阮云洲 何廣學(xué) 成詩(shī)明 姜世聞 王黎霞

結(jié)核病防治社會(huì)效益評(píng)估方法探討及應(yīng)用

阮云洲 何廣學(xué) 成詩(shī)明 姜世聞 王黎霞

編者按 結(jié)核病控制的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是結(jié)核病控制領(lǐng)域中的重要內(nèi)容之一，特別對(duì)結(jié)核病控制項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)又為廣大結(jié)核病防控人員和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)所重視。但化療時(shí)代1例肺結(jié)核患者可能傳染的人數(shù)和化療對(duì)肺結(jié)核患者治愈率的貢獻(xiàn)程度等問題的估算方法由于受各種因素影響，加上相關(guān)研究資料較少，尚存在不同的認(rèn)識(shí)。作者對(duì)相關(guān)問題提出了自己的看法，并對(duì)結(jié)核病控制社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的某些計(jì)算方法進(jìn)行了探討。希望能引起有關(guān)學(xué)者的關(guān)注和討論。

采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最常用的成本－效果、成本－效用、成本－效益3種方法，對(duì)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）實(shí)施期間社會(huì)效果、社會(huì)效用和社會(huì)成本3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。資料來源于《規(guī)劃》終期評(píng)估報(bào)告和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2011》。結(jié)果表明，《規(guī)劃》實(shí)施期間社會(huì)投入各種資源共計(jì)約83.6億元人民幣（下同），通過成功治療431萬(wàn)例傳染性結(jié)核病患者，使3231萬(wàn)名（1939～4847萬(wàn)名）健康人免受傳染，避免了約323萬(wàn)名（194～485萬(wàn)名）健康人成為肺結(jié)核患者，為社會(huì)節(jié)約了22.6億元（13.6～33.9億元）醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，通過成功治療患者，使勞動(dòng)力人口中的患者恢復(fù)了健康，減少了社會(huì)生產(chǎn)力的損失，共挽回了3894.4億元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。在現(xiàn)有的人員和設(shè)施、設(shè)備基礎(chǔ)上，政府每額外投入1元，就能產(chǎn)生46.8元的經(jīng)濟(jì)效益。每避免1名健康人受傳染，僅需投入259元。每挽回1個(gè)DALY損失，僅需投入272元。規(guī)劃的實(shí)施取得了很好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果，建議各級(jí)政府持續(xù)加大對(duì)結(jié)核病防治工作的投入。

結(jié)核，肺／預(yù)防和控制； 結(jié)核，肺／經(jīng)濟(jì)學(xué)； 成本及成本分析； 費(fèi)用－效益分析

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病。一個(gè)人一旦患病，不僅個(gè)人會(huì)遭受經(jīng)濟(jì)損失，包括診治疾病所支付的醫(yī)療費(fèi)用和因健康受損所帶來的收入減少等；同時(shí)，更為重要的是，它會(huì)傳播給其他人，使受到傳染的其他健康人群遭受同樣的損失，從而給社會(huì)造成額外的生產(chǎn)力損失。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治肺結(jié)核患者，防止傳染給健康人群，可以避免社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的支出和挽回經(jīng)濟(jì)利益的損失。

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核病所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響廣泛。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查估算我國(guó)有150萬(wàn)例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，這些患者具有傳染性，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治，按照每年每例傳染10～15名健康人計(jì)算，1年內(nèi)至少會(huì)造成1500萬(wàn)例感染，感染者一旦發(fā)病將給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。也正是基于社會(huì)利益的這種訴求，我國(guó)在過去的10年中，加大了政府投入，實(shí)施了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》），以積極發(fā)現(xiàn)和治療傳染性肺結(jié)核患者。

作者單位：102206北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心耐藥防治部（阮云洲），國(guó)際合作與研究部（何廣學(xué)），政策規(guī)劃部（姜世聞），主任辦公室（成詩(shī)明、王黎霞）

《規(guī)劃》實(shí)施到底取得了哪些社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益？這不僅是對(duì)政府既往投入結(jié)核病防控工作的檢驗(yàn)，也是結(jié)核病防治（簡(jiǎn)稱“結(jié)防”）部門進(jìn)一步尋求政府經(jīng)費(fèi)支持，以保持結(jié)防工作可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。因此，筆者就如何對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益開展相對(duì)合理的評(píng)估或估算進(jìn)行簡(jiǎn)要的探討和分析，以供在實(shí)踐中參考。

材料和方法

一、資料來源

肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、登記、治療轉(zhuǎn)歸、社會(huì)成本等數(shù)據(jù)來自文獻(xiàn)［1］；人口數(shù)、GDP等數(shù)據(jù)來自文獻(xiàn)［2］。

二、估算方法及系數(shù)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估一般包括成本－效果、成本－效用、成本－效益3個(gè)方面［3］。

1.社會(huì)效果的測(cè)量：對(duì)社會(huì)而言，實(shí)施《規(guī)劃》控制措施，可以使更多具有傳染性的結(jié)核病患者得到治療，減少對(duì)健康人群的傳播，產(chǎn)生積極的社會(huì)效果?？梢杂帽苊馐軅魅镜慕】等藬?shù)，來反映《規(guī)劃》實(shí)施期間所取得的社會(huì)效果。但如何測(cè)量避免受傳染的健康人數(shù)，需要考慮結(jié)核病的傳播機(jī)制。

每例有傳染性的肺結(jié)核患者，其傳染期從出現(xiàn)癥狀開始，一般持續(xù)2年；如果不進(jìn)行治療，每年大約能夠傳染10～15名健康人［4］。但如果患者出現(xiàn)癥狀后進(jìn)行治療，那么他傳播的持續(xù)時(shí)間就會(huì)發(fā)生變化，傳染期明顯縮短，意味著受傳染的健康人數(shù)下降，從而能夠避免一部分健康人受到傳染。但1例進(jìn)行治療的患者，到底能夠避免多少名健康人受到傳染，這還取決于傳染期時(shí)間縮短的程度。

理想情況下，每例患者出現(xiàn)癥狀后馬上就醫(yī)，并納入規(guī)劃治療管理，由于治療能夠在極短的時(shí)間內(nèi)降低傳染性，特別是治療成功的患者，因此可以認(rèn)為能夠完全避免傳播發(fā)生，即不會(huì)傳染任何一名健康人。換言之，能夠使10～15名健康人避免受到傳染。

但在實(shí)際情況中，這種理想狀況難以實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榻^大部分患者因癥狀相對(duì)輕微或其他原因，不會(huì)及時(shí)就診；即便就診也可能不能及時(shí)得到確診，即就診延誤和確診延誤是客觀存在的，導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀后未能及時(shí)治療，從而在治療之前發(fā)生一定的傳播。對(duì)規(guī)劃控制措施而言，其作用主要是阻止治療開始之后的傳播，而無法阻止從出現(xiàn)癥狀到開始治療之前這段時(shí)間的傳播。因此，規(guī)劃控制措施所能避免的是治療開始之后的傳染人數(shù)。

不過，對(duì)于這段時(shí)間的傳染人數(shù)，目前尚沒有一個(gè)公認(rèn)的數(shù)據(jù)?？梢越梃b的是中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心對(duì)2000年流調(diào)的一個(gè)研究［5］，推算出在開展DOTS項(xiàng)目的地區(qū)和非項(xiàng)目地區(qū)，1例傳染性患者可以分別傳染9和15名健康人。粗略來說，這也意味著開展DOTS項(xiàng)目，可以使1例傳染性患者減少或避免6名（15－9＝6）健康人受到傳染。由于2000年以后，國(guó)家大力推行DOTS項(xiàng)目和各種規(guī)劃控制措施，大幅度提高了傳染性患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)水平，使更多的健康人避免受到傳染。

因此，實(shí)施規(guī)劃控制措施，成功治療1例傳染性結(jié)核病患者，能夠避免受到傳染的健康人約為6～15名。具體計(jì)算公式表述如下：

因規(guī)劃而避免受傳染的健康人數(shù)（c）＝因規(guī)劃成功治療的傳染性肺結(jié)核患者人數(shù)（a）×治療成功每例傳染性患者而避免受到傳染的健康人數(shù)（b）

a：根據(jù)以往研究，未經(jīng)治療的患者中，有25%不通過化療而能自愈［6］。假設(shè)自愈患者和化療治愈患者對(duì)健康人的傳染強(qiáng)度相同，在計(jì)算a時(shí)，需要對(duì)成功治療患者減去25%的相應(yīng)比例，剩余部分的患者才是因規(guī)劃而治療成功的患者。即a＝［規(guī)劃登記的治愈涂陽(yáng)患者人數(shù)（e）＋完成治療的涂陽(yáng)患者人數(shù)（f）］×75%。

b：為范圍值（6～15）。各地可根據(jù)實(shí)施《規(guī)劃》工作情況和歷史數(shù)據(jù)，做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。綜上，公式調(diào)整如下：

c＝a×b＝（e＋f）×75%×b

2.社會(huì)效用的測(cè)量：實(shí)施規(guī)劃控制措施不僅可以降低肺結(jié)核的死亡、減少傳播，還可以通過成功治療患者而減少傷殘和恢復(fù)健康、提高生存質(zhì)量。社會(huì)效用的測(cè)量就是尋找1個(gè)較好的指標(biāo)，能夠反映實(shí)施《規(guī)劃》對(duì)患者生命質(zhì)量的影響。目前，常用的一個(gè)指標(biāo)是傷殘調(diào)整生命年（disability adjusted life year，DALY）。該指標(biāo)結(jié)合了因早亡導(dǎo)致的生命年損失（years of life lost，YLLs）和傷殘導(dǎo)致生命年損失（years lived with disability，YLDs），1個(gè) DALY的損失即為1個(gè)健康生命年的損失。

武桂英等［7］的研究表明，1例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者不經(jīng)治療，將損失10個(gè)DALY。若按規(guī)劃治療，1例初治涂陽(yáng)患者損失0.42個(gè)DALY，將避免9.58個(gè)DALY的損失；而復(fù)治涂陽(yáng)患者損失0.59個(gè)DALY，將避免9.41個(gè)DALY的損失。平均來說，成功治療1例患者可以挽救9.5個(gè)DALY的損失。實(shí)施《規(guī)劃》后所挽救的DALY損失，可按以下公式計(jì)算：

實(shí)施《規(guī)劃》所挽救的DALY損失（d）＝規(guī)劃成功治療的傳染性患者人數(shù)（a）×成功治療1例患者所挽救的DALY損失（g）

其中，a＝（e＋f）×75%；g約為9.5。公式可進(jìn)一步調(diào)整如下：

d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5

3.社會(huì)效益的測(cè)量：效益通常用貨幣來計(jì)算，包括直接效益、間接效益和無形效益三部分。

1）直接效益：指實(shí)施規(guī)劃后，因避免一部分新發(fā)患者而節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用。

傳染性患者治療成功，能夠使相當(dāng)一部分健康人避免受到傳染。假設(shè)這些健康人未能避免，那么這些受到傳染的健康人就會(huì)有一部分發(fā)展為新的肺結(jié)核患者。這些新患者需要診治，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。因此，避免新發(fā)患者也意味著醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約，相當(dāng)于社會(huì)效益的增加。直接效益的計(jì)算公式如下：

因規(guī)劃而產(chǎn)生的直接效益（h）＝因規(guī)劃實(shí)施而避免的新發(fā)患者數(shù)（i）×每例避免的新發(fā)患者節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用（j）

由于i＝因規(guī)劃而避免受傳染的健康人數(shù)（c）×受傳染的健康人的發(fā)病概率（k），公式可以調(diào)整為：

h＝i×j＝c×k×j

k：根據(jù)以往的研究，受結(jié)核分枝桿菌傳染的健康人（假設(shè)初次感染和再次感染后發(fā)病概率相同），其一生發(fā)病的概率為5%～10%［8］。為簡(jiǎn)便計(jì)算，本次按10%進(jìn)行估算。

j：節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用包括結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）的人員和設(shè)施投入、診治服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，以及患者交通費(fèi)、食宿費(fèi)用、誤工損失等。根據(jù)目前的結(jié)防體系設(shè)置，假設(shè)這些新發(fā)患者真的發(fā)生了，一般不會(huì)影響現(xiàn)有結(jié)防機(jī)構(gòu)人員和設(shè)施的投入增加，而只是在人員和設(shè)施投入不變的情況下，增加了未能避免的新發(fā)患者所需的診治費(fèi)用。此外，由于對(duì)交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工損失進(jìn)行統(tǒng)一估算相對(duì)困難，而且大部分結(jié)防機(jī)構(gòu)的布局距離患者不是很遠(yuǎn)，交通費(fèi)和食宿費(fèi)用支出也相對(duì)較少，可以忽略不計(jì)。因此，節(jié)約的主要是診治服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)規(guī)劃要求，治療1例新發(fā)患者的診治費(fèi)用大約為700元左右，包括痰檢查、X線胸片檢查、抗結(jié)核藥物等，故j可用700元來估計(jì)。公式可進(jìn)一步調(diào)整為：

h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700

2）間接效益：指患者恢復(fù)健康后避免生產(chǎn)力損失而挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

避免勞動(dòng)力損失后所挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，因關(guān)系到人的價(jià)值等倫理問題，目前沒有一個(gè)較為公認(rèn)的科學(xué)方法來計(jì)算。從社會(huì)生產(chǎn)的角度，目前應(yīng)用較多的是按人均生產(chǎn)總值（人均GDP）或按人均收入水平來估計(jì)勞動(dòng)力人口所創(chuàng)造的價(jià)值?？紤]收集資料的方便，此處選擇人均GDP。間接效益的計(jì)算公式如下：

因規(guī)劃產(chǎn)生的間接效益（L）＝挽救的勞動(dòng)力DALY損失（m）×人均GDP

m：按肺結(jié)核患者的勞動(dòng)力人口比例進(jìn)行估算，即m＝因規(guī)劃所挽救的DALY損失（d）×肺結(jié)核患者的勞動(dòng)力人口比例（n）。n根據(jù)2001—2010年結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)約為0.7。

因此，公式調(diào)整為：

L＝m×人均GDP＝d×n×人均GDP＝d×0.7×人均GDP

3）無形效益：指的是因減輕疼痛、避免社會(huì)歧視而給患者帶來的益處，這部分效益難以量化，通常忽略不計(jì)。

4.社會(huì)成本的測(cè)量：社會(huì)成本是指實(shí)施規(guī)劃控制措施所需消耗的各種經(jīng)濟(jì)資源，其與費(fèi)用或支出有所不同。其中最大的不同是一部分費(fèi)用或支出，如設(shè)備設(shè)施、房屋建筑等，這些資源的支出是一次性的，但消耗是非一次性的，如果按年估算成本的話，這些支出需要進(jìn)行折舊。不過，由于本次成本測(cè)量是一次相對(duì)粗略的估算，而且成本核算復(fù)雜難以短時(shí)間內(nèi)獲得數(shù)據(jù)，故用實(shí)際支出或費(fèi)用來代替。

對(duì)傳染性結(jié)核病而言，規(guī)劃要求對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)治療，來自需方的支出主要為交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工損失等，這些成本數(shù)據(jù)難以獲得，通常忽略不計(jì)。而與規(guī)范治療服務(wù)有關(guān)的所有資源消耗，主要由結(jié)防機(jī)構(gòu)來支出，這些支出的來源相對(duì)清楚。因此，可以通過結(jié)防機(jī)構(gòu)中用于規(guī)劃的資金來源來收集支出數(shù)據(jù)，即將各種渠道用于規(guī)劃實(shí)施的資金進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括來自于各級(jí)政府、國(guó)際組織以及社會(huì)團(tuán)體、民間組織等其他渠道投入的全部資金。具體計(jì)算如下：

社會(huì)成本（r）＝實(shí)際支出的各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)總和（o）＋實(shí)際支出的各級(jí)國(guó)際項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總和（p）＋實(shí)際支出的各級(jí)其他經(jīng)費(fèi)總和（q）

q：包括各社會(huì)團(tuán)體、民間組織等對(duì)本地區(qū)結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)投入。

5.估算指標(biāo)：具體公式如下。

1）成本－效果比：指每避免1名健康人受傳染，規(guī)劃需要投入的金額。

成本－效果比＝社會(huì)成本（r）／因規(guī)劃而避免受傳染的健康人數(shù)（c）

2）成本－效用比：指每挽回1個(gè)DALY的損失，規(guī)劃需要投入的金額。

成本－效用比＝社會(huì)成本（r）／挽回的總DALY（d）

3）效益成本比：規(guī)劃每投入1元經(jīng)費(fèi)，可產(chǎn)生多大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

效益成本比＝［直接效益（h）＋間接效益（L）］／社會(huì)成本（r）

具體實(shí)例

根據(jù)中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心收集的數(shù)據(jù)，對(duì)2001—2010年規(guī)劃期間結(jié)核病防治工作的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行估算。以2003年為例，估算如下：

1.社會(huì)效果（c）的估算：公式c＝a×b＝（e＋f）×75%×b，根據(jù)文獻(xiàn)［1］中表9和表10的數(shù)據(jù)，2003年涂陽(yáng)患者治愈數(shù)e為初治涂陽(yáng)治愈數(shù)34.29萬(wàn)＋復(fù)治涂陽(yáng)治愈數(shù)8.81萬(wàn)＝43.10萬(wàn)例；同年涂陽(yáng)患者完成療程數(shù)f為初治涂陽(yáng)完成療程數(shù)1.03萬(wàn)＋復(fù)治涂陽(yáng)完成療程數(shù)0.60萬(wàn)＝1.63萬(wàn)例；b范圍值為6～15，平均值為10。代入公式c＝（43.10＋1.63）×75%×10×（6～15）＝335.5（201.3～503.2）萬(wàn)例。

2.社會(huì)效用（d）的估算：即挽救的總傷殘調(diào)整年，公式d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5，其中e和f的數(shù)據(jù)與社會(huì)效果中相同，故d＝（43.10＋1.63）×75%×9.5＝318.7萬(wàn)個(gè)DALY。

3.社會(huì)效益的估算：社會(huì)效益包括直接社會(huì)效益h（即避免的醫(yī)療費(fèi)用）和間接社會(huì)效益L（即挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值）。

1）直接效益（h）的估算：公式h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700，其中c為社會(huì)效果的計(jì)算結(jié)果，即335.5（201.3～503.2）萬(wàn)人，代入公式h＝335.5（201.3～503.2）×10%×700＝23 520（14 070～35 210）萬(wàn)元。

2）間接效益（L）的估算：公式L＝m×人均GDP＝d×0.7×人均GDP，其中d來源于社會(huì)效用的計(jì)算結(jié)果，即318.7萬(wàn)個(gè)DALY，人均GDP 10 542元來源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2011》，代入公式L＝318.7×0.7×10 542＝235.2億元。

社會(huì)效益合計(jì)＝23 520（14 070～35 210）萬(wàn)元＋235.2億元＝237.6（236.6～238.7）億元。

4.社會(huì)成本（r）的估算：公式r＝實(shí)際支出的各級(jí)政府經(jīng)費(fèi)總和（o）＋實(shí)際支出的各級(jí)國(guó)際項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總和（p）＋實(shí)際支出的各級(jí)其他經(jīng)費(fèi)總和（q）。根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評(píng)估報(bào)告》中表14的數(shù)據(jù)，2003年o＝中央政府經(jīng)費(fèi)投入4000.0＋地方政府投入19 088.0萬(wàn)元＝23 088.0萬(wàn)元；p＝世行貸款3479.6萬(wàn)元＋全球基金4334.6萬(wàn)元＋日本國(guó)際協(xié)力機(jī)構(gòu)JICA投入2068.1萬(wàn)元＝9882.3萬(wàn)元；q為其他投入1467.4萬(wàn)元，代入公式：r＝23 088.0萬(wàn)元＋9882.3萬(wàn)元＋1467.4萬(wàn)元＝3.44億元。

5.成本－效果、成本－效用、成本－效益的估算：根據(jù)上述結(jié)果，可得成本－效果比r／c＝3.44億元／335.5（201.3～503.2）萬(wàn)人＝103（171～68）元／人；成本－效用比r／d＝3.44億元／318.7萬(wàn)DALY＝108元／DALY；效益－成本比（h＋L）／r＝237.6（236.6～238.7）億元／3.44億元＝69.0（68.7～69.3）。

其余各年按此類推，詳見表1～6。結(jié)果表明，規(guī)劃期間社會(huì)投入各種資源共計(jì)約83.6億元，通過成功治療431萬(wàn)例傳染性患者，使3231萬(wàn)（1939～4847萬(wàn)）名健康人免受傳染，避免了約323（194～485）萬(wàn)名健康人成為肺結(jié)核患者，為社會(huì)節(jié)約了22.6（13.6～33.9）億元醫(yī)療費(fèi)用支出。另一方面，通過成功治療患者，使勞動(dòng)力人口的患者恢復(fù)了健康，減少了社會(huì)生產(chǎn)力的損失，共挽回了3894.4億元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失，為社會(huì)做出了巨大的貢獻(xiàn)。

表1 2001—2010年規(guī)劃期間的效果估算

表2 2001—2010年規(guī)劃期間的效用估算

根據(jù)上述結(jié)果，在現(xiàn)有的人員和設(shè)施設(shè)備基礎(chǔ)上，政府每額外投入1元，能產(chǎn)生46.8元的經(jīng)濟(jì)效益。每避免1名健康人受傳染，僅需投入259元。每挽回1個(gè)DALY損失，僅需投入272元。

表3 2001—2010年規(guī)劃期間的直接效益估算

表4 2001—2010年規(guī)劃期間的間接效益估算

表5 2001—2010年規(guī)劃期間社會(huì)成本的估算

表6 2001—2010年規(guī)劃期間成本－效果、成本－效用、成本－效益分析

討 論

一、效果的估算

效果的估算主要以避免受到傳染的健康人群為主。一般來說，實(shí)施《規(guī)劃》后肺結(jié)核患者的治愈率明顯提高、死亡率大幅下降，效果的估算還可以考慮肺結(jié)核患者死亡人數(shù)的下降。但由于實(shí)施《規(guī)劃》中登記死亡的數(shù)據(jù)只是反映患者治療期間6～8個(gè)月的死亡患者數(shù)，而沒有追蹤治療期完成之后的死亡情況，因此無法全面反映規(guī)劃開展之后的死亡率，本次也未能對(duì)死亡人數(shù)下降進(jìn)行估算。不過，在以后的研究中，建議可以結(jié)合死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，利用肺結(jié)核的人群死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的研究，以彌補(bǔ)本次估算中的不足。

另一方面，在估算避免受傳染的健康人群時(shí)，只是估算了一次傳染的可能性，考慮到二代傳染的可能性很小，而未對(duì)二代傳染進(jìn)行估算。因此，估算的結(jié)果可能會(huì)略有偏低。

二、效用的估算

DALY可以反映患者治療成功后身體健康狀況或生命質(zhì)量的改善情況，好處之一是結(jié)合了早死和傷殘失能兩方面對(duì)生命質(zhì)量的影響，但其應(yīng)用仍然存在一定的爭(zhēng)議。這是由于DALY指標(biāo)本身所具有的缺陷而導(dǎo)致的，DALY的計(jì)算需要對(duì)患者的傷殘程度做主觀的判斷和分級(jí)，具有一定的隨意性。由于規(guī)劃實(shí)施后，肺結(jié)核患者的死亡率大幅度降低，因此，在今后的研究中，可以考慮僅用因早亡導(dǎo)致的生命年損失（YLLs）來代替，而不用考慮傷殘導(dǎo)致生命年損失（YLDs）。

三、效益的估算

直接效益的估算除了避免新發(fā)患者可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的支出以外，在實(shí)施《規(guī)劃》中得到規(guī)范治療的患者，由于療程縮短和不必要服務(wù)的減少，其醫(yī)療費(fèi)用也應(yīng)該有所節(jié)省。但因各地結(jié)防機(jī)構(gòu)的管理力度不同，不必要服務(wù)是否真的減少以及減少的程度是多少，目前尚無確切的數(shù)據(jù)來反映。因此，本次估算未對(duì)這部分節(jié)約的費(fèi)用進(jìn)行估算。此外，在估算避免新發(fā)患者而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)采用的是按規(guī)劃指南的服務(wù)項(xiàng)目要求，根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格計(jì)算的，與患者實(shí)際診療費(fèi)用可能有所差別。其依據(jù)主要是只要按照國(guó)家的規(guī)劃指南提供服務(wù)項(xiàng)目，患者就能夠治愈，而不需要額外的肝臟功能檢查和保肝藥物輔助治療等。其次，診療費(fèi)用也未計(jì)算患者的交通費(fèi)、食宿費(fèi)及誤工等非直接醫(yī)療費(fèi)用。因此，直接效益的估算在總體上是低估的。

關(guān)于間接效益，主要是對(duì)勞動(dòng)力患者恢復(fù)健康后所挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行估算，而未對(duì)非勞動(dòng)力患者進(jìn)行相應(yīng)的估算。這是因?yàn)閷?duì)于非勞動(dòng)力患者，經(jīng)濟(jì)學(xué)通常認(rèn)為這些被撫養(yǎng)的患者對(duì)于社會(huì)財(cái)富不是正向增加而是負(fù)向增加，因此通常忽略不計(jì)。此外，按照勞動(dòng)力患者來計(jì)算社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值時(shí)，人均GDP應(yīng)當(dāng)采用當(dāng)年以勞動(dòng)力人口為分母的數(shù)值，不過因本次估算并不要求特別精確，故未對(duì)人均GDP做調(diào)整，但結(jié)果可能會(huì)低估。

四、社會(huì)成本

如前所述，社會(huì)成本并不等同于經(jīng)費(fèi)來源，存在一定的出入。特別是各級(jí)政府的實(shí)際支出經(jīng)費(fèi)中，未包括地方政府日常的人員經(jīng)費(fèi)、房屋設(shè)施、設(shè)備經(jīng)費(fèi)等，這大大低估了規(guī)劃的社會(huì)成本。根據(jù)成本核算的一般經(jīng)驗(yàn)，人員成本占相當(dāng)大的比例，有的可能占到1／2左右。按此推算，社會(huì)成本將會(huì)明顯增加，成本－效益比也會(huì)大幅下降。因此，建議在今后的研究中，加強(qiáng)對(duì)成本的核算，特別是人員、房屋設(shè)施、設(shè)備的成本核算，以便更加準(zhǔn)確地了解規(guī)劃實(shí)施的資源消耗情況。

五、結(jié)論

本次評(píng)估采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的3種評(píng)估方法，對(duì)《規(guī)劃》實(shí)施的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行了粗略的評(píng)估。結(jié)果表明政府實(shí)施《規(guī)劃》，對(duì)結(jié)核病防治工作的10年投入符合成本－效果、成本－效用和成本－效益，具有很高的效率。建議各級(jí)政府繼續(xù)加大對(duì)結(jié)核病防治工作的投入，以期獲得更為久遠(yuǎn)的社會(huì)效益。

六、本次評(píng)估的不足

本次評(píng)估是一次較為粗略的估算。由于我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)基礎(chǔ)性研究資料少、影響因素多，評(píng)估中的系數(shù)（如傳染系數(shù)、發(fā)病概率）大部分來自于在化療之前的國(guó)外研究，如何使之更符合中國(guó)的實(shí)際，特別是規(guī)劃實(shí)施中的情況，尚存在一定的困難。本研究的評(píng)估方法主要是為總結(jié)《規(guī)劃》工作而專門提供的一種簡(jiǎn)單估算方法，而非精確意義上的核算。更為精確的評(píng)估，還有待于進(jìn)一步的探討和研究。

志謝 感謝屠德華教授多次對(duì)論文撰寫進(jìn)行指導(dǎo)

［1］肖東樓.全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評(píng)估報(bào)告.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：16－26.

［2］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2011.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2011：44.

［3］魏穎，杜樂勛.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：182－198.

［4］何廣學(xué).現(xiàn)代結(jié)核病控制措施下結(jié)核病傳染參數(shù)的研究.中國(guó)防癆雜志，2002，24（6）：340－342.

［5］何廣學(xué)，王林，杜昕.結(jié)核病感染危險(xiǎn)和傳染參數(shù)的估算與分析.中國(guó)公共衛(wèi)生，2003，19（7）：867－868.

［6］謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：709.

［7］龔幼龍，萬(wàn)利亞，武桂英.結(jié)核病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評(píng)價(jià).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：53.

［8］嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn).結(jié)核病學(xué).北京：北京出版社，2003：70.

Discussion and application of the social benefit assessment methods for tuberculosis control and prevention

RUAN Yun－zhou，HE Guang－xue，CHENG Shi－ming，JIANG Shi－wen，WANG Li－xia. Department ofDrug－resistant TB Control，National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing102206，China

Three most common methods in Health Economics such as cost－effectiveness，cost－utility，costbenefit were employed to assess the social effect，social utility and social cost during the implementation of the National Tuberculosis Control Programme （2001—2010）（referred to as the“NTP”）.Data come from “NTP”final assessment report and China Statistical Yearbook－2011.The results showed that the total of about 8.36billion yuan of a variety of resources were invested during the implementation of the“NTP”，successfully treated with 4.31million cases of infectious TB patients，prevented 32.31（19.39－48.47）million healthy people from infection，about 3.23（1.94－4.85）million healthy people were avoided becoming pulmonary tuberculosis cases，and 2.26（1.36－3.39）billion yuan of medical cost was saved.On the other hand，about 389.44billion yuan of the social and economic losses altogether were saved because of patients’recovery and social productivity loss reduction with successful treatment.On the basis of the current staff and facilities，additional input of the government with one yuan can produce the economic benefits of 46.8yuan.Only 259yuan needed to avoid a healthy person infected and only 272yuan needed to save the loss of a DALY.The implementation of the“NTP”has achieved good social and economic effects，and it is recommended that the government at each level continues to increase the investment of TB control.

Tuberculosis，pulmonary／prevention ＆ control； Tuberculosis，pulmonary／economics； Costs and cost analysis； Cost－benefit analysis

WANG Li－xia，Email：wanglx＠chinatb.org

2012－07－24）

（本文編輯：張曉進(jìn)）

王黎霞，Email：wanglx＠chinatb.org