陳偉 夏愔愔 成詩明

結(jié)核病疫情及對策

陳偉 夏愔愔 成詩明

為評估全球結(jié)核病（tuberculosis，TB）疫情及防治工作進(jìn)展，WHO自1997年開始，每年出版一期全球結(jié)核病控制年報(bào)。為了解全國TB疫情，評價防治工作進(jìn)展，為制訂TB防治規(guī)劃提供依據(jù)，我國于1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年先后開展了5次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查。筆者對全球及中國TB疫情及防治策略進(jìn)行了歸納總結(jié)，供各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)）參考，以統(tǒng)一、規(guī)范TB疫情資料的使用。

一、全球TB疫情

WHO 2011年的報(bào)告估計(jì)，全球新發(fā)TB患者最多的區(qū)域在東南亞地區(qū)，占全球總發(fā)病人數(shù)的39.7%。發(fā)病率最高的區(qū)域?yàn)榉侵薜貐^(qū)，達(dá)276／10萬，約為發(fā)病率次高區(qū)域——東南亞地區(qū)發(fā)病率的1.4倍。死亡人數(shù)最多的區(qū)域在東南亞地區(qū)。2010年，全球6個區(qū)域估算的TB發(fā)病率均保持穩(wěn)定或有所下降［1］。

根據(jù)WHO估計(jì)，2010年全球TB發(fā)病人數(shù)為880萬，患病人數(shù)為1200萬，死亡110萬（表1），中國TB發(fā)病和患病人數(shù)居全球第二位［1］。

表1 WHO估計(jì)2010年不同地區(qū)TB發(fā)病率、患病率及死亡率

二、中國TB疫情

（一）感染與傳播

TB是一種通過呼吸道傳播的慢性傳染病，其中只有菌陽肺結(jié)核患者具有傳染性。當(dāng)傳染性肺結(jié)核患者咳嗽、咯痰、打噴嚏或講話時，含有Mtb微粒核的飛沫將被排放到空氣中，周圍人群不慎吸入即可被感染?；顒有苑谓Y(jié)核患者若不經(jīng)治療，平均每年可感染10～15名健康人［2］。

2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡稱“流調(diào)”）結(jié)果顯示：全人口Mtb感染率為44.5%，估計(jì)全國約有5.5億人感染了Mtb。其中0～14歲兒童Mtb感染率為9.0%，15歲及以上成年人感染率為47.0%［3］。

感染者若自身免疫系統(tǒng)健全，能及時抵御Mtb的侵襲，可將含Mtb的微粒核包裹，保持較長時間的潛伏性感染狀態(tài)。當(dāng)免疫功能低下時，體內(nèi)潛存的Mtb重新被激活，發(fā)病的機(jī)會增加。一般感染者一生中發(fā)病的機(jī)會約為5%～10%，且感染后1～2年內(nèi)發(fā)病機(jī)會較高；如同時合并感染HIV，則發(fā)病概率將大大增加［2］。

（二）TB發(fā)病率

WHO 2011年全球結(jié)核病控制年報(bào)估算我國TB發(fā)病率為78／10萬，每年新發(fā)的TB患者約為100萬［1］。

我國自2004年開始實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，近幾年，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病一直居甲、乙類傳染病的前2位。2005年傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告肺結(jié)核患者125.9萬例，報(bào)告發(fā)病率為96.3／10萬；其中涂陽患者54.6萬例，報(bào)告發(fā)病率為41.7／10萬。2010年共報(bào)告肺結(jié)核患者99.1萬例，報(bào)告發(fā)病率為74.3／10萬；涂陽患者45.7萬例，報(bào)告發(fā)病率為34.2／10萬。與2005年比，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降了22.9%，涂陽報(bào)告發(fā)病率下降了17.9%。

2010年全國肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病人數(shù)較高的地區(qū)為廣東、河南等人口大省，報(bào)告發(fā)病率較高的省份為新疆、貴州、西藏、海南和廣東。男性高于女性，15～64歲年齡組報(bào)告的患者約占79%，職業(yè)以農(nóng)民為主。

（三）TB患病率

2010年開展的全國流調(diào)結(jié)果顯示，全國15歲及以上人群中活動性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核患病率分別為459／10萬、66／10萬、119／10萬，估算患者人數(shù)分別為499萬例、72萬例和129萬例［4］。與2000年相比，全國活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率均呈下降趨勢。其中活動性肺結(jié)核患病率年遞降率為0.2%，涂陽肺結(jié)核患病率年遞降率為9.0%，菌陽肺結(jié)核患病率年遞降率為5.8%（表2）。

TB患病率地區(qū)間存在差異，鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)，西部地區(qū)高于中部和東部地區(qū)。

（四）TB死亡率

根據(jù)全國疾病監(jiān)測點(diǎn)死亡監(jiān)測資料統(tǒng)計(jì)，2010年結(jié)核病死亡率為4.1／10萬，結(jié)核病年死亡人數(shù)為5.4萬例；肺結(jié)核死亡率為3.9／10萬，肺結(jié)核年死亡人數(shù)為5.2萬例（表3）。

作者單位：102206北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心監(jiān)測部（陳偉、夏愔愔），主任辦公室（成詩明）

表2 各類患者2010年與2000年全國流調(diào)TB患病率下降幅度及年遞降率

表3 各類患者1990—2010年TB死亡率及其變化趨勢

（五）耐藥結(jié)核病

20世紀(jì)50—60年代，發(fā)現(xiàn)了許多有效治療TB的藥物，TB防治工作進(jìn)入新階段。目前，全球每個國家都報(bào)告出現(xiàn)了對抗結(jié)核病藥物耐藥的菌株。更嚴(yán)重的是，對所有主要抗結(jié)核藥物均耐藥的超級菌株也已出現(xiàn)。當(dāng)患者因自覺癥狀好轉(zhuǎn)而未完成治療療程即停止服藥，或者醫(yī)生并未制訂正確的治療方案，或者因藥品供應(yīng)不足，這些均可導(dǎo)致患者不規(guī)范或間斷治療，從而導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核的發(fā)生。耐藥肺結(jié)核常見的比較嚴(yán)重的一種稱為MDR－TB，是指對兩種最有效抗Mtb藥物——利福平和異煙肼同時耐藥。

我國于2007—2008年開展了TB耐藥基線調(diào)查，結(jié)果顯示肺結(jié)核患者中耐多藥率達(dá)8.32%，估計(jì)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約10萬例［5］。

（六）HIV感染與TB

HIV與Mtb合并感染可加快各自病情的進(jìn)展。HIV可削弱人體免疫系統(tǒng)能力，Mtb感染者如合并HIV感染，其發(fā)病概率將遠(yuǎn)高于HIV陰性的Mtb感染者。TB也是HIV感染者的首要直接死因。在非洲等HIV感染高流行地區(qū)，HIV感染是TB疫情回升加重的最重要因素。根據(jù)WHO TB與HIV感染工作組的建議，我國已制訂下發(fā)了全國Mtb與HIV雙重感染防治工作實(shí)施方案，主要防控策略包括建立TB和AIDS防治機(jī)構(gòu)的密切合作機(jī)制，加強(qiáng)TB患者中HIV抗體檢測，以及HIV感染者與AIDS患者中TB的篩查力度，為Mtb與HIV雙重感染患者及時提供相應(yīng)的治療和隨訪管理服務(wù)，以降低全人群的TB負(fù)擔(dān)。

我國估算的Mtb與HIV雙重感染患者約為2萬例。

三、TB防控對策及建議

（一）全球結(jié)核病防治策略及工作進(jìn)展

1995年，WHO發(fā)布了直接面視下短程化療為主的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略），約4100萬例患者接受了以此策略為基礎(chǔ)的抗結(jié)核病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2006年，該策略更新為全球遏制結(jié)核病策略，以應(yīng)對Mtb與HIV雙重感染等挑戰(zhàn)。該策略更加注重衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性及質(zhì)量保障，鼓勵采用有確切證據(jù)支持的創(chuàng)新技術(shù)，并建議加強(qiáng)私人醫(yī)療服務(wù)提供者、感染者、社區(qū)人群間的合作，改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)并促進(jìn)科學(xué)研究。

1.全球遏制結(jié)核病策略的6個要素：（1）提高DOTS質(zhì)量：加強(qiáng)政府承諾，保證持續(xù)增長的資金投入；采用細(xì)菌學(xué)方法發(fā)現(xiàn)患者和推行督導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化治療，并保證患者治療的依從性；建立有效的藥物供應(yīng)系統(tǒng)；健全監(jiān)控系統(tǒng)和加強(qiáng)防治效果評價。（2）應(yīng)對 Mtb與HIV雙重感染、MDR－TB和其他挑戰(zhàn)：TB和AIDS防治聯(lián)合行動；預(yù)防和控制耐藥結(jié)核病，實(shí)施DOTS－plus策略；關(guān)注高危人群和特殊場所TB的防治工作。（3）致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革：積極參與全球和國家的衛(wèi)生工作；實(shí)施TB控制體系的改革措施；吸納其他領(lǐng)域的創(chuàng)新方法；將對TB患者的關(guān)懷與呼吸系統(tǒng)保健相結(jié)合。（4）吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與TB控制：按照對TB患者關(guān)懷的國際標(biāo)準(zhǔn)，采用公立－私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式。（5）動員患者和社區(qū)的力量：以宣傳、交流和社會動員方式，積極組織開展社區(qū)的TB防治。（6）促進(jìn)科學(xué)研究：開展為TB防治規(guī)劃服務(wù)的應(yīng)用性研究；大力開展科研協(xié)作，合作研發(fā)新型的診斷方法、治療性藥物和預(yù)防性疫苗。

2.全球遏制結(jié)核病行動計(jì)劃達(dá)到的目標(biāo)：（1）至2015年，TB患病率、死亡率與1990年比較均下降1／2，發(fā)病人數(shù)開始下降；（2）至2050年，基本消滅TB，使TB發(fā)病率降低到1／100萬以下。

3.全球結(jié)核病防治工作進(jìn)展：2009年，全球初治涂陽患者實(shí)施DOTS的治愈率達(dá)到87%，達(dá)歷年來最高值；22個高負(fù)擔(dān)國家中有15個達(dá)到了85%的既定目標(biāo)，但非洲區(qū)、美洲區(qū)和歐洲區(qū)TB患者的治愈率仍在85%以下。根據(jù)WHO估計(jì)，全球TB發(fā)病率高峰在2004年，此后逐漸下降；全球6個區(qū)域均有望實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)中2015年TB患病率與1990年相比下降50%的目標(biāo)。關(guān)于患病率下降50%的目標(biāo)，美洲區(qū)已提前完成，西太平洋區(qū)也已非常接近，但其他4個區(qū)域可能無法在2015年完成。除非洲區(qū)外的其他5個區(qū)域TB患者死亡率下降50%的目標(biāo)預(yù)期能夠?qū)崿F(xiàn)［1］。

（二）我國結(jié)核病防治策略及防治工作進(jìn)展

自1980年起，我國先后制定了3個全國結(jié)核病防治10年規(guī)劃，2011年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》［6］，作為指導(dǎo)2011—2015年全國結(jié)核病防治工作的綱領(lǐng)性文件。

1.指導(dǎo)原則：以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，遵循深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和要求，堅(jiān)持以人為本、預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法防治、科學(xué)防治。健全政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會參與的結(jié)核病防治機(jī)制。因地制宜、分類指導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)，全面實(shí)施中國結(jié)核病控制策略。

2.主要防治措施：（1）加大工作力度，早期發(fā)現(xiàn)患者。（2）規(guī)范患者管理，提高治療水平。（3）擴(kuò)大耐多藥肺結(jié)核診療覆蓋面，遏制耐藥菌傳播。（4）加強(qiáng)流動患者管理，完善防控機(jī)制。（5）加強(qiáng) Mtb與HIV雙重感染防治，減少患者死亡。（6）強(qiáng)化宣傳教育，普及防治知識。（7）加強(qiáng)科學(xué)研究，提供技術(shù)支撐。（8）加強(qiáng)國際交流，拓展國際合作。

3.全國結(jié)核病防治規(guī)劃計(jì)劃達(dá)到的目標(biāo)［6］：預(yù)期至2015年，進(jìn)一步減少 Mtb感染、TB患病和死亡，切實(shí)降低TB疾病負(fù)擔(dān)，全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)并治療管理人數(shù)達(dá)到400萬例，全國新涂陽肺結(jié)核患者的治愈率保持在85%以上，全國以縣（市）為單位抗結(jié)核固定劑量復(fù)合制劑使用覆蓋率達(dá)到100%，以市（地）為單位開展耐多藥肺結(jié)核診治工作覆蓋率達(dá)到50%，耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查率達(dá)到60%，HIV感染者TB的篩查率達(dá)到90%，全民結(jié)核病防治核心信息知曉率達(dá)到85%。

4.我國結(jié)核病防治工作進(jìn)展：我國2000—2010年共發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者829萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者450萬例，避免了4000多萬名健康人感染Mtb。2010年全國涂陽肺結(jié)核患病率降至66／10萬，比2000年下降了61%，如期實(shí)現(xiàn)了我國政府向國際社會承諾的結(jié)核病控制階段性目標(biāo)，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)確定的結(jié)核病控制指標(biāo)，即與1990年比較，患病率、死亡率各下降50%［7－8］。

［1］World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2011［DB／OL］. WHO／HTM／TB／2011.7.Geneva：World Health Organization，2011［2012－07－19］.http：／／www.who.int／entity／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full.pdf.

［2］World Health Organization.Fact sheet on tuberculosis［DB／OL］.Geneva：World Health Organization，2011［2012－07－19.］.http：／／www.who.int／mediacentre／factsheets／fs104／en／index.html.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

［4］王宇.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011.

［5］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al.National survey of drug－resistant tuberculosis in China.N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170.

［6］中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）的通知（國辦發(fā)［2011］53號）.2011－11－17.

［7］王隴德.中國結(jié)核病控制現(xiàn)狀及展望.中華結(jié)核病和呼吸雜志，2006，29（8）：505－506.

［8］肖東樓.中國結(jié)核病防治工作進(jìn)展與成就.中國防癆雜志，2008，30（6）：491－493.

（本文編輯：薛愛華）

2012－06－26）