● 蘭智慧 張元兵 朱 偉 劉良徛▲

肺間質(zhì)纖維化目前是一種病因及發(fā)病機制尚未明確并缺乏治療手段的致命性彌漫性肺間質(zhì)疾病，其西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素和細胞毒類藥物為主，但療效甚微，患者確診后平均存活期為2～4年，5年生存率為 30% ～ 50%［1－2］。近十年來，中醫(yī)藥在防治肺間質(zhì)纖維化取得了一定的進展，顯示出良好的前景，但迄今仍未形成統(tǒng)一的中醫(yī)治療方案［3］。筆者通過十余年的臨床實踐逐漸認識到肺間質(zhì)纖維化當屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，其證候的基本特征是虛實夾雜，陽虛寒凝為本，痰滯血瘀為標，從而提出溫法應(yīng)貫穿本病治療的全過程，驗之臨床，取效甚好。現(xiàn)不揣粗陋，將臨證體會介紹如下，以就正賢達。

1 肺臟的生理特性和肺間質(zhì)纖維化的病機特點是全程溫法立法的理論基礎(chǔ)

肺為華蓋、嬌臟，為清虛之體，性惡寒而喜溫潤。肺體屬金，體寒且畏寒，寒為陰邪，寒邪襲肺，同氣相求，故寒邪易傷肺。經(jīng)典醫(yī)籍對此多有闡述，《素問·宣明五氣篇》曰:“五臟所惡，肺惡寒?！薄鹅`樞·百病始生》亦云:“重寒傷肺?！薄鹅`樞·邪氣藏腑病形》曰:“形寒飲冷則傷肺?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》說:“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出?！苯t(yī)家洪廣祥教授根據(jù)以上理論及多年臨床實踐提出“治肺不遠溫”之學(xué)術(shù)觀點，強調(diào)慢性咳喘病的治療須以溫陽散寒、化痰行瘀為主，療效甚佳［4］。

肺間質(zhì)纖維化為西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)文獻雖無此名稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前認為屬于“肺痿”范疇［5－6］。至于肺痿的病因，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中指出:“熱在上焦者，因咳而為肺痿。”“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何·師曰:為肺痿之病。”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”說明肺痿病因有寒熱之分:一者由于“重亡津液”，津液傷則陰虛，陰虛則生內(nèi)熱，內(nèi)熱熏灼肺部，從而形成虛熱肺痿;一者所謂“上虛不能制下，此為肺中冷”，由于上焦陽虛，肺中虛冷而痿。通過長期理論探索及臨床實踐研究，我們認為，臨床以上焦陽虛，肺中虛冷所致的肺痿較為多見，究其理由有:(1)虛冷肺痿多見于素體陽氣不足，或因慢性病病程日久，內(nèi)傷久咳、久喘等耗氣傷陽，終致陽虛肺冷;(2)虛熱肺痿遷延日久，陰傷及陽，致肺陽虛有寒，失于濡養(yǎng);(3)由于患者長期久咳或大病久病之后，肺陽受損，母病及子，子病及母，累及脾腎，肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，津液凝聚生濕化痰;肺不能主氣，不能助心行血，血行不暢，停而成瘀;痰、瘀俱為陰邪，進而更傷陽氣。綜上可見，該病的病機關(guān)鍵是虛實夾雜，本虛標實，本虛是肺陽虛衰，標實是痰瘀互結(jié)。

痰濁瘀血相互膠結(jié)為肺間質(zhì)纖維化的基本病理因素［7］。本病起病多隱匿，早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為干咳、氣短等，常呈進行性加重，至后期可見肺、脾、腎三臟俱損，甚至可累及心臟，病機特點以陽氣虛(肺脾腎三臟俱虛)為主，痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)，肺失宣降加重惡化，以致肺葉萎弱不用，成為重候，出現(xiàn)咳嗽、喘憋、乏力、消瘦等癥，其胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，或為彌漫性斑點結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，嚴重者出現(xiàn)蜂窩肺，肺彌散功能減退。而這些改變即使經(jīng)過規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，也難以逆轉(zhuǎn)病情進展。由于痰邪具有重濁黏膩的特性，使之病勢纏綿難愈，加之瘀血使得氣血逆亂，病情復(fù)雜，故治療難度大。而肺陽氣虛所導(dǎo)致痰凝血瘀的肺間質(zhì)纖維化這種病理狀態(tài)，與外科所論“陰疽”十分相似，故我們認為肺間質(zhì)纖維化的本質(zhì)是一種出現(xiàn)在肺臟的“陰疽”?！堆C論》指出:“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！泵鞔铊琛夺t(yī)學(xué)入門》云:“痰與淤血礙氣，所以動則喘急”，綜上，我們認為，痰濁瘀血既是肺間質(zhì)纖維化病理產(chǎn)物，又是病情加重因素，而外邪侵襲是病情惡化的誘因。

2 肺間質(zhì)纖維化臨床分期和全程溫法的遣藥處方規(guī)律

至于肺間質(zhì)纖維化的治療，孔祥文根據(jù)該病發(fā)生發(fā)展的病理過程，分三型進行治療［8］。王海彤等認為該病可分輕、中、重三期來辨證治療，亦有挾發(fā)作與慢性遷延之分［9］。崔紅生在治療肺間質(zhì)纖維化時，主張急性發(fā)作期辛以通絡(luò);慢性遷延期通補肺絡(luò);晚期注重從痿論治;繼發(fā)性肺纖維化早期注重從毒論治，所以按病程進展可將肺間質(zhì)纖維化分為急性發(fā)作期和慢性遷延期［10］。

我們通過長期的臨床實踐認識到:肺間質(zhì)纖維化雖然有急性發(fā)作期與慢性遷延期之分，但治療應(yīng)靈活處理好疾病之標本緩急。肺間質(zhì)纖維化患者在急性發(fā)作期可能出現(xiàn)熱象，或氣陰虧虛甚至熱毒之象，須知此“熱”是因陽氣虛衰致痰濁、瘀血內(nèi)生，進一步導(dǎo)致或痰濁壅阻，或痰瘀阻塞，壅遏日久而成。因陽氣不振者，痰瘀難蠲，郁熱則定難退，此時只須在治本的基礎(chǔ)上兼顧治標，方中稍佐清熱藥即可，絕不能單行大劑苦寒清熱之品，以免陽氣更傷，病邪難除［11］。即使患者兼挾外邪，也不能一味的祛邪，一味的祛邪必然損傷人體正氣，致使肺陽更衰，痰瘀更壅;治療應(yīng)在溫陽散寒、化痰行瘀的基礎(chǔ)上，加用疏散外邪之品則可。因此，肺間質(zhì)纖維化在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于患者所處的階段不同，其兼挾證可不盡相同，但“陽虛寒凝、痰滯血瘀”則是其共同病機，故我們主張“溫陽散寒、化痰行瘀”為肺間質(zhì)纖維化全程總的施治原則。

據(jù)此理論，我們自擬“溫肺化纖湯”作為治療肺間質(zhì)纖維化的基礎(chǔ)方，該方由古方“陽和湯”加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成。方中重用熟地黃溫補營血，用鹿角膠補髓生精，助陽養(yǎng)血。二者配伍大補陰血，并寓“陰中求陽”之意。陽得陰助，而生化無窮，使溫陽之功速達。以炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子等溫?zé)嶂窞樽?，其中肉桂與炮姜炭配伍，二藥均入血分而溫經(jīng)散寒，又可引熟地、鹿角膠直達病所，故二藥溫經(jīng)通脈，使經(jīng)絡(luò)、血脈、肌肉得溫，而寒邪自除。麻黃辛溫宣散，用于發(fā)越陽氣，以驅(qū)散在皮表之寒邪;白芥子辛溫宣通，除濕祛痰，常用于寒痰濕滯、痰氣阻塞之證。麻黃、白芥子合用能使血氣宣通，使鹿角膠、熟地黃滋膩之品補而不滯。因此，從本方配伍組方上看，從筋骨、血脈、肌肉、經(jīng)絡(luò)、皮里膜外到皮表均有藥物作用，使寒邪無稽留之所，對氣血虛寒凝滯之疾有“陽和一轉(zhuǎn)，寒凝悉解”之效［12］。加用桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲，全方共奏溫陽散寒、化痰行瘀之功。十多年的臨床實踐證實，溫肺化纖湯治療肺纖維化療效令人滿意［13］。小規(guī)模的臨床單盲研究也顯示溫肺化纖湯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療肺纖維化療效優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。

3 全程溫法治療肺間質(zhì)纖維化臨床應(yīng)用舉例

案1 病案號215473，梁某某，女，73歲，2012年 6月 12日初診。

患者訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后尤甚，上一層樓即需休息，并出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主。無咳血，無胸痛，遂就診于某省三甲醫(yī)院，行胸部CT檢查提示間質(zhì)性肺炎。肺功能提示彌散降低。因患者既往有糖尿病史10年，骨質(zhì)疏松病史20余年，不宜予糖皮質(zhì)激素治療，特來我院尋求中醫(yī)治療。入院見:胸悶氣促，活動后尤甚，咳嗽，以干咳為主，頭暈，口干，口苦，畏寒，夜間汗多，納可，睡眠一般，二便平，舌暗紅，苔白，脈沉細。查體:兩胸廓對稱，肋間隙不增寬，兩側(cè)語顫對稱，叩診清音。聽診雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及velcro啰音。入院后檢查:血氣分析:PH 7.39，二氧化碳分壓50mmHg，氧分壓 46mmHg。中醫(yī)診斷:(1)肺痿;(2)肺衰;(3)消渴;(4)痹證。西醫(yī)診斷:(1)肺間質(zhì)纖維化;(2)Ⅱ型呼吸衰竭;(3)2型糖尿病;(4)骨質(zhì)疏松。中醫(yī)辨證屬:陽虛寒凝，痰瘀阻絡(luò)。治以溫陽散寒，化痰行瘀，方選溫肺化纖湯加減。處方用藥如下:熟地黃 20g，肉桂 4g，鹿角霜 15g，炮姜10g，麻黃 10g，白芥子 10g，炙甘草10g，土鱉蟲 10g，桃仁 10g，紅花10g，川芎 10g，地龍 10g，大黃 10g?；颊邎猿址蒙戏?，于2012年6月29日病情改善出院。出院時見:偶有咳嗽，咳少許粘痰，活動后胸悶氣促明顯改善，頭不暈，口干，口苦，畏寒，夜間汗出等癥緩解，納可，夜寐安，二便平。舌暗紅，苔白，脈沉細。出院后一直堅持在門診服用原方治療，尚能操持家務(wù)。

案2 病案號205568，男，38歲，2012年1月30日初診。

患者訴于2年前出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀，以干咳為主伴白色泡沫痰，晨起咳甚，氣喘以上樓時及快步行走時較明顯。曾于當?shù)蒯t(yī)院診治后咳嗽癥狀稍減輕，但干咳仍持續(xù)存在并反復(fù)加重。此次就診緣于10天前受涼，診時患者干咳伴白色泡沫痰，呼吸氣急，呼多吸少，形體消瘦，惡寒無汗，目赤充滿血絲，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細弦。實驗室檢查:胸部CT示:符合臨床肺間質(zhì)纖維化改變;血沉:26mm/h;C反應(yīng)蛋白:10.17mg/L;血氣分析:PH 7.41，二氧化碳分壓46mmHg，氧分壓 63mmHg;肺功能提示:(1)肺功能中度下降屬限制性通氣功能障礙;(2)小氣道功能異常;(3)彌散功能下降;(4)最大通氣流量下降;(5)殘氣比升高。查體:胸廓無畸形，雙下肺可聞及Velcro啰音。患者曾從事油漆粉刷工作數(shù)年。中醫(yī)辨證屬:陽氣虛衰，痰瘀阻肺。治法:溫陽散寒，化痰行瘀，方選溫肺化纖湯加減:熟地黃 20g，鹿角霜 15g，肉桂 4g，炮姜 10g，生麻黃 10g，白芥子 15g，炙甘草 10g，地龍 10g，土鱉蟲 10g，川芎 10g，桃仁 10g，紅花 10g，7 劑。二診:干咳癥狀緩解，白色泡沫痰量減，無惡寒癥狀，效不更方，叮囑患者繼續(xù)服原方。一個月后隨診復(fù)查，患者干咳癥狀明顯緩解，無明顯胸悶氣喘，上樓氣喘癥狀亦不明顯，血沉和C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，血氣分析:PH 7.36，二氧化碳分壓43mmHg，氧分壓80mmHg，病情控制穩(wěn)定，患者重返工作崗位，囑繼續(xù)服原方。

按 病案一患者屬慢性遷延期，究其病機當屬陽虛寒凝，痰瘀阻絡(luò)，治以溫陽散寒、化痰行瘀，方選溫肺化纖湯，效果甚佳;病案二雖屬急性發(fā)作期，我們臨證之時，亦抓住“陽虛寒凝、痰滯血瘀”之病機，秉承“病痰飲者，當以溫藥和之”，“瘀血為陰邪，非溫不散”之古訓(xùn)，以溫陽散寒，化痰行瘀為法，方選溫肺化纖湯治療，療效確切。兩例患者均未合用西藥，理法方藥一氣呵成，效如桴鼓，其機理值得進一步深入探討與研究。

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