● 金海鵬 邱明山 指導:陳進春

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的病因未明，從流行病學調查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用，已證實AS的發(fā)病和HLA－B27密切相關，并有明顯家族發(fā)病傾向。AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關節(jié)的滑膜炎在組織學上與類風濕關節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一［1］。現(xiàn)將近年強直性脊柱炎的中醫(yī)發(fā)病機制及中醫(yī)治療概況綜述如下。

1 中醫(yī)對于強直性脊柱炎發(fā)病機制的認識

強直性脊柱炎屬中醫(yī)“骨痹”、“腎痹”、“竹節(jié)風”、“龜背風”等范疇。《內經(jīng)》云:“骨痹，舉節(jié)不用而痛?！倍嘤捎谙忍觳蛔恪⒑筇焓юB(yǎng)，導致腎虛督空，筋脈失養(yǎng)，外邪乘虛而人，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，廢萎不用。腎虛督空為AS發(fā)生的內在基礎;感受外邪，內外合邪，是AS形成的外在條件。病程中邪正抗爭，反復發(fā)作可導致內生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素形成，因而表現(xiàn)虛、邪、痰、瘀、寒、熱相互搏結，本虛標實，寒熱錯雜的復雜病機。胡蔭奇［2］認為，本病的基本病因病機為素體虛弱，稟賦不足，肝腎精血虧虛，風寒濕深侵腎督，寒濕或可郁而化熱，深入骨髓、脊柱。肝腎精血不足，使筋攣骨弱而邪留不去，漸致痰濁瘀血阻于體內，終致疾病纏綿難愈。臨證分為腎督虧虛、風寒濕痹阻，肝腎陰虛、濕熱痹阻，肝腎虧虛、痰瘀痹阻3型論治。呂文亮［3］認為“本虛標實”為其病機，腎精不足，濕熱循經(jīng)入絡，伏于絡脈，毒瘀互結而致強直。龐學豐等［4］認為本病的發(fā)生在于先天不足或房勞過度，腎水匱乏不能濡養(yǎng)督脈，六淫之邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利以至拘萎不用而成。李文瑞［5］通過臨床實踐認為腎虛為其發(fā)病內因，感受寒濕為其誘發(fā)因素。

2 強直性脊柱炎的中醫(yī)治療

2.1 中藥內服治療

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)藥辨病與辨證相結合，治療AS取得較好療效。胡蔭奇［2］將本病常分3型治療:①腎督虧虛、風寒濕痹阻證，藥用狗脊、續(xù)斷、巴戟天、淫羊藿、赤芍、白芍、牛膝、杜仲、蜈蚣、青風藤、伸筋草、穿山龍等;②肝腎陰虛、濕熱痹阻證，藥用知母、黃柏、懷牛膝、萆薢、山茱萸、生地黃、木瓜、秦艽、忍冬藤、苦參、青風藤、穿山龍、薏苡仁等;③肝腎虧虛、痰瘀痹阻證，藥用:狗脊、山茱萸、鹿角膠、雞血藤、青風藤、白芥子、莪術、土貝母、赤芍、蜈蚣、僵蠶、穿山甲、穿山龍、烏梢蛇等。董秋梅等［6］將AS辨證分為5型:①腎虛督寒證，治以補腎祛寒、壯督除濕、散風活瘀、強壯筋骨，擬方補腎壯督祛寒湯;②邪郁化熱證，治以補腎清熱、壯督通絡，擬方補腎壯督清熱湯;③濕熱傷腎證，治以清熱除濕、祛風通絡、益腎壯督，擬方補腎壯督清化湯;④邪痹肢節(jié)證，治以益腎壯督、疏風散寒、祛濕利節(jié)，擬方補腎壯督利節(jié)湯;⑤邪及肝肺證，治以燮理肝肺、益腎壯督、通絡利節(jié)，擬方補腎壯督燮理湯。以上各方均可隨證候寒熱虛實的變化而進行藥物加減。商阿萍等［7］認為其病因病機較復雜，概括起來主要為虛、邪、痰、瘀4個方面，辨證分5型:①寒濕痹阻證，方用蠲痹湯合桂枝湯加減;②腎督空虛證，方用青娥丸合獨活寄生湯加減;③肝腎陰虛證，方用當歸地黃湯合虎潛丸加減;④瘀血阻絡證，方用大黃蟄蟲丸合身痛逐瘀湯加減;⑤濕熱阻絡證，方用四妙散合宣痹湯加減。王麗敏［8］從臨床實用出發(fā)，將其分為風寒濕阻、風濕熱郁、痰瘀互結、腎督空虛4個分型。其中風寒濕阻為AS的基本證型，治宜散寒除濕、通絡止痛，方用烏附麻辛桂姜湯加減;風濕熱郁型治宜清熱除濕、祛風通絡，方用宣痹湯加減;痰瘀互結型治宜活血祛瘀、化痰開結，方用桃仁飲加地龍、膽南星、烏梢蛇等加減;腎督空虛型治宜補腎強督，方選獨活寄生湯加狗脊等加減，本型很少單獨出現(xiàn)，須靈活配合其他療法。

2.1.2 疾病分期論治 分型與分期共參，是中藥治療AS的獨特之處。房定亞［9］將本病分為活動期和緩解期:活動期以邪實為主，治以清熱利濕、活血通絡，方用四妙勇安湯(金銀花、玄參、當歸、生甘草)加減;緩解期則以腎虛證為主，治宜補腎疏督，方用自擬補腎疏督湯(狗脊、桑寄生、枸杞子、白芍、青風藤、威靈仙、葛根、生甘草)。曲淑琴［10］將本病分為活動期和緩解期:活動期治以清熱解毒、利濕通絡，藥用黃柏、土茯苓、川牛膝、薏苡仁、虎杖、金銀花、防己、車前草、赤芍、白芍等;緩解期以調補腎督、強壯筋骨、增強體質為主，藥物多選用川牛膝、桑寄生、獨活、淫羊藿、當歸、桂枝、狗脊、雞血藤等。

2.1.3 經(jīng)驗方治療 焦樹德［11］自創(chuàng)補腎強督治尪湯治療AS患者58例，總有效率98.7%，其方用藥:熟地黃15～20g，淫羊藿 9～12g，金狗脊 30～45g，制附子 9～12g，鹿角膠(烊化)10g，川續(xù)斷12～20g，骨碎補15 ～20g，羌活、獨活各10g，桂枝 12 ～20g，赤芍、白芍各12g，知母 12 ～15g，地鱉蟲 6 ～9g，防風 10 ～12g，麻黃 3 ～6g，干姜6～9g，懷牛膝 12 ～18g，炙穿山甲6～9g，制草烏頭 3 ～6g，杜仲15g，白僵蠶 9g。許超［12］應用右歸飲治療AS患者34例，其中顯著好轉l2例，好轉 l7例，無效5例，有效率85%。閻霞［13］以加味歸芪六君湯治療中晚期AS患者32例，其中臨床治愈2例，顯效11例，有效16例，無效3例，總有效率91%。

2.2 中藥外治

2.2.1 中藥熏洗 現(xiàn)代研究表明，中藥熏蒸可通過溫熱刺激，改善血液與淋巴系統(tǒng)的循環(huán)，利于滲出液的消散和吸收，起到止痛、解痙、減少粘連和滑利關節(jié)的作用。董永華等［14］采用中藥熏蒸治療強直性脊柱炎38例，總有效率達94.7%。

2.2.2 中藥膏劑外用 伍鏑等［15］采用蠲痹膏及其配伍方治療寒濕型強直性脊柱炎22例，有效率為63.64%，與常規(guī)治療組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。成德亮等［16］運用奇正消痛貼膏治療早期強直性脊柱炎60例，顯著好轉27例，占 45%;好轉28例，占46.7%;無效 5 例，占 8.3%;總有效率91.7%。

2.3 針刺治療

2.3.1 針刺治療 張杰等［17］針刺治療AS 36例，取脾俞、腎俞、膈俞、京門、章門、三陰交、大椎、氣海、水溝、委中，每次4穴，交替選用，10次為1療程，療程間隔7天，治療間囑病人進行適度腰椎功能鍛煉。最短治療2個療程，最多治療5個療程，結果有效94.4%。白偉杰等［18］等將60例AS患者隨機分為治療組對照組，治療組采用揚刺法及齊刺法針刺治療，取腰陽關、命門、風市穴作齊刺，取肌肉一骨骼附著點所疼痛部位的阿是穴作揚刺;對照組采用常規(guī)針刺法療，取督脈、足太陽膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴為主，兩組同配合運動療法。兩組治療后臨床指標均較治前有明顯改善，而治療組療效明顯好于對照組(P＜0.01)。

2.3.2 灸法治療 馮禎根［19］則將施灸時間限定在暑夏農(nóng)歷三伏天，在督脈取穴處常規(guī)消毒后涂上蒜汁，在脊柱正中線撒上丁麝粉，自大椎穴至腰俞穴處鋪2寸寬5分厚的蒜泥一條，后在蒜泥上鋪成烏梢蛇脊背的長蛇形艾柱一條，點燃頭、身、尾，讓其自然燒灼，燃盡后再繼續(xù)鋪艾炷施灸，一般灸2～3壯為宜，共治療35例，總有效率83.3%。胡秋生［20］運用長蛇灸治療強直性脊柱炎，將附子、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、海風藤、川烏、草烏等藥等量制成藥粉，用陳醋、蜂蜜加入促滲劑制成中藥餅，行隔中藥餅灸，共治療強直性脊柱炎89例，強直性脊柱炎早期有效率91.5%，中期有效率 84.4%，后期有效率60%，總有效率85.4%。

2.3.3 其他針法 蜂針療法是將民間蜂蟄療法與針灸相結合的一種療法。牟秀艷［21］以蜂針治療強直性脊柱炎76例，主要以督脈、夾脊、膀胱經(jīng)俞穴，配有奇經(jīng)八脈交會穴等其它經(jīng)穴，隔日治療1次，15次為1個療程，連續(xù)觀察3個療程后復查，獲效25例。王文［22］采用刺絡放血法治療強直性脊柱炎，將72例強直性脊柱炎患者隨機分為治療組37例及對照組35例，對照組口服柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)，治療組加用背俞刺絡拔罐放血，兩組治療后臨床指標均較治療前有明顯改善，而治療組療效明顯好于對照組(P＜0.05)。金海鵬等［23］采用生物陶瓷溫灸球隔姜灸治療強直性脊柱炎30例，總有效率86.67%。

2.4 推拿手法治療 中醫(yī)推拿手法治療卻有獨到之處，特別是早期治療往往能取得較理想的效果，在改善腰背肌攣縮、緩解疼痛、松解關節(jié)韌帶粘連、消除韌帶組織鈣化等方面有較好的療效。李立新［24］采用推拿手法治療強直性脊柱炎21例，平均治療2個療程后，臨床治愈2例，顯效11例，好轉5例，無效3例，有效率為85.7%。郭俐宏等［25］采用熏蒸包敷配合推拿治療強直性脊柱炎，將62例患者分為治療組和對照組，治療組采用熏蒸包敷配合推拿治療，對照組單純采用推拿治療，治療組總有效率93.6%，對照組總有效率83.9%;兩組療效比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組，治療組體征各項指標檢測結果有明顯改善，與對照組比較 P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.5 中醫(yī)康復治療 張仲等［26］采用綜合康復治療強直性脊柱炎34例，采用純中藥制劑配合吲哚美辛栓、物理療法、運動療法及矯形器對患者進行全面綜合康復治療，結果:治療組與對照組患者治療前后在病情緩解及殘存功能障礙方面比較均差異有顯著性意義(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對照組。周悅婷等［27］將64例 AS患者，將其隨機分為治療組及對照組，兩組均給予常規(guī)藥物(如塞來昔布、柳氮磺吡啶等)治療，治療組在此基礎上輔以綜合康復治療，治療后兩組患者臨床癥狀評分(包括疼痛VAS評分、BASDAI評分及BASFI評分)及實驗室檢查結果(包括ESR及CRP水平)均較治療前明顯改善(P＜0.05);且以治療組臨床癥狀評分的改善幅度較顯著，與對照組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 問題與展望

AS是一種多種因素共同參與的慢性炎癥性疾病，其確切的發(fā)病機制仍不明確。中醫(yī)在治療強直性脊柱炎方面取得了很大的成果，顯示了中醫(yī)的巨大潛力，但仍存在一些問題:(1)目前對AS中醫(yī)證候分型較繁雜，有腎陽虛、腎陰虛、肝腎陰虛、濕熱、瘀阻、寒濕等，各家認識不一。對中醫(yī)治療AS辨證分型進行數(shù)理統(tǒng)計，找出辨證分型規(guī)律，將為優(yōu)化中醫(yī)治療AS療效提供依據(jù)。(2)目前對AS證候學研究，多采用臨床辨病、辨證相結合;疾病分期與辨證相結合。在臨床研究中缺乏對中醫(yī)癥候的西醫(yī)病理學研究，建議今后在AS中醫(yī)病因、發(fā)病機制中，應結合現(xiàn)代免疫學、遺傳學、分子生物學、藥理學等多學科知識，注重觀察臨床癥狀、免疫學指標與基因表達的相關性，注重患者整體狀況和生活質量的改善情況，突出中醫(yī)優(yōu)勢。(3)中醫(yī)藥治療AS具有療效好，副作用小的優(yōu)勢。近年來的研究表明，中醫(yī)藥在抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)與血液流變學、雙向調節(jié)機體免疫力、抗骨質損害，改善骨質疏松及骨量減少、抗纖維化、抗骨化等方面均有一定作用。但大多數(shù)試驗基本上是地域性研究、小樣本對照、無對照的臨床觀察等研究，論證強度相對較高的隨機對照試驗相對較少。且因樣本數(shù)偏低等因素的影響，單個試驗的真實性、可靠性受到質疑，降低了其可信度。對中藥治療該病進行循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價，篩選符合標準的文獻，進行定向或定量的合成，得出綜合可靠的結論，將對中醫(yī)臨床辨證治療AS具有重要指導作用。(4)針灸在治療強直性脊柱炎方面已經(jīng)有廣泛的運用，大多集中在傳統(tǒng)的針刺和艾灸方面，也有一些特殊療法，如火針、梅花針、蜂針、埋線等療法取得了很好療效。但文獻中療效判定標準不一致、證型不太統(tǒng)一等原因也導致一些療法不能被更為廣泛地應用于臨床。而且，關于針灸治療AS的實驗研究少見報道，對針灸治療的機理缺少深入研究。給針灸治療的客觀化、標準化帶來諸多不便。針灸治療AS的數(shù)個試驗中均未采用終點指標。對于一些試驗研究中采用的方法，如:隨機方法、盲法、入組分配隱藏和隨訪完成情況等，幾乎所有試驗均未給出明確描述。試驗所采用的終點指標也非目前公認的，提供的數(shù)據(jù)客觀性不足。此外，針灸施治方法、研究期限和結果評價在這些試驗中也存在很大差異。(5)中藥治療AS，有較西藥優(yōu)勢的地方，但也有不足，如很多方劑及成藥中含有川烏、草烏、馬錢子、雷公藤、洋金花、南蛇藤等具一定毒性的重要，長期服用毒副作用明顯。如何通過合理的炮制與配伍，減輕其毒性，提高其治療作用，是今后研究的重點、難點。此外豐富多樣的中藥外治及傳統(tǒng)療法配合物理康復等，都是單純西藥治療所不能比擬的。中醫(yī)治療AS，充分發(fā)揮中藥在改善癥狀、參與免疫調節(jié)、抗軟組織鈣化或骨化、調節(jié)性激素水平方面的優(yōu)勢，以及其相關機理方面的研究均有待于進一步深人，前景廣闊。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志，2010，14:557－559.

［2］王義軍.胡蔭奇治療強直性脊柱炎經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2004，11(12):1102－1103.

［3］周慧敏，萬 瑩，岳瀅瀅.呂文亮教授辨治雜病驗案舉隅［J］.國醫(yī)論壇，2008，23(6):9－10.

［4］劉 歡，龐學豐.龐學豐辨治風濕病臨床經(jīng)驗掇萃［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28(10):711－712.

［5］魏玲玲，黃 飛，李秋貴.李文瑞論強直性脊柱炎證治［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(2):175－176.

［6］董秋梅，閻小萍.強直性脊柱炎的綜合強化治療［J］.中醫(yī)正骨，2006，18(5):64 －66.

［7］商阿萍，潘廣博.辨證治療強直性脊柱炎經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2008，30(6):599 －601.

［8］王麗敏.強直性脊柱炎的中醫(yī)證治體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(1):141 －142..

［9］王 鑫.房定亞運用補腎疏督法治療強直性脊柱炎探微［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(7):l.

［10］劉紅梅.曲淑琴診治強直性脊柱炎經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2008，23(2):147.

［11］焦樹德.強直性脊柱炎的治療經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2004，26(10):725.

［12］許 超.右歸飲治療強直性脊柱炎臨床療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2005，2(17):6 －7.

［13］閻 霞.加味歸芪六君湯治療中晚期強直性脊柱炎32例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2005，5(21):56.

［14］董永華，賀 飛，江 飛，等.中藥熏蒸治療強直性脊柱炎療效觀察［J］.臨床合理用藥，2011，4(7):61.

［15］伍 鏑，馬 成，李 清，等.蠲痹膏及其配伍方治療寒濕型強直性脊柱炎的臨床研究［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2009，29(10):931 －394.

［16］成德亮，劉國輝.奇正消痛貼膏治療早期強直性脊柱炎的臨床觀察［J］.醫(yī)學信息，2010，11:3289.

［17］張 杰，玉 璐.針刺治療強直性脊柱炎36例［J］.中國針灸，2007(1):2.

［18］白偉杰，譚吉林.揚刺、齊刺法為主治療強直性脊柱炎療效觀察［J］.中國針灸，2006，26(7):495－497.

［19］馮楨根.鋪灸治療強直性脊柱炎36例［J］.上海針灸雜志，2004，23(1):20.

［20］胡秋生.長蛇灸治療強直性脊柱炎89例［J］.中國針灸，2002，22(3):176.

［20］牟秀艷.蜂針治療強直性脊柱炎29例的療效觀察［J］.養(yǎng)蜂科技，2004，(3):36 －37.

［22］王 文，張 儂.背部腧穴刺絡拔罐放血治療強直性脊柱炎 37例［J］.中醫(yī)研究，2010，23(10):73 －75.

［23］金海鵬，程紹魯.生物陶瓷溫灸球隔姜灸對強直性脊柱炎療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2005，21(1):50 －51.

［24］李立新.推拿療法治療強直性脊柱炎臨床觀察21 例［J］.中醫(yī)中藥，2011，24(2):170－171.

［25］郭俐宏，陳 霞，陳德森.熏蒸包敷配合推拿治療強直性脊柱炎療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2011，32(12):1598 －1600.

［26］張 仲，李彥平，胡文清，等.綜合康復治療強直性脊柱炎療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20(19):2381.

［27］周悅婷，謝 璽，黃飛龍.強直性脊柱炎綜合康復治療的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志.2010，32(9):717－719.