鄧天工 孔繁華 李衛(wèi)清 燕慶冰 姚婷

患者，女，47歲。以頸前區(qū)左側(cè)包塊7個月為主訴，于2011年8月3日入本院。入院前無盜汗、發(fā)熱、乏力等不適，患者25年前有肺結(jié)核病史。入院后查體溫36.4℃，頸前甲狀腺左葉區(qū)可見一個突出的3 cm×3 cm半球狀包塊，觸診氣管略向右偏，甲狀腺左葉中部有一個3 cm×3 cm包塊，邊界尚清晰，表面光滑，質(zhì)地柔韌，中等硬度，隨吞咽上下活動度良好，包塊無壓痛、波動（如有波動提示低張力液性包塊，如膿腫）及搏動，聽診無血管雜音，頸部兩側(cè)、下頜下方及鎖骨上下區(qū)域均未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部彩色超聲顯示：甲狀腺左葉可見大小約為4.9 cm×2.3 cm×2.8 cm回聲區(qū)，中部可見3.2 cm×2.1 cm×2.7 cm回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，周邊可見低回聲暗暈，其中有少量不規(guī)則回聲區(qū)。左葉等回聲區(qū)彩色多普勒血流圖（CDFI）顯示：左葉等回聲區(qū)周邊可見環(huán)狀血流。頸部未探及淋巴結(jié)，甲狀腺右葉正常。B型超聲診斷：甲狀腺腺瘤（左葉）。頸部CT顯示：甲狀腺左葉體積增大，可見一個直徑2.4 cm的類圓形低密度影，邊緣光整清晰，其內(nèi)密度不均勻，CT值40 HU；甲狀腺右葉正常。CT診斷：多考慮甲狀腺左葉腺瘤。術(shù)前X線胸片、血常規(guī)、甲狀腺功能及心電圖（ECG）檢查均正常。纖維喉鏡檢查顯示雙側(cè)聲帶活動正常。2011年8月7日我科術(shù)前診斷為甲狀腺左葉腺瘤。于2011年8月8日在我院于氣管插管全麻下行甲狀腺左葉及峽部切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺與頸前肌群、氣管及食管均有粘連，但尚易分離。甲狀腺左葉中部可見一個4 cm×3 cm×3 cm瘤體，占據(jù)左葉大部，僅在甲狀腺左葉的上極和下極部位存留少許肉眼能夠觀察到的正常腺體組織，瘤體包膜完整，表面光滑，質(zhì)地中等硬度，呈暗紅色，血供豐富，甲狀腺右葉正常。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，切口一期愈合。術(shù)后病理檢查鏡下見腫物表面纖維包膜完整，濾泡大小均勻一致，濾泡間可見灶狀干酪樣壞死組織，其周邊見上皮樣細(xì)胞及馬蹄形朗罕巨細(xì)胞，肉芽腫性病變經(jīng)抗酸染色，見壞死區(qū)散在細(xì)長紅染的結(jié)核分枝桿菌。病理診斷：（左側(cè)）甲狀腺腺瘤合并結(jié)核性甲狀腺炎。出院后轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院開始口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇進(jìn)行抗結(jié)核治療。隨診6個月病情穩(wěn)定，自述無特殊不適。

討 論

我國是結(jié)核病發(fā)病率較高的國家，全人口結(jié)核感染率達(dá)44%［1］。但甲狀腺結(jié)核非常少見，蒯勇等［2］統(tǒng)計(jì)國內(nèi)1971—2008年文獻(xiàn)僅報(bào)道189例。甲狀腺組織血運(yùn)豐富，淋巴管密集，并有致密的固有膜包裹，對結(jié)核病有較高免疫力，不是結(jié)核病的好發(fā)部位，鄧曉剛等［3］統(tǒng)計(jì)甲狀腺結(jié)核占甲狀腺手術(shù)的0.76%。甲狀腺結(jié)核患者可同時(shí)存在甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等合并癥。所以甲狀腺結(jié)核術(shù)前不易明確診斷。

甲狀腺結(jié)核的感染途徑為血運(yùn)或淋巴管感染，根據(jù)發(fā)病急緩又分為急性和慢性甲狀腺結(jié)核，急性甲狀腺結(jié)核臨床較少見，多合并有嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀。臨床以慢性甲狀腺結(jié)核為主，其起病緩慢隱匿，以甲狀腺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，結(jié)節(jié)多較大，有時(shí)可占據(jù)一葉，女性占多數(shù)，甲狀腺右葉多發(fā)。病理結(jié)構(gòu)可分為干酪型、增生型、粟粒型、彌漫纖維型［2，4］。在超聲檢查中多顯示中低回聲腫塊，可伴有鈣化和周圍淋巴結(jié)腫大。彭禹等［5］認(rèn)為內(nèi)部回聲不均勻，邊界較清晰，周邊回聲強(qiáng)是甲狀腺結(jié)核的特征性聲像圖表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為密度不均勻腫塊，有散在鈣化灶，膿腫形成后有水樣密度區(qū)域。核素掃描顯示為冷結(jié)節(jié)。甲狀腺功能一般正常。最具臨床診斷價(jià)值的檢查手段為細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB），可見到上皮樣細(xì)胞，干酪壞死物，淋巴細(xì)胞，朗罕巨細(xì)胞及結(jié)核分枝桿菌。FNAB可在術(shù)前獲得明確診斷。本病例因經(jīng)驗(yàn)不足，未行細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，應(yīng)引以為訓(xùn)。

急性甲狀腺結(jié)核首選抗結(jié)核藥物治療多數(shù)可以治愈，對慢性甲狀腺結(jié)核且病灶局限于一側(cè)葉內(nèi)的患者，可考慮抗結(jié)核藥物治療附加手術(shù)切除。所以，對慢性甲狀腺結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的治療手段。對增生型和早期干酪壞死型結(jié)核可以優(yōu)先選擇手術(shù)治療，好處是治療見效快、療程短，可同時(shí)處理合并的甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，結(jié)核灶切除后再行抗結(jié)核治療效果更佳。手術(shù)方式多取一側(cè)腺葉切除為主，對于已形成膿腫的病灶可選用穿刺抽吸及注入抗結(jié)核藥物，必要時(shí)切開引流。對于僅累及一葉的粟粒型和彌漫纖維型甲狀腺結(jié)核可手術(shù)切除，若累及整個甲狀腺并伴有氣管壓迫和呼吸困難者，應(yīng)行甲狀腺峽部切除；若無呼吸困難，首選抗結(jié)核藥物治療［2］。

甲狀腺結(jié)核發(fā)病率低，而且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變無特征性，并可能合并有多種并發(fā)病，故術(shù)前誤診率非常高。本例患者以頸前區(qū)包塊為主訴入院，入院后診斷為甲狀腺腺瘤，因未考慮到甲狀腺結(jié)核的可能性，故未作結(jié)核病的相關(guān)檢查，以致發(fā)生漏診。我國結(jié)核感染率高達(dá)44%［1］，結(jié)核病幾乎無處不在。本例患者提示綜合醫(yī)院普外科醫(yī)生對結(jié)核病認(rèn)識不足，警惕性不高，沒有把結(jié)核當(dāng)作常見病去排查，這是應(yīng)吸取的教訓(xùn)。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對甲狀腺結(jié)核的警惕性。

［1］全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組，全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國防癆雜志，2002，24（2）：65－108.

［2］蒯勇，郭棟，張永臻，等.外科診治甲狀腺結(jié)核的方法選擇（5例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（7）：755－758.

［3］鄧曉剛，郭梗.甲狀腺結(jié)核18例報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，17（1）：35.

［4］龍擁軍，張宇澄，范自平.甲狀腺結(jié)核的診斷和治療.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（11）：14－15.

［5］彭禹，徐光，郭發(fā)金.甲狀腺結(jié)核的聲像圖表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2005，21（9）：1425－1426.