中醫(yī)院兒科，廣東 江門 529200）

兒科中采用腎上腺皮質(zhì)激素作為治療首選藥的常見腎臟疾病有腎病綜合征、腎小球腎炎和溶血尿毒綜合征，這類疾病的多數(shù)患兒應(yīng)用常規(guī)的中長程激素療法可使病情緩解，但仍有部分患兒在常規(guī)治療后不緩解或?qū)に匾蕾嚮虺?fù)發(fā)，導(dǎo)致長期施用激素治療的不良反應(yīng)明顯，預(yù)后差強(qiáng)人意。近年來，為探索新的治療方案，不少學(xué)者嘗試將超大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素經(jīng)靜脈快速輸入，使血中濃度呈脈沖狀地急劇升高，達(dá)到高峰后即迅速下降，以期使其發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎、抑制免疫功能等作用，同時減少嚴(yán)重副作用的發(fā)生[1]。這一激素沖擊療法（steroid pulse therapy，SPT）引起了廣大臨床工作者的關(guān)注，本文就激素沖擊療法在兒科腎臟疾病中的臨床應(yīng)用展開探討。

1 沖擊療法藥物的選擇

糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑，在腎臟疾病的治療中起著非常重要的作用，但治療機(jī)制仍未完全闡明，一般認(rèn)為，它是通過非特異性抗炎、抑制白細(xì)胞趨化及穩(wěn)定溶酶體膜及抗補(bǔ)體等作用對目的疾病起到療效[2]，與此同時，它也可對機(jī)體帶來諸多不良反應(yīng)。雖然沖擊療法與常規(guī)療法的藥物一樣均為糖皮質(zhì)激素，但其需要有大劑量激素起強(qiáng)大的抗炎、免疫和改善腎功能作用，并且機(jī)體血中濃度和激素生物學(xué)用量需迅速下降以避免嚴(yán)重副作用，因此我們在原則上應(yīng)選用具有高效、短作用、且為水溶性的激素類制劑。甲基潑尼松藥理作用廣泛，其抗炎作用為皮質(zhì)醇的5倍，對人體免疫系統(tǒng)有強(qiáng)烈的抑制作用，并有抗脂質(zhì)過氧化、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制蛋白水解酶釋放、增加局部血流量及促進(jìn)鈣外移等多種作用。且其琥珀酸鹽極易溶于水，作用時間短暫，靜脈滴注后3h即顯示生物學(xué)半衰期，24h后體內(nèi)全部藥物基本排盡，可作為沖擊療法的最佳選擇。國內(nèi)外研究者推薦在排除高凝狀態(tài)和其他禁忌證后，小兒為15～30mg/（kg?d），為發(fā)揮最大功效首次可給予30mg/kg，溶解于5%葡萄糖液100～200mL中，在1～2h內(nèi)滴完，每日或隔日1次，連用3次為1個療程，間隔3～5日開始下1個療程，一般是不超過3個療程。另外，由于早期國內(nèi)藥源有限，有些學(xué)者將地塞米松代[3]或氫化潑尼松磷酸鈉[4]替用于沖擊療法，也取得了較好療效。但地塞米松屬于長效激素，如連續(xù)應(yīng)用數(shù)日，其生物學(xué)作用將逐日遞增，易帶來嚴(yán)重副作用，所以在應(yīng)用中，應(yīng)多加注意至少不應(yīng)長時間連續(xù)應(yīng)用，這也是有人提議當(dāng)無甲基潑尼松龍時，寧可選用氫化可的松而不用地塞來松的原因所在。

2 腎病綜合征的沖擊療法

腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）是一組表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥的臨床癥候群，常見的病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病和局灶性節(jié)段性腎小球腎炎[2]。早在20世紀(jì)90年代初期，Murnaghan[5]和Ponticelli[6]就分別報(bào)告了用甲基潑尼松沖擊治療NS患兒有明顯的效果，前者對8例經(jīng)4周以上足量強(qiáng)的松治療無反應(yīng)的特發(fā)性患兒進(jìn)行4～6次沖擊后，有5例緩解；后者對多名頻繁復(fù)發(fā)的患兒采用沖擊治療后，能使病情長期持續(xù)緩解，2例復(fù)發(fā)發(fā)生于停藥后380d和180d，僅1例于緩解后28d復(fù)發(fā)。隨后，國內(nèi)學(xué)者對38例NS患兒施用沖擊療法（其中36例曾用足量潑尼松治療8周以上），結(jié)果29例水腫者，3周內(nèi)消腫21例，減輕8例，尿蛋白在4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰20例，16例明顯減少，且原發(fā)性NS轉(zhuǎn)陰比例明顯高于繼發(fā)性NS。但張焱等[8]對以往應(yīng)用甲基潑尼松沖擊治療復(fù)發(fā)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，未能證實(shí)其療效優(yōu)于口服潑尼松，且治療期間可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。為了客觀評價甲基潑尼松沖擊與傳統(tǒng)的口服足量潑尼松對小兒腎病綜合征的療效及不良反應(yīng)，他們又開展了前瞻性的隨機(jī)對照研究，這次研究[9]提示甲基潑尼松沖擊治療與口服足量潑尼松治療相比，表現(xiàn)出可使激素敏感的原發(fā)性腎病綜合征患兒尿蛋白更快轉(zhuǎn)陰的趨勢，但治療期間可能出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)，甲基潑尼松沖擊治療不能減少緩解后3個月內(nèi)的再次復(fù)發(fā)，對患兒體質(zhì)量和皮下脂肪分布的影響可能更小。除了甲基潑尼松外，有人還用地塞米松沖擊治療NS患兒，趙秀芳等[3]用10mg的地塞米松加l0%葡萄糖100mL靜脈滴注，連續(xù)3d，間隔4d進(jìn)行第2個療程，沖2個療程后，經(jīng)復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，各種管型消失，浮腫消退；漆平等[10]則在潑尼松中長程治療的同時，給予地塞米松1.5～2mg（kg?d）加環(huán)磷酰胺10～12mg（kg?d）溶于10%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注，連續(xù)靜脈滴注2d，間歇14d為1個療程，共用6個療程，雙沖擊療法期間停用潑尼松，42例療難治性NS患兒均獲得了滿意療效。

3 腎小球腎炎的沖擊療法

Bolton[11]的一項(xiàng)研究中，特發(fā)性新月體急進(jìn)性腎炎47例，其中免疫復(fù)合物性及無免疫球蛋白型急進(jìn)性腎炎患者21例，經(jīng)沖擊療法改善18例，而9例用傳統(tǒng)療法只有4例改善，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bolton還用甲基潑尼松沖擊治療9例典型特發(fā)性急進(jìn)性腎炎，沖擊后4周，7例腎小球?yàn)V過率明顯增加血清肌酐降低，腎活檢病理改變明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)對經(jīng)過沖擊治療有效的患者隨訪2～86個月，遠(yuǎn)期有效率高達(dá)為73%[11]。而Couser[12]的一項(xiàng)meta分析指出沖擊治療典型特發(fā)性急進(jìn)性腎炎的有效率僅在50%～60%。Hasegawa等[13]用甲基潑尼松沖擊治療15例膜增殖性腎炎結(jié)果肌酐清除率由46mL/min增至68mL/min，70%的病例臨床癥狀改善，活檢系膜細(xì)胞減少。另外，甲基潑尼松沖擊療法對抗基底膜性典型特發(fā)性急進(jìn)性腎炎可明顯改善肺出血腎炎綜合征的肺部病變，并且在急性腎炎早期也可利尿和改善腎功能[14]。

4 溶血尿毒綜合征的沖擊療法

本癥其發(fā)病機(jī)制與免疫異常有關(guān)。溶血尿毒綜合征是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是引起兒童急性腎功能衰竭的原因之一，其發(fā)病迅速病死率高，常以透析為主的綜合性治療，但小兒機(jī)體病理生理變化大易致透析失衡綜合征，故兒科應(yīng)加強(qiáng)非透析療法的治療。張毓文等[15]用MP沖擊治療2例危重患兒，在治療開始即見患兒一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查逐日好轉(zhuǎn)，獲得顯著療效。楊波[16]對4例患兒采用甲基潑尼松沖擊治療的同時聯(lián)用肝素、尿激酶、蝮蛇抗栓酶，使患兒尿量增多，溶血迅速控制，血BUN和Cr均恢復(fù)正常，凝血酶原時間、血纖維蛋白原未見異常，且無出血傾向，最終無l例死亡，提示甲基潑尼松雖有促進(jìn)凝血作用，但在血尿毒綜合征中合用抗凝療法后，凝血功能未見異常。

5 沖擊療法的副作用及并發(fā)癥

沖擊療法常見的副作用及并發(fā)癥有顏面潮紅、心悸、心動過速、血壓升高、暫時性高血糖和糖尿、消化道潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染性精神病、高血壓腦病、腦出血、腎上腺功能不全、靜脈內(nèi)血栓形成、白內(nèi)障、青光眼及骨病等[4]。但從文獻(xiàn)報(bào)道來看，一般不良反應(yīng)在停藥后即可消失，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況并不多見。因此，只要在施行激素沖擊療法的過程中注意觀察，掌握適應(yīng)證和禁忌證，輔以糾正電解質(zhì)紊亂、防消化道潰瘍，適當(dāng)使用抗凝、出纖溶劑，就可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，將激素沖擊療法的優(yōu)勢發(fā)揮出來。

總之，應(yīng)用激素沖擊療法不但對患有腎臟疾病的患兒，尤其對傳統(tǒng)治療難以奏效的患兒有較好的收效，而且可以減少糖皮質(zhì)激素用量，減輕皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用，保持下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的正常功能，具有較高的安全性。

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