萬利亞 周林 成詩明 王倪 馬艷

結核病是我國法定重大傳染病之一，據(jù)《2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查報告》［1］顯示，全國有活動性肺結核患者499萬例，每年新發(fā)肺結核患者約100萬例。發(fā)現(xiàn)和治愈患者是結核病控制的重要手段，抗結核藥品的合理使用是治愈結核病患者的關鍵因素，也是預防耐藥發(fā)生的最有效的方法。評價藥物使用的合理性可通過實驗室檢測［2］、病案回顧［3］等方法獲得，但存在時間長、成本高、信息丟失、患者不依從等缺點，本研究采取典型調(diào)查的方法，分析了藥品使用和患者發(fā)現(xiàn)之間的關系，間接評價了藥品使用的合理性，對藥品使用核查方法進行了探討。

對象和方法

一、研究對象

采取典型調(diào)查的方法，按地域分布選擇河南省、重慶市和吉林省，每省（市）各選擇2個縣（共6個縣；縣1、2屬于河南省，縣3、4屬于重慶市，縣5、6屬于吉林?。┳鳛檎{(diào)查現(xiàn)場。研究對象為全國結核病防治季報表獲得各區(qū)縣結核病防治機構2007年1—12月登記的肺結核患者，免費抗結核藥品包括板式組合藥和鏈霉素，板式組合藥包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇組合（簡稱“HRZE”）；異煙肼、利福平和乙胺丁醇組合（簡稱“HRE”）及異煙肼和利福平組合（簡稱“HR”）。

2007年1—12月，調(diào)查現(xiàn)場共發(fā)現(xiàn)新發(fā)涂陽肺結核患者2122例，復治涂陽肺結核患者202例，涂陰肺結核患者1596例。其中新發(fā)涂陽肺結核患者2個月末痰檢未陰轉(zhuǎn)率為6.03%（最低為0%，最高為24.78%）；復治涂陽肺結核患者2個月末痰檢未陰轉(zhuǎn)率為7.92%（最低為0%，最高為37.50%）。各縣詳細情況見表1。

二、調(diào)查方法

使用《中國結核病防治規(guī)劃抗結核藥品管理手冊》中的方法［4］計算藥品的年度理論消耗量，通過2007年全國結核病防治季報表獲得各區(qū)縣結核病防治機構初治涂陽、復治涂陽和涂陰患者的例數(shù)，以及2個月末痰檢未陰轉(zhuǎn)患者的比率等參數(shù)?，F(xiàn)場調(diào)查中查閱各結核病防治機構的出入庫登記本和庫房賬本；同時采取整群抽樣調(diào)查的方法，每個單位連續(xù)納入200例肺結核患者，查閱患者病案；采用課題組編制的《免費抗結核藥品供應使用情況調(diào)查表》，由課題組人員直接負責收集信息，內(nèi)容包括免費抗結核藥品出入庫信息、斷貨信息、患者治療方案等。

三、指標定義

1.缺貨率：定義為年度內(nèi)各種抗結核藥品缺貨總時間占全年的百分率。公式為：

2.過期破損率：定義為年度內(nèi)過期或者破損的藥品總數(shù)量占年度內(nèi)第一天庫存量和入庫量總和的百分率。公式為：

表1 2007年各縣登記患者2個月末痰檢未陰轉(zhuǎn)情況

3.正確處方率：定義為年度內(nèi)接受治療的所有患者中，根據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［5］要求，按照國家標準治療方案開出處方的患者所占百分率。公式為：

4.藥品使用核查差異度：定義為年度內(nèi)實際消耗的藥品數(shù)量與根據(jù)實際發(fā)現(xiàn)患者人數(shù)理論消耗的藥品數(shù)量之間的差異度，該指標可粗略地評價某地區(qū)標準治療方案的執(zhí)行情況、患者管理情況和藥品管理情況。如差異較大，原因可包括治療方案不規(guī)范、患者丟失多、藥品過期破損多等，設定的正常值范圍為±25%之間。公式為：

四、數(shù)據(jù)整理和分析

對調(diào)查資料進行統(tǒng)一編碼，使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行錄入、整理和分析，根據(jù)指標定義計算缺貨率、過期破損率、正確處方率和藥品使用核查差異度。

結 果

一、影響藥品使用的因素

1.缺貨率：調(diào)查現(xiàn)場缺貨率為1.78%，6個縣區(qū)級結核病防治機構中，除縣3在2007年出現(xiàn)過鏈霉素供應中斷的情況，缺貨率為10.68%，其他5個單位均未出現(xiàn)藥品供應中斷的情況。詳細情況見表2。

2.過期破損率：調(diào)查現(xiàn)場過期破損率為0.57%，6個縣區(qū)級結核病防治機構中，縣5和縣6過期破損率分別為1.31%和1.28%，其他機構未出現(xiàn)藥品過期破損情況，詳細情況見表2。

3.正確處方率：采取整群抽樣調(diào)查的方法，每個調(diào)查單位從2007年1日1日起，連續(xù)納入200例登記的肺結核患者，共調(diào)查了1200例患者，均按照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［5］的要求，開出正確處方。

二、藥品使用核查差異度

HRZE板式組合藥差異度為－41.93%（最高為－12.10%，最低為－86.36%），其中縣4、縣5和縣6差異度低于－25%；HR板式組合藥差異度為－28.60%（最高為－14.05%，最低為－114.51%），其中縣5和縣6差異度低于－25%；HRE板式組合藥差異度為31.22%（最低為3.52%，最高為90.91%），其中縣1、縣2和縣5差異度高于25%。各縣板式組合藥品使用核查差異度詳見表3。

討 論

一、藥品合理化使用的重要性和影響因素

藥品的合理化使用是藥品供應管理中重要的環(huán)節(jié)之一，要根據(jù)患者的臨床需要，正確選擇藥物，保證患者得到最適合的劑量和足夠的治療時間［6］。

影響藥品合理化使用的因素存在于患者治療的全療程中，包括醫(yī)師因素、藥師因素、護士因素和患者因素等。國內(nèi)外的一些研究均顯示結核病的治療過程中存在用藥不合理的情況：如賴鈺基等［7］2005年在河南和山東開展的研究發(fā)現(xiàn)，一些結核病防治機構并未嚴格執(zhí)行標準化療方案，問題主要集中在對標準化療方案時間長短的不信任和鏈霉素使用等問題上；在肯尼亞、尼泊爾和塞內(nèi)加爾的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)抗結核藥品的使用常常與推薦劑量不一致［8］。

表2 2007年各縣缺貨率和過期破損率

表3 各縣區(qū)板式組合藥品使用核查差異度

值得注意的是，抗結核藥物使用的劑量過低或過高的情況均存在。低于推薦的劑量將可能造成藥物的抑菌濃度不足，導致耐藥的產(chǎn)生，而高于推薦的劑量則可能引起嚴重不良反應的發(fā)生［2］。因此，需要建立一套完整的抗結核合理用藥關鍵流程，并對各個環(huán)節(jié)從質(zhì)量管理的角度進行控制，提高抗結核藥品合理化使用水平［9］。

二、調(diào)查現(xiàn)場藥品合理化使用的分析

筆者調(diào)查結果顯示，藥品使用核查差異度在不同地區(qū)差別較大，而在同一地區(qū)相似?？傮w上HRZE板式組合藥和HR板式組合藥實際消耗量小于理論消耗量，而HRE板式組合藥實際消耗量大于理論消耗量。由于現(xiàn)場調(diào)查機構缺貨率和過期破損率均較低，因此本研究計算的差異度受藥品供應因素的影響較小。根據(jù)全國結核病防治季報表，除縣2和縣6外，其余各縣治療完成率均高于90%，這提示需要關注那些完成療程的患者是否接受了標準化療方案。

縣1和縣2同屬河南省，HRZE板式組合藥和HR板式組合藥實際消耗量小于理論消耗量，但均未低于－25%，HRE板式組合藥實際消耗量大于理論消耗量，通過進一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于當?shù)豀RZE板式組合藥庫存過大，曾被當作HRE板式組合藥使用，這可能是原因之一。縣3和縣4同屬重慶市，其中縣4的HRZE板式組合藥實際消耗量小于理論消耗量，且低于－25%，其他藥品的使用差異度均在±25%之內(nèi)，通過進一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于重慶市開展了抗結核固定劑量復合劑（FDC）試點的項目，部分患者使用了抗結核FDC，但本次調(diào)查僅收集了板式組合藥的數(shù)據(jù)，因此對結果造成了一定的影響?？h5和縣6同屬吉林省，這兩個縣各類藥品的使用差異度均較大，縣6較低的治療成功率可能可以解釋部分原因，但是否與藥品使用不合理相關仍需作進一步調(diào)查。

此外，現(xiàn)場調(diào)查的1200例患者，均按照國家標準治療方案開出了處方，由于各地患者領藥登記形式有所不同，且沒有要求進行歸納整理，因此沒有調(diào)查患者的實際取藥情況，因此也無法作為以上藥品使用差異度結果的解釋。

三、藥品使用核查的方法

開展藥品使用核查，關鍵在于估算藥品的理論消耗數(shù)量，本研究中使用了患者數(shù)量測算方法［4］，即根據(jù)實際發(fā)現(xiàn)的患者數(shù)量，結合標準化療方案，估算藥品的消耗量，但實際工作中影響藥品消耗量的因素眾多，本研究中未計算的因素包括：患者的丟失、死亡、治療中斷、個體化治療、藥品的供應中斷和過期破損等，因此計算出的理論消耗數(shù)量存在一定的系統(tǒng)誤差，本研究將差異度的參考區(qū)間定為±25%，是否合理還需要在今后的研究中繼續(xù)探討。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，這種計算方法的價值在于間接評價了藥品合理化使用情況，重要的是可作為進一步評價的線索。

總之，本研究探討的藥品使用核查方法中，無論通過比較藥品理論消耗量和實際消耗量間的差異，還是回顧患者的病歷，都是對藥品合理化使用情況的間接評價。理論消耗量受藥品需求測算準確性的影響，存在一定的系統(tǒng)誤差，但考慮到這種方法快速、簡單、成本低，且可粗略判斷和評價標準治療方案的執(zhí)行情況、藥品損失情況等內(nèi)容，因此仍建議結核病防治規(guī)劃實施單位每6個月或1年開展一次。

［1］全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［2］Claxton AJ，Cramer J，Pierce C.A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance.Clin Ther，2001，23（8）：1296－1310.

［3］Chiang CY，Bai KJ，Lee CN，et al.Inconsistent dosing of anti－tuberculosis drugs in Taipei，Taiwan.Int J Tuberc Lung Dis，14（7）：878－883.

［4］王黎霞，陳明亭.抗結核藥品管理手冊.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：19－25.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［6］World Health Organization，Management Sciences for Health.Managing drug supply：the selection，procurement，distribution，and use of pharmaceuticals.Sterling：Kumarian Press，1997：319.

［7］賴鈺基，王林，王倪，等.河南省和山東省抗結核藥品管理評價.中國藥房，2007，18（25）：1929－1932.

［8］Diop AH，Gakiria G，Pande SB，et al.Dosages of anti－tuberculosis medications in the national tuberculosis programs of Kenya，Nepal and Senegal.Int J Tuberc Lung Dis，2002，6（3）：215－221.

［9］劉博，任家順，周峰，等.全過程質(zhì)量管理體系在藥品監(jiān)管中的應用.西南國防醫(yī)學，2010：20（6）：659－661.