唐益 龔德華 白麗瓊 萬(wàn)燕萍 范江靜 張傳芳

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，位居全球第二，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病和報(bào)告死亡例數(shù)位居甲、乙類(lèi)傳染病前列［1］，湖南省是全國(guó)結(jié)核病高疫情省份之一，每年登記、報(bào)告和治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者5萬(wàn)余例。傳統(tǒng)的數(shù)量統(tǒng)計(jì)模型不能滿(mǎn)足傳染病時(shí)空分布變化的研究，而空間統(tǒng)計(jì)為在分析空間關(guān)系的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)值的相關(guān)分析提供了新的思路，其核心就是認(rèn)識(shí)與地理位置相關(guān)數(shù)據(jù)間的空間依賴(lài)關(guān)系［2］。肺結(jié)核作為一種傳染病，與當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、人口特征等都存在一定的聯(lián)系，而這種空間相關(guān)特點(diǎn)成為空間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的前提。運(yùn)用空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法，從定量水平上探討肺結(jié)核登記的空間、時(shí)間和時(shí)空聚集性是必要可行的。本研究應(yīng)用Sa TScan空間掃描統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)2003—2011年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況進(jìn)行空間聚集性分析，找出活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記報(bào)告的“熱點(diǎn)”區(qū)域，對(duì)進(jìn)一步研究結(jié)核病危險(xiǎn)因素及制訂結(jié)核病防控策略具有重要意義。

資料和方法

一、數(shù)據(jù)來(lái)源

活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記數(shù)來(lái)源于結(jié)核病常規(guī)監(jiān)測(cè)報(bào)表（2003—2008年）與結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（2009—2011年）。各市州人口數(shù)據(jù)來(lái)源于湖南省統(tǒng)計(jì)年鑒（2002—2010年）和湖南省統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2011年）。各市州經(jīng)緯度來(lái)源于百度文庫(kù)。

二、主要數(shù)據(jù)

2003—2011年湖南省共登記報(bào)告活動(dòng)性肺結(jié)核患者475 125例，各市州年平均登記率為80.1/10萬(wàn)（61.3/10萬(wàn)～122.8/10萬(wàn)），見(jiàn)表1。

三、分析方法與工具

1.數(shù)據(jù)整理：首先分別建立患者數(shù)據(jù)表、人口數(shù)據(jù)表和地理信息數(shù)據(jù)表文本文檔，再分別轉(zhuǎn)換為Sa TScan軟件可讀的 Case.cas、Pop.pop和 Geo.geo文件。

2.地圖繪制：從綠人網(wǎng)上下載湖南省電子地圖，然后采用MAPGIS 67軟件矢量化，再根據(jù)分析結(jié)果用不同顏色填充。

3.空間分布分析：運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用系統(tǒng)聚類(lèi)法（hierarchical cluster）對(duì)各市州年平均活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率進(jìn)行分組。

4.聚集性分析：運(yùn)用Sa TScan（version 9.1.1）軟件進(jìn)行空間、時(shí)間和時(shí)空聚集性分析，選擇Possion分布為概率模型［3］，最大聚集區(qū)域?yàn)?0%，掃描聚類(lèi)的形式為高值聚類(lèi)，蒙特卡羅模擬檢驗(yàn)次數(shù)設(shè)置為999，時(shí)間聚類(lèi)間隔設(shè)置為1年。

結(jié) 果

一、活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記的空間分布

對(duì)各市州年平均登記率采用系統(tǒng)聚類(lèi)分析方法進(jìn)行分組，結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，最終決定選用5個(gè)等級(jí)劃分各市州登記水平。屬于第一等級(jí)是長(zhǎng)沙市和株洲市，登記率最低；第二等級(jí)的是衡陽(yáng)市、郴州市、邵陽(yáng)市、岳陽(yáng)市、湘潭市和益陽(yáng)市；第三等級(jí)的是常德市、永州市和婁底市；第四等級(jí)的是張家界市和懷化市；登記率最高是的湘西州，屬于第五等級(jí)。我省活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率呈西北向東南遞降的趨勢(shì)。

二、空間聚集性分析

對(duì)2003—2011年各市州活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率進(jìn)行空間掃描分析，結(jié)果顯示活動(dòng)性肺結(jié)核患者的登記在空間上存在聚集性，共掃描出4個(gè)聚集區(qū)域，一級(jí)聚集區(qū)域（最可能存在聚集的區(qū)域）包含3個(gè)市州，分別是湘西州、張家界市和懷化市。婁底市、常德市和永州市依次形成了單獨(dú)的聚集區(qū)（表2、圖1）。

圖1 2003—2011年湖南省活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率空間聚集分析

三、時(shí)間聚集性分析

2003—2011年湖南省活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率呈類(lèi)似“～”形，2003年快速上升，2004—2006年形成一個(gè)高峰，2005年達(dá)峰值，之后至2008年緩慢下降，2008—2011年又呈緩慢上升趨勢(shì)（圖2）。

圖2 2003—2011年湖南省平均活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率

時(shí)間掃描分析結(jié)果顯示，2003—2011年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記在時(shí)間上存在聚集性，共掃描出1個(gè)聚集區(qū)域，即2004年1月1日至2006年12月31日，實(shí)際登記患者162 067例，預(yù)計(jì)登記患者151 859例（RR＝1.10，LLR＝498.55，P＝0.001）。

四、時(shí)空聚集性分析

對(duì)2003—2011年各市州活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記進(jìn)行時(shí)空掃描分析，結(jié)果顯示活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記在時(shí)空分布上存在聚集性，共掃描出4個(gè)聚集區(qū)域，一級(jí)聚集區(qū)域（最可能存在聚集的區(qū)域）包含3市州，分別是湘西州、張家界市和懷化市。永州市、婁底市和常德市依次形成了單獨(dú)的聚集區(qū)（表3、圖3）。

圖3 2003—2011年湖南省活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率時(shí)空聚集分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)湖南省2003—2011年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記在空間、時(shí)間和時(shí)空上均存在聚集的現(xiàn)象。

表2 2003—2011年湖南省各市州登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者空間掃描結(jié)果

表3 2003—2011年湖南省各市州登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者時(shí)空掃描結(jié)果

一、空間聚集性

空間聚集性分析發(fā)現(xiàn)最可能存在聚集的區(qū)域，即“熱點(diǎn)”區(qū)域是湘西州、張家界市和懷化市，表明這3個(gè)市州的活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記水平較為接近，從2003—2008年各市州平均登記率水平來(lái)看，這3個(gè)市州排在全省前三位。湘西州、張家界市和懷化市位于湖南省西部，具有少數(shù)民族人數(shù)多，經(jīng)濟(jì)條件差，旅游景點(diǎn)多，外出務(wù)工人員多等特點(diǎn)。湘西州、張家界市和懷化市登記率高且聚集的原因可能有以下三方面：第一，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情水平高，如感染率、患病率和發(fā)病率高等；第二，當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治措施落實(shí)得好，如患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、登記工作等；第三，當(dāng)?shù)氐乩憝h(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、人口特征、生產(chǎn)生活方式以及風(fēng)俗習(xí)慣也可能是結(jié)核病登記的影響因素。

二、時(shí)間聚集性

時(shí)間聚集性分析發(fā)現(xiàn)，2004—2006年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記存在聚集，這一結(jié)果與黃飛等［4］的研究結(jié)果類(lèi)似，表明這3年間活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記水平相當(dāng)，且從2003—2011年全省平均登記率水平來(lái)看，此時(shí)間段活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率屬于高水平。這個(gè)高水平時(shí)間段的形成可能是因?yàn)槿珖?guó)結(jié)核病防治政策和項(xiàng)目的影響，《全國(guó)結(jié)核病防治2002—2005年實(shí)施計(jì)劃》中明確提出了至2005年新涂陽(yáng)患者發(fā)現(xiàn)率要求達(dá)到70%，按實(shí)施計(jì)劃的要求，從國(guó)家級(jí)到省級(jí)以及市縣級(jí)均加大了結(jié)核病防治的工作力度，尤其是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和管理力度，從而出現(xiàn)了2003年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記水平的迅速上升，但到2005年后，因?yàn)槟承┰?xiàng)目的結(jié)束，如FIDELIS項(xiàng)目，國(guó)家或當(dāng)?shù)刎?cái)政經(jīng)費(fèi)未能及時(shí)補(bǔ)充患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記方面經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致了2006年后登記率水平的緩慢下降，最終形成了2005年為峰值的2004—2006年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的時(shí)間聚集現(xiàn)象。

三、時(shí)空聚集性

時(shí)空聚集性分析共掃描出4個(gè)聚集區(qū)域，與空間掃描結(jié)果一致，其中第一聚集區(qū)域與空間掃描結(jié)果完全一致，其他3個(gè)聚集區(qū)域與空間掃描出的3個(gè)聚集區(qū)域相同，不同的是聚集的級(jí)別順序不同。

聚集性分析可為尋找疾病病因提供線(xiàn)索，并為合理制訂疾病防控政策和措施提供理論依據(jù)，但本研究只找出了市州級(jí)聚集區(qū)域，要獲得更詳細(xì)、全面的信息，有待進(jìn)一步研究。下一步研究的方向可分為兩方面，一方面聚集分析可以具體到縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)或是居民小組水平；另一方面可以調(diào)查和了解聚集區(qū)域與非聚集區(qū)域的結(jié)核病疫情、防控措施的實(shí)施情況、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、人口特征、生產(chǎn)生活方式等等，并針對(duì)不同區(qū)域建立空間回歸模型探討產(chǎn)生聚集性的根本原因，從而進(jìn)一步改進(jìn)結(jié)核病防控策略，達(dá)到降低結(jié)核病疫情的目的。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：1.

［2］王永.肺結(jié)核發(fā)病的時(shí)空聚集性研究.杭州：浙江大學(xué)，2008.

［3］Diggle P.Statistical analysis of spatial point patterns.2nd ed.London：Hodder Arnold，2003（2003－03－20）［2012－08－20］.http：//www.cabnr.unr.edu/weisberg/NRES675/Diggle2003.pdf.

［4］黃飛，成詩(shī)明，杜昕，等.中國(guó)2003—2008年新涂陽(yáng)肺結(jié)核登記的空間分析.中華流行病學(xué)雜志，2010，35（11）：1276－1279.