陳曦 王延莉 賀曉新 張紅偉 張?zhí)旌?郭海軍 趙鑫 高志東 李波 洪峰

衛(wèi)生資源的合理配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，是有效滿足人們?nèi)找嬖鲩L的多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求的必要前提［1－2］。人力資源作為結(jié)核病控制工作中重要的特殊資源，直接影響結(jié)核病控制工作的質(zhì)量，也成為制約結(jié)核病防控工作開展的關(guān)鍵因素［3］。為進(jìn)一步加強(qiáng)北京市結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）機(jī)構(gòu)人才服務(wù)體系機(jī)構(gòu)建設(shè)，從而探索適合首都發(fā)展?fàn)顩r的結(jié)核病防治新模式，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的首都結(jié)防系統(tǒng)，在北京市18個區(qū)（縣）（包括原宣武區(qū)和崇文區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)開展結(jié)核病防治人力資源調(diào)查，應(yīng)用洛倫茲曲線（Lorenz curve）和基尼系數(shù)（Gini coefficient）探討區(qū)（縣）人力資源配置的均衡性，為進(jìn)一步優(yōu)化首都結(jié)核病人力資源配置提供科學(xué)依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

北京市所轄18個區(qū)（縣）（包括原宣武區(qū)和崇文區(qū)）的所有結(jié)防專業(yè)人員。

二、研究方法

1.調(diào)查方法：2011年8—9月以區(qū)（縣）為單位，對北京市18個區(qū)（縣）所屬結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員的狀況進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷由北京市衛(wèi)生局聯(lián)合北京結(jié)核病控制研究所有關(guān)專家共同設(shè)計完成。問卷調(diào)查前對區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的18名主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)調(diào)查人員進(jìn)行了相應(yīng)的培訓(xùn)，對調(diào)查問卷的目的和意義進(jìn)行了詳細(xì)說明，統(tǒng)一調(diào)查方法與標(biāo)準(zhǔn)，并要求18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)按填表說明認(rèn)真填報。收回18份問卷，調(diào)查問卷回收率100%，無不合格問卷。

2.調(diào)查內(nèi)容：調(diào)查內(nèi)容包括結(jié)防機(jī)構(gòu)性質(zhì)、結(jié)防衛(wèi)生技術(shù)人員的年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱等基本信息，特別是防控、診療等人力資源配置情況。調(diào)查數(shù)據(jù)的收集時間均于2010年12月31日截止。本次調(diào)查的結(jié)防專業(yè)人員包括在各結(jié)防機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士（師）、藥師（士）等專業(yè)技術(shù)人員，不包括管理和工勤等人員。全市各區(qū)人口數(shù)和轄區(qū)地理面積資料來源于《北京統(tǒng)計年鑒（2011年）》［4］。北京城市的區(qū)域劃分參照北京市規(guī)劃。首都功能核心區(qū)包括東城區(qū)（原北京市崇文區(qū)與東城區(qū)，現(xiàn)合并為東城區(qū)）、西城區(qū)（原北京市宣武區(qū)與西城區(qū)，現(xiàn)合并為西城區(qū)）；城市功能拓展區(qū)包括海淀區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)；城市發(fā)展新區(qū)包括通州區(qū)、順義區(qū)、房山區(qū)、大興區(qū)、昌平區(qū)；生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)包括懷柔區(qū)、平谷區(qū)、門頭溝區(qū)、密云縣、延慶縣。

3.調(diào)查數(shù)據(jù)的整理及分析：所有問卷由北京結(jié)核病控制研究所防控科統(tǒng)一回收后，錄入EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入核對，用SAS 9.1進(jìn)行分類統(tǒng)計和相關(guān)指標(biāo)分析，洛倫茲曲線繪制和基尼系數(shù)計算均在Excel軟件中進(jìn)行。

基尼系數(shù)是根據(jù)洛倫茲曲線計算出的反映社會收入分配公平程度及均衡性的統(tǒng)計指標(biāo)。目前，基尼系數(shù)已被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生資源配置的公平性及均衡性評價中。它等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比。將基尼系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究，分析衛(wèi)生資源差異狀況時，一般認(rèn)為：0.3以下為最佳的平均狀態(tài)；0.3～0.4之間為正常狀態(tài)；超過0.4為警戒狀態(tài)；達(dá)到0.6以上則為高度不公平或高度不均衡的危險狀態(tài)［2，5］。

根據(jù)文獻(xiàn)［6］，使用基尼系數(shù)（G）的實用計算公式。

將研究對象按18個區(qū)（縣）服務(wù)人口和服務(wù)地理面積分組。計算每組服務(wù)人口或服務(wù)地理面積占總?cè)丝诨蚩偟乩砻娣e比例（Wi），各區(qū)（縣）的結(jié)防專業(yè)人員數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例（Pi）。按服務(wù)人口或者地理面積的衛(wèi)生資源擁有量由低到高進(jìn)行排序，然后計算累積比例（Qi）。

結(jié) 果

一、一般情況

截止2010年底，北京市18家區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)性質(zhì)為全額撥款事業(yè)單位的有10家，差額撥款事業(yè)單位8家。結(jié)防機(jī)構(gòu)性質(zhì)為獨立法人單位的6家，分別是順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、平谷區(qū)、密云縣、延慶縣。東城區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)在東城區(qū)和平里醫(yī)院內(nèi)，其他11家區(qū)（縣）的結(jié)防機(jī)構(gòu)均為各區(qū)（縣）CDC下屬的結(jié)防科。目前，實際在職結(jié)防專業(yè)人員326名，其中，在職在編結(jié)防專業(yè)人員290名，返聘人員36名。

二、結(jié)防人員的年齡分布

北京市18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員的平均年齡為（42.04±5.37）歲。

三、結(jié)防人員的學(xué)歷和職稱分布

北京市18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員以大專及以下學(xué)歷為主，占74.85%（244/326）；其次為本科學(xué)歷，占21.78%（71/326）；碩士學(xué)歷占3.07%（10/326）；無博士學(xué)歷。職稱以初級為主，占52.15%（170/326）；中級占40.18%（131/326）；高級4.60%（15/326）。

四、結(jié)防專業(yè)人員按服務(wù)人口和地理面積的配置情況

目前，18家結(jié)防機(jī)構(gòu)實際在職326名。18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)中，只有8個區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的實際在職人員數(shù)達(dá)到《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［7］的基本編制要求（表1）。

1.服務(wù)人口的人員配置情況：按北京市常住人口約為1755萬人計算［4］，326名區(qū)（縣）結(jié)防專業(yè)人員，人均服務(wù)人口5.38萬人。其中，首都功能核心區(qū)人均服務(wù)人口4.22萬人；城市功能拓展區(qū)人均服務(wù)人口9.87萬人；城市發(fā)展新區(qū)人均服務(wù)人口3.51萬人；生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)人均服務(wù)人口3.82萬人。

表1 北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員的人力資源分布情況

2.人員地理分布情況：按北京市全市地理面積約16 808 km2計算［4］，全市區(qū)（縣）結(jié)防人員人均服務(wù)半徑為4.05 km。其中，首都功能核心區(qū)人均服務(wù)半徑為0.75 km；城市功能拓展區(qū)人均服務(wù)半徑為2.15 km；城市發(fā)展新區(qū)人均服務(wù)半徑為3.74 km；生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)人均服務(wù)半徑為7.84 km。

五、結(jié)防專業(yè)人員配置均衡性

以每萬人口結(jié)防專業(yè)人員擁有量從小到大排序，以區(qū)（縣）累計服務(wù)人口百分比為橫坐標(biāo)，以區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員累計百分比為縱坐標(biāo)，繪制出北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員按服務(wù)人口分布的洛倫茲曲線（圖1），用同樣方法，按照每平方公里結(jié)防專業(yè)人員擁有量從小到大排序，以區(qū)（縣）累計地域面積數(shù)量百分比為橫坐標(biāo)，以區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員累計百分比為縱坐標(biāo)，繪制區(qū)（縣）服務(wù)地理面積分布的洛倫茲曲線（圖1）。計算結(jié)防專業(yè)人員按照服務(wù)人口分布和陸地面積分布的基尼系數(shù)分別為0.49和0.62。

圖1 北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員服務(wù)人口及地理面積分布的洛倫茲曲線

討 論

結(jié)核病疫情的有效控制和結(jié)防事業(yè)的健康發(fā)展有賴于一支高素質(zhì)的基層結(jié)防人才隊伍。區(qū)（縣）級結(jié)防機(jī)構(gòu)是實施國家結(jié)核病防治工作規(guī)劃（NTP）的專業(yè)性基層結(jié)防機(jī)構(gòu)，也是DOTS的主要執(zhí)行者［8－9］。廣東、浙江、山西、青海及湖北等很多研究已經(jīng)探討了人力資源對于結(jié)防工作的影響［10－18］。北京市首次報告區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員的現(xiàn)狀及配置，調(diào)查結(jié)果表明，北京市結(jié)防人員的配置仍需進(jìn)一步協(xié)調(diào)、合理與優(yōu)化。

一、結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員年齡及學(xué)歷職稱構(gòu)成不平衡

本調(diào)查顯示，北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員，從年齡、職稱、學(xué)歷等方面都不同程度存在構(gòu)成不均衡現(xiàn)象。北京市18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的平均年齡為（42.04±5.37）歲。湖北武漢縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)人員平均年齡（41.46±1.38）歲［16］；廣東省的調(diào)查也顯示，該地區(qū)結(jié)防專業(yè)人員的平均年齡為（39.01±9.72）歲［17］；貴州省級結(jié)防機(jī)構(gòu)人員年齡分布以20～30歲為主，地級結(jié)防機(jī)構(gòu)人員年齡則主要分布在30～40歲［18］。年齡的不同分布，提示在結(jié)防隊伍的建設(shè)中，要考慮到不同層次年齡的互補，衛(wèi)生專業(yè)能力互補，才能最大限度發(fā)揮效能，避免人才培養(yǎng)中出現(xiàn)“青黃不接”的現(xiàn)象［18］。北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員學(xué)歷以大專及大專以下為主，占74.85%。職稱分布以初級和中級為最多，占92.33%。學(xué)歷層次偏低，高學(xué)歷、高職稱的人員稀缺，造成了人力資源的結(jié)構(gòu)性矛盾。結(jié)防專業(yè)人員的職稱及學(xué)歷水平對結(jié)核病患者的診斷、治療及管理都起著很大作用，其他省市的調(diào)查也顯示結(jié)防高精尖人力資源匱乏［10－15］，而結(jié)防事業(yè)的發(fā)展又迫切需要這樣的人才。引進(jìn)高層次、高學(xué)歷的復(fù)合型人才是解決人力資源匱乏問題的途徑之一；其次，應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)有人員的繼續(xù)教育工作，包括學(xué)歷教育，舉辦形式多樣、內(nèi)容具體的結(jié)核病防治知識培訓(xùn)班，不斷提高現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)水平和工作能力［13］。

二、結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員的總量較低，布局不合理

北京市18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員為326名。依據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南，區(qū)（縣）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)從事結(jié)防工作的專業(yè)科（所、室）至少由8名有經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員組成，并根據(jù)轄區(qū)人口數(shù)量適當(dāng)增加。超過40萬人口的區(qū)（縣），每增加5萬人口增加1名專業(yè)技術(shù)人員［7］。北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)至少應(yīng)配備354名結(jié)防專業(yè)人員。本次調(diào)查顯示，截止到2010年底，北京市18家區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)中有8家結(jié)防專業(yè)人員實際在職人員數(shù)沒有達(dá)到規(guī)范的基本編制要求。北京市戶籍人口共計1755萬人，全市地理面積約16 808 km2，326名結(jié)防專業(yè)工作人員，人均服務(wù)人口5.38萬人，人均服務(wù)半徑為4.05 km，比國內(nèi)其他城市［16］的人均服務(wù)人口和人均服務(wù)面積都高。同時，北京市的4個功能分區(qū)中，按人均服務(wù)人口計算，城市功能拓展區(qū)結(jié)防專業(yè)人員人均負(fù)擔(dān)最重，達(dá)9.87萬人，生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)負(fù)擔(dān)最輕，為3.51萬人，兩個地區(qū)服務(wù)人口比例約為3∶1；按照人均服務(wù)地理面積計算，生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)人均服務(wù)半徑為7.84 km，首都功能核心區(qū)為0.75 km，兩個地區(qū)服務(wù)半徑比例約為10∶1。這表明，衛(wèi)生資源在不同的區(qū)（縣）配置不同，差距較大。

基尼系數(shù)是建立在洛倫茲曲線基礎(chǔ)上的衡量分配均衡性及公平性的指標(biāo)，北京市18區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員按照人口分布和地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.49和0.62，結(jié)防人力資源按照人口分布已經(jīng)達(dá)到了警戒線狀態(tài)，按照地理面積分布已接近高度不均衡的危險狀態(tài)，結(jié)防人力資源在服務(wù)人口和服務(wù)地理面積分布配置上尚未達(dá)到較好的均衡性。衛(wèi)生資源按照地理面積分布的基尼系數(shù)高于按照人口分布，是因為長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置及衛(wèi)生政策的制定均是以人均擁有量為參照標(biāo)準(zhǔn)，人力資源多集中于人口稠密的地區(qū)，而較少考慮到地理分布因素［19］。按地理面積配置其實反映了不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局密度的配置均衡性問題，地理分布的均衡性也會影響到衛(wèi)生服務(wù)的可及性［20－21］。同樣都是從事結(jié)防業(yè)務(wù)，在同一城市不同的行政區(qū)域，服務(wù)的人口數(shù)和地理面積是不一樣的，相對于一個行政區(qū)，同一個結(jié)防專業(yè)人員的人均服務(wù)人口數(shù)和人均服務(wù)地理面積數(shù)也不同，這就存在了衛(wèi)生資源分配的不均衡性。如北京市生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)面積大，人口少，配置結(jié)防專業(yè)人員時，如果只考慮服務(wù)人口，配備的結(jié)防專業(yè)人員數(shù)量必然會少，只有兼顧該轄區(qū)人口和面積比例，合理配置，才能保證結(jié)防服務(wù)的可及性和均衡性。調(diào)查提示，今后在合理配置北京市各區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)防專業(yè)人員時，應(yīng)兼顧服務(wù)人口和服務(wù)地理面積的均衡性。同時，北京市18個區(qū)（縣）的地理面積各異，不同的地理面積，相對于北京市各區(qū)（縣）現(xiàn)有結(jié)防專業(yè)人員，人力資源處于相對不足的狀態(tài)，每個結(jié)防專業(yè)人員的工作量都很大。本研究數(shù)據(jù)也間接反映出北京市區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防人力資源配置存在的問題還是總量不足和人力資源構(gòu)成欠完善。

本次北京市18個區(qū)（縣）結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防專業(yè)人員的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，基層結(jié)防專業(yè)人員相對匱乏，要不斷優(yōu)化基層結(jié)防機(jī)構(gòu)人力資源結(jié)構(gòu)，解決專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、職稱比例匹配問題，合理優(yōu)化基層結(jié)防專業(yè)人員在不同地理面積和服務(wù)人口的分布，在北京逐步建立一支結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)素質(zhì)優(yōu)良的結(jié)防隊伍，以期保證首都結(jié)防事業(yè)的可持續(xù)、快速的發(fā)展。

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