● 鄭 璐玉 張惠敏 王 濟(jì) 李英帥 李玲孺 白明華 張 妍 鄭燕飛 俞若熙 井慧如 楊 寅 楊玲玲 陳雪梅 倪 誠 王 琦

1 王琦教授開講

大家好!我們新一期的講堂又開始了。前面4期，我們主要是以“體病相關(guān)，調(diào)體為先”這個治療原則為中心進(jìn)行一系列的醫(yī)案討論。同學(xué)們的反饋都很不錯，許多同學(xué)都說對于我的臨床診病思路和遣方用藥有了深入的了解和新的體會。我很欣慰我們的醫(yī)案講堂能夠給大家開辟一種新的討論和學(xué)習(xí)模式，的確，平時每個同學(xué)除了固定的時間臨床跟診，你們之間、與我之間交流討論病案的機(jī)會并不多，我們每期的講堂正好給了大家這樣一個共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步的機(jī)會，也要再次感謝《中醫(yī)藥通報》雜志對我們“王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”的大力支持。新的一學(xué)期開始了，你們當(dāng)中有幾位同學(xué)已經(jīng)順利拿到研究生學(xué)位，而今年，我們體質(zhì)中心又來了不少新生力量，他們的到來，也是我們中醫(yī)人和中醫(yī)體質(zhì)學(xué)這個學(xué)科新的希望。我希望在今后的醫(yī)案討論課堂，新舊力量大家都能夠踴躍地參與進(jìn)來，新入校的碩士生、博士生對我的門診和學(xué)術(shù)思想會有一個熟悉的過程，而這個討論課堂正好給你們一個極佳的學(xué)習(xí)機(jī)會，遇到問題隨時可以向老師和師兄師姐提問，積極的思考和實踐。

今天我們要討論的是以桂枝茯苓丸為主方，應(yīng)用經(jīng)方調(diào)體來治療婦科相關(guān)疾病導(dǎo)致不孕的醫(yī)案。不知道你們大家有沒有注意到，開學(xué)后我們學(xué)校里掛出了很多標(biāo)語，其中就有一條“讀經(jīng)典，做臨床”。這也是我在多年的教學(xué)中一直強(qiáng)調(diào)的一個理念。1976年我在全國中醫(yī)研究生班隨岳美中、趙錫武、王文鼎、方藥中等名老中醫(yī)查房門診，后又跟任應(yīng)秋、劉渡舟等教授學(xué)習(xí)。盡管他們學(xué)術(shù)風(fēng)格各異，但熟諳經(jīng)典，擅用經(jīng)方的功底則一，目睹其治驗甚多，常以經(jīng)方起沉疴，愈頑疾，不惟理法謹(jǐn)嚴(yán)，學(xué)有淵源，且圓通活變，獨具匠心。那么大家都反復(fù)提到的經(jīng)方究竟是什么呢?經(jīng)方者，即經(jīng)典之處方。具有配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡力宏，方以法立，法以方傳等特點?！督饏T要略》一書共25篇，內(nèi)容包括內(nèi)科、外科和婦科等。該書共載262個方劑，其中大多是湯劑，它和《傷寒論》一樣，每首方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn)，大多切于實用，故后世醫(yī)家尊之為“經(jīng)方”。我對于經(jīng)方的應(yīng)用主要是根據(jù)方證病機(jī)而不死句下。之前第二講中的烏梅丸寒溫并用，安蛔止痛，用治久痢、慢性結(jié)腸炎，皆多歷驗不爽。我以為，仲景之學(xué)，若實實在在運用于臨床，乃是根本;仲景之方，若活活潑潑應(yīng)用于今病，乃見生命。以今天要討論的桂枝茯苓丸醫(yī)案為例，臨床上我常以它為主方用來治療婦人之多囊卵巢，通常在該病治愈后，我們能發(fā)現(xiàn)患者的痰濕體質(zhì)也隨之轉(zhuǎn)愈。

下面就請鄭璐玉同學(xué)(王琦老師2010級博士研究生)介紹一下這則醫(yī)案。大家通過醫(yī)案展開，發(fā)表自己的觀點，共同探討“辨體－辨病－辨證”的診療思路，體會經(jīng)方調(diào)體治病的魅力。

2 醫(yī)案介紹

鄭璐玉:下面由我來向大家介紹一下王老師門診中的一則以桂枝茯苓丸為主方結(jié)合“辨體－辨?。孀C”治療慢性盆腔炎、輕度多囊卵巢綜合征伴隨不孕的醫(yī)案，并簡單討論一下婦科疾病中盆腔炎、多囊卵巢綜合征、不孕等幾個容易混淆的診斷要點。

2.1 驗案舉例

患者陳某，女，34歲，北京人，身高154cm，體重65kg。2011年12月29日初診:患者婚后8年，同居，備孕2年未孕。形體肥胖，曾患慢性盆腔炎，服抗生素療效不顯。經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)事愆期，經(jīng)行量多，色暗，有大血塊，少腹痛，右側(cè)甚。平素喉間多痰，腰酸帶多、色黃質(zhì)稠，大便不實，日2次、粘滯不爽，舌體胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈滑。婦科檢查:陰道炎Ⅰ度;宮頸糜爛Ⅰ度;外陰瘙癢(+)。輔助檢查示性激素:均正常;輸卵管造影(2011－10－28):右側(cè)輸卵管堵塞;B超(2011－11－10):多囊卵巢綜合征輕度，子宮內(nèi)膜厚度不均勻，輕度脂肪肝。此系沖任阻滯，胞脈閉塞。多因痰濕內(nèi)盛，阻塞氣機(jī)，沖任失司，經(jīng)血不能滿溢，閉塞胞宮致不孕。辨為痰濕體質(zhì)，血瘀證，治宜化痰燥濕、祛瘀消癥、通絡(luò)止痛。予仲景《金匱要略》桂枝茯苓丸合薏苡附子敗醬散加減。處方:川桂枝10g，丹皮10g，茯苓10g，赤芍10g，生薏米20g，淡附片10g，敗醬草20g，紅藤20g，制蒼術(shù)30g，黃柏10g，椿根皮20g，貫眾10g，白花蛇舌草30g。23劑，水煎服。

2012年2月9日二診:體重減至63kg。腹痛漸減輕，以左側(cè)效顯，右側(cè)腹房事及勞累、著涼后仍痛。月經(jīng)愆期，量多，無大血塊，少腹微痛，經(jīng)后白帶量色質(zhì)正常。舌脈同前。婦科檢查:陰道炎(－);宮頸糜爛(－)，宮頸光滑;外陰瘙癢(－)。輔助檢查示B超(2012－2－8):囊性卵泡已不可見，子宮內(nèi)膜厚度均勻;雙附件區(qū)未見明顯異常，盆腔無積水;右側(cè)有成熟卵泡，大小為2.3×1.1cm，卵泡不圓，微癟，非優(yōu)勢卵泡。此為痰濕蘊滯包絡(luò)，日久血瘀凝聚，積而成塊，一時未易消散。處方:上方茯苓改為20g，蒼術(shù)改為20g，加水紅花子15g。5劑，水煎服。

2012年5月3日三診:服上方后經(jīng)水準(zhǔn)期，經(jīng)期腹痛明顯改善，體重再減至60kg。近日因外感，腰酸乏力，右側(cè)腹痛再發(fā)。輔助檢查示B超(3月8日):有優(yōu)勢卵泡，左右各一，子宮內(nèi)膜厚度均勻，1.0cm，雙附件區(qū)未見明顯異常，盆腔無積水。B超(4月8日):有優(yōu)勢卵泡(左側(cè))，未見卵巢及附件病變。方藥中肯，原意追擊。處方:熟附片12g，生薏米20g，敗醬草30g，紅藤30g，桂枝10g，丹皮10g，茯苓15g，赤芍10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，白花蛇舌草30g，益母草15g。

2.2 關(guān)于婦科疾病中慢性盆腔炎、多囊卵巢綜合征、不孕的診斷以及中醫(yī)臨床診斷的討論

白明華(王琦老師科研助理):此病人雖以腹痛、2年未孕為主就診，但其實則為多囊卵巢綜合征所致。其多囊卵巢綜合征為本，未孕為標(biāo)，治不孕當(dāng)先治多囊卵巢綜合征。而多囊卵巢綜合癥又是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥。屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”之痰濕瘀滯的范疇。故王老師以多囊卵巢綜合征入手診治。

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2011屆博后):我提一些我對該患者西醫(yī)診斷的看法(1)根據(jù)2003年歐洲人類生殖協(xié)會和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會共同推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下三項中兩項者可診斷多囊卵巢綜合征(PCOS):①臨床持續(xù)無排卵或偶發(fā)排卵;②臨床和/或生化指標(biāo)存在高雄激素血癥(西醫(yī)臨床上，典型PCOS往往有高雄激素血癥);③卵巢多囊性改變。此次的病例陳某，既往月經(jīng)尚規(guī)律(患者測排卵同房3月)，內(nèi)分泌檢查無異常，僅B超顯示多囊卵巢綜合征輕度，應(yīng)該不算為典型的PCOS。(2)此病例既往有附件感染史，一側(cè)輸卵管阻塞。生殖系統(tǒng)慢性感染可能是引起其不孕的主要原因之一。事實上王老師在治療時也充分考慮了這一點，所以，此病例主要診斷應(yīng)該是:①不孕;②慢性盆腔炎;③PCOS(輕度)?

楊寅(王琦老師2011級博士研究生):我再補(bǔ)充一些多囊卵巢綜合征的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，來幫助我們今后在臨床上更好的認(rèn)識和了解這個病。PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn):排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平明顯升高，應(yīng)排除垂體瘤，20%～35%的PCOS患者可伴有泌乳素水平輕度升高;如存在稀發(fā)排卵或無排卵，應(yīng)測定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等;測定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所致的月經(jīng)稀發(fā);如出現(xiàn)高雄激素血癥或明顯的雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生(NCAH)、Cushing綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。

鄭璐玉:看來大家對于這個患者的診斷還真是富有爭議啊。由于王老師門診的特殊性，通常都是由我們學(xué)生先來對就醫(yī)的患者進(jìn)行詳細(xì)的問診，寫好門診病歷之后，再由王老師根據(jù)我們提供的病史及刻診信息來進(jìn)行下一步的診療。這個病例中的患者，自述前來就診的主訴是不孕，隨后提供了大量的婦科及實驗室檢查報告，在一堆龐雜的影像學(xué)及實驗室檢查報告中，我們就初步給出了以下結(jié)論:多囊卵巢綜合征輕度，右側(cè)輸卵管不通導(dǎo)致了不孕，慢性盆腔炎一直未愈。

3 王琦教授提問

以前我們的醫(yī)案討論都是由我們的案例提供者給大家一個病例，已經(jīng)有了具體明確的診斷和治療過程，大家來討論我的診療思路，今天這個情況很有意思。首先就有人對這個案例的診斷提出質(zhì)疑，其實你們仔細(xì)看了診療經(jīng)過不難發(fā)現(xiàn)，我對她的診斷是如何判斷的?其次，在整個治療過程中，辨體－辨病－辨證和主病主方的理念又是怎樣體現(xiàn)的?最后，我還想給大家提一個小問題，你們都知道對于痰濕體質(zhì)，我喜歡用“蒼術(shù)”，那么，誰知道我用蒼術(shù)的用意究竟是什么?下面還是大家來暢所欲言，自由討論。

4 現(xiàn)場討論

4.1 關(guān)于王老師診療思路的討論

李玲孺(王琦老師2009級博士研究生):首先，我想針對該患者發(fā)病的始末和病機(jī)進(jìn)行一下分析。因我與患者比較熟悉，對其生活習(xí)慣有一定的了解，據(jù)她所說，大學(xué)畢業(yè)時才90多斤，畢業(yè)后工作、結(jié)婚，由于工作繁忙，薪酬不薄，夫妻倆天天下館子，均喜食涮羊肉、麻辣燙等高熱量、辛辣刺激的食物。同時經(jīng)常加班、熬夜，工作壓力大。這種生活持續(xù)了兩年，體重增加三十多斤，容易乏力、頭暈、身體沉重，皮膚和頭發(fā)油膩，持續(xù)反復(fù)的婦科炎癥，腹痛、發(fā)燒，經(jīng)常用抗生素治療。當(dāng)其想要孩子時卻都懷不上了，當(dāng)然她愛人本身精液質(zhì)量也有問題，這應(yīng)該也與生活習(xí)慣有密切關(guān)系，所以她的不孕比較復(fù)雜。后來開始注意飲食但也為時已晚。初診時身體沉重、乏力，舌胖有齒痕，舌苔厚膩等都提示該患者有脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊的狀態(tài)，這應(yīng)該屬于典型的后天因素造成的痰濕體質(zhì)。

痰濕體質(zhì)是蘊生很多內(nèi)分泌及代謝性疾病的土壤，如糖尿病、高尿酸、高血脂等，該患者由于正處于育齡期，而多囊卵巢綜合征是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，也即該患者痰濕體質(zhì)，又處于育齡期，因此促使了多囊卵巢綜合征的發(fā)生。一般認(rèn)為多囊卵巢綜合征以腎虛為本，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不成熟，這往往與先天遺傳有密切的關(guān)系。該病例為典型的后天生活習(xí)慣不當(dāng)引起痰濕內(nèi)蘊所造成，且月經(jīng)周期基本規(guī)律，尚不屬于典型的“肥胖、月經(jīng)稀發(fā)、毛發(fā)多”之典型多囊卵巢綜合征，腎虛并不是特別明顯，痰瘀一除，內(nèi)環(huán)境改善，卵泡自然得到良好的發(fā)育和排出。

痰濕體質(zhì)就像一塊肥沃的土地，蘊久化熱，容易滋生各種炎癥，所以患者有反復(fù)的附件炎、陰道炎及宮頸糜爛，有白帶色黃、粘稠。炎癥反復(fù)刺激，會導(dǎo)致絡(luò)脈不通，所以會有疼痛、輸卵管阻塞等。同時，由于過度運用抗生素，損傷陽氣，因此會有小腹怕冷的現(xiàn)象。同時，像這種反復(fù)的炎癥，往往也會導(dǎo)致局部的血脈不通，引起局部的怕冷癥狀。

楊玲(王琦老師2009級碩士研究生):對于這個病例，其實我覺得王老師可能并沒有過多考慮其是否是一個典型的多囊卵巢綜合征或者其他的病名，而是通過“辨體－辨?。孀C”就把這個問題解決了。我覺得我們也并沒有必要在這個典型或者不典型方面糾結(jié)，這個似乎也不太影響我們中醫(yī)診治，王老師提出“辨體－辨?。孀C”診療模式，正是將這個復(fù)雜的問題簡單化，為我們做了一個最好的診斷思路展示。

我們跟著王老師在門診那么長時間了，大家應(yīng)該都注意到，雖然每一個初診的病人我們都做了詳細(xì)的記錄，以方便王老師診斷看病，但是王老師并不依賴我們寫的病例。而是面對一個新病人，王老師首先通過望診對其進(jìn)行初步判斷，比如這個女患者身高154cm，體重65kg，我們第一眼一看也應(yīng)該知道這是一個肥胖病人。我記得一次門診王老師說過，對于那些女性肥胖病人，如果月經(jīng)不規(guī)律稀少或閉經(jīng)，查看身上多毛者，多有多囊卵巢綜合征?！胺逝峙?、閉經(jīng)、多毛”的判斷在門診上可謂屢試不爽。很多來看閉經(jīng)的患者或者肥胖的女性患者，我們可以觀察到王老師經(jīng)常讓患者挽起袖子查看體毛是否濃密，若較普通人多，王老師就對那患者說“你可以去查一下是否有多囊卵巢綜合證”，患者忙不迭聲說“是是是，查過了，有有有。”有的聽過王老師建議去做檢查首次發(fā)現(xiàn)，都覺得王老師簡直是太神奇了。

我在網(wǎng)上查了一些關(guān)于多囊卵巢綜合征的資料，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為⑴臨床癥狀主要為:①月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、無排卵月經(jīng)等);②男性化(多毛、粉刺、聲音低調(diào)、陰蒂肥大);③肥胖;④不孕。⑵內(nèi)分泌檢查所見:①LH高值、FSH正常值;②注射GnRH后LH分泌增多，F(xiàn)SH分泌正常;③雌酮/雌二醇比值升高;④血中睪酮或雄烯二酮升高。⑶卵巢所見:①B超見多個卵泡囊性變;②雙合診及B超見卵巢腫大;③腹腔鏡見卵巢內(nèi)膜肥厚及表面隆起;④鏡下見卵泡膜細(xì)胞層肥厚增殖和間質(zhì)增生。以上三項均具備時可診斷為PCOS，其他項目作為參考，若所有必備和參考項目均具備，則為典型PCOS病例。前一個診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀我們?nèi)庋壑苯涌床坏?，后兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)需要借助一定的檢查工具判斷。對于多囊卵巢綜合征的治療，我感覺基本上也像是頭痛治頭、腳痛治腳，比如閉經(jīng)可用氯米芬，內(nèi)分泌異常用地塞米松等，還有19、20歲的年輕多囊卵巢綜合征患者卵巢已經(jīng)切過一側(cè)了，我覺得挺可惜的。

王老師治療這種病例，主要還是要根據(jù)“辨體－辨?。孀C”進(jìn)行“治病調(diào)體理證”，多運用桂枝茯苓丸加減再加一些辨證調(diào)體的藥治療。我跟蹤過一例肥胖閉經(jīng)多毛的病例，一側(cè)卵巢切除，經(jīng)過調(diào)理，她現(xiàn)在月經(jīng)很正常，皮膚多毛的現(xiàn)象也減輕了，感覺很好!

楊寅:對，我同意楊玲的說法。在本病例中，該患者曾因B超結(jié)果被診斷為多囊卵巢綜合征輕度，而問診發(fā)現(xiàn)其有急性附件炎轉(zhuǎn)為慢性附件炎病史，就診時發(fā)現(xiàn)其同時患有陰道炎。而這恰恰印證了西醫(yī)對多囊卵巢綜合癥的一些新發(fā)現(xiàn)，即北京大學(xué)第三醫(yī)院的喬杰等人通過“多囊卵巢綜合征的病因?qū)W研究”發(fā)現(xiàn)一些炎性因子在PCOS患者血清中明顯升高，提示慢性炎癥可能與PCOS發(fā)病相關(guān)，也提示臨床醫(yī)生在治療PCOS患者時可以考慮加用抗炎治療。在本病例中，老師使用化痰活血消癥的化瘀消癥湯和排膿消腫的薏苡附子敗醬散，恰有西醫(yī)的抗炎治療之效。

4.2 用方用藥思路的探討

白明華:王老師根據(jù)清·徐靈胎《蘭臺軌范》中“一病必有主方，一方必有主藥”的“主病主方主藥”構(gòu)想，提出了主病主方論思想。對于多囊卵巢綜合征，王老師認(rèn)為其主要病機(jī)為痰凝血瘀，沖任失調(diào)，常選用桂枝茯苓丸加味的化瘀消癥湯為主進(jìn)行治療，本例根據(jù)病人的主病、體質(zhì)、病證，選用了桂枝茯苓丸合薏苡附子敗醬散為主加味治療，效不更方，前后共進(jìn)28劑，使卵巢病變及相關(guān)諸癥消失，B檢查正常。

另外，此病人的治療還體現(xiàn)了王老師的“辨體－辨?。孀C”的“三辨”思想的運用。此病人為痰濕體質(zhì)，因此王老師在組方中加入茯苓、生薏米、制蒼術(shù)等健脾化痰祛濕藥物，蘊涵了其辨體質(zhì)用方思想;而對于此病雖是以痰凝血瘀，沖任失調(diào)為主要病機(jī)，但本病人一有小腹怕冷、熱敷緩解的陽虛寒凝，一有白帶色黃黏稠、外陰瘙癢的濕熱為患，為痰濕血瘀、寒熱錯雜之證，故加入薏苡附子敗醬散，寒溫并用，化痰瘀以消腫，同時加用紅藤、黃柏、椿根皮、貫眾、白花蛇舌草等以加強(qiáng)清解濕熱之力，以主病為主，參以辨體質(zhì)、辨證進(jìn)行治療而見奇功。

俞若熙(王琦老師2010級博士研究生):王老師在治療該病時，“辨體－辨?。孀C”始終是貫穿主線。根據(jù)患者體重65kg，身高1.54米，又有輕度脂肪肝等，結(jié)合舌脈該患者是典型的痰濕體質(zhì)患者。且患有慢性盆腔炎癥，歸之病因應(yīng)以痰、瘀為主，兼有濕、熱、毒。所以王老師在用藥時以化痰祛濕、化瘀消癥為主，兼以清熱利濕解毒，使痰瘀化癥消，濕熱清，諸癥皆愈。桂枝茯苓丸是臨床上婦科炎癥的常用方，桂枝茯苓丸出自仲景《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，功效為活血化瘀、緩消癥塊。本方原治婦人素有癥塊，導(dǎo)致妊娠漏下或胎動不安等癥，后世在應(yīng)用時已不限于妊娠，凡經(jīng)、胎、產(chǎn)，屬癥塊引起者皆可用之。臨床上經(jīng)常用于慢性盆腔炎、盆腔包塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管不通不孕等婦科疾病。一方面，桂枝茯苓丸也有報道治療高脂血癥，這也證實其對痰濕體質(zhì)本身也是有調(diào)節(jié)作用的;另一方面，目前國內(nèi)外許多研究表明，高脂血癥與患者的血液粘稠度及瘀血、瘀濁呈正相關(guān)，因此桂枝茯苓丸能達(dá)到調(diào)理痰濕體質(zhì)的作用。所以，通過使用桂枝茯苓丸可以達(dá)到治病與調(diào)體的作用。此外，薏苡附子敗醬散也是《金匱要略》的一個經(jīng)方，原意用于治療腸癰已成而陽氣不足，不能鼓邪外出，其功效為溫陽利濕、排膿化瘀。雖然該患者不是腸癰，但取其組方配伍之理，患者久病氣化失常、陽氣不足、不能鼓邪外出是其共同的病機(jī)，經(jīng)治療后，患者陽氣旺盛，氣化功能恢復(fù)，通過氣機(jī)的升降出入運動，推動了氣血津液運化正常，故頑疾盆腔炎癥向愈。再配以制蒼術(shù)、黃柏、椿根皮、貫眾、白花蛇舌草清熱解毒利濕，水紅花子消瘀破積、健脾利濕。共奏治病調(diào)體之效。

張惠敏(講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2001級碩士研究生):我很贊同俞若熙的觀點。從這則醫(yī)案我們不難看出，王老師用了兩個《金匱要略》中的經(jīng)典方劑，稍作加味。此患者屬痰濕體質(zhì)，痰濕下注沖任，阻滯胞絡(luò)，痰血搏結(jié)，漸積成癥，而出現(xiàn)腹痛甚、帶下色黃、外陰瘙癢等癥。故擬方以桂枝茯苓丸為主化瘀消癥，配以薏苡附子敗醬散排膿消腫，兩方相合共奏化瘀消癥、通絡(luò)止痛之功，又輔以解毒散結(jié)排膿之紅藤、白花蛇舌草，因患者有帶下色黃、外陰瘙癢，加用蒼術(shù)、黃柏、椿根皮、貫眾以達(dá)到清熱解毒、燥濕止帶之效。因此患者服藥20天后“多囊卵巢綜合征已經(jīng)不可見(B超)”，可見經(jīng)方的魅力所在。

井慧如(王琦老師2009級臺灣籍博士研究生):桂枝茯苓丸，成方于漢代，經(jīng)歷代醫(yī)家研究已廣泛應(yīng)用于臨床中由氣滯血瘀、瘀血內(nèi)阻所致的多種疾病。由于痰凝血瘀是貫穿本病始終的重要病理產(chǎn)物，因此老師以活血化瘀祛痰為基礎(chǔ)調(diào)體治則。桂枝茯苓丸方中以桂枝溫陽化濕通血脈;茯苓安正氣并利水;白芍調(diào)營養(yǎng)陰;丹皮、桃仁活血化瘀。全方合用可活血化瘀，疏通血脈，加強(qiáng)宮血循環(huán)，促進(jìn)炎性滲出物之排瀉及吸收，實為祛瘀化癥之良方。現(xiàn)代藥理研究證明，桂枝茯苓丸具有增強(qiáng)血液循環(huán)、解痙鎮(zhèn)痛、抑菌抗炎、抗纖維化的作用。在臨床上，此方亦廣泛運用于婦女的各種疾病，諸如痛經(jīng)、經(jīng)閉、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、癥瘕結(jié)聚等病證，只要確是寒凝血滯、瘀血內(nèi)阻、或濕滯血瘀者，其主要癥狀為少腹痛，下血紫暗，血中有塊，下血塊后疼痛減輕，遇寒則甚，得熱痛減，或白帶過多，腰困，下肢浮腫等，皆有卓效。

臨床上用薏苡附子敗醬散治療少腹痛范圍較廣，不論男女由多種原因造成的少腹疼痛，附件炎、痛經(jīng)以及因血瘀等原因造成的少腹痛，用薏苡附子敗醬散皆有一定的療效。曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》曰:“依《金匱》法，腸癰實分為二種。一種為熱性者，為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者，為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性，寒性者多慢性?！哉咄淳?，身無熱，恙生于平日。寒性者屬太陰，故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局。熱性者病灶多在盲腸，寒性者病灶不限于盲腸?！狈街修曹尤书_壅泄?jié)岢凉?附子振奮陽氣、辛熱散結(jié);敗醬破瘀排膿。清代徐彬在《金匱要略論注》曰:“薏苡仁寒能除熱，兼下氣勝濕，利腸胃，破毒腫;敗醬善排膿破血利，結(jié)熱毒氣，故以為臣;附子導(dǎo)熱行結(jié)，故為反佐。”《本草綱目》亦提到:“敗醬善排膿破血，故仲景治癰，即古方婦人科皆用之?！薄侗静菡x》云:敗醬“能清熱泄結(jié)，利水消腫，破瘀排膿?！庇纱丝梢妿煼ㄖ倬坝霉鹬蜍咄杌鱿Y為君，合薏苡附子敗醬散溫陽散結(jié)，排痰除濕消腫祛瘀止痛，使寒痰瘀血得以消散，兩方合用降低局部炎癥反應(yīng)，治療本案由于痰濕體質(zhì)加上瘀血內(nèi)阻造成的寒濕凝滯、痰凝于血證候;佐以解毒散結(jié)排膿之紅藤、白花蛇舌草、貫眾;燥濕止帶止癢之二妙散、椿根皮;并在二診加上水紅花子化痞散結(jié)止痛，確實獲得了較為滿意的療效。

李玲孺:我再補(bǔ)充一些我對王老師對薏苡附子敗醬散這首經(jīng)方如何活用治療婦科疾病的看法。

薏苡附子敗醬散是《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》中治療腸癰的方子，治療腸癰膿已成，原文為“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！薄鹅`樞·癰疽》載:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫?！蔽蚁耄b疽的這個病機(jī)同樣可以挪用到婦科炎癥中來。患者痰濕內(nèi)蘊，招致外邪浸淫，營衛(wèi)郁遏，郁久化熱，濕熱下注會引起帶下量多色黃、粘稠，化腐成膿則會導(dǎo)致輸卵管不通暢、壓痛等。方中薏苡仁健脾清熱利濕，同時有緩解拘攣疼痛的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“薏苡仁主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”。敗醬草則具有清熱散結(jié)消腫排膿的作用。此方中關(guān)鍵還有一味藥是附子，附子振奮陽氣，協(xié)助薏苡仁和敗醬草除濕消郁散滯，“氣血之化，必由溫之”(《外科證治全生集》)。同時考慮到患者是脾虛濕盛、痰濕內(nèi)蘊的基礎(chǔ)體質(zhì)，“濕盛則陽微”，以及患者過用抗生素?fù)p傷陽氣、婦科疾病治療應(yīng)“下焦宜溫”等因素，附子在這里不可或缺。

有人可能會提出，金匱治療腸癰的處方除了薏苡附子敗醬散外，還有大黃牡丹湯。但是薏苡附子敗醬散適用于病久體虛、炎癥反復(fù)，同時大量抗生素造成苦寒傷陽的慢性炎癥期。大黃牡丹湯攻下力量強(qiáng)，我想更適合急性發(fā)作期?；颊呙枋銎鋭诶刍蛘甙疽箤?dǎo)致附件炎急性發(fā)作的時候，則會出現(xiàn)發(fā)燒、小腹疼痛明顯，痛甚不能仰臥，必須掛急診輸液才能緩解，這正如《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》原文所述“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰?！薄澳c癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒……大黃牡丹湯主之。”《靈樞·癰疽》謂“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！庇∽C了婦科炎癥與金匱所言癰疽有類似的發(fā)病機(jī)制，急性發(fā)作之時用大黃牡丹湯我想也未嘗不可，抓住病機(jī)，即可靈活運用。綜上，引起該患者不孕的兩個主要問題，一是婦科炎癥，造成了輸卵管堵塞;二是多囊卵巢綜合征，卵泡發(fā)育不成熟且不能正常排出。我覺得這個病例可以先將癥狀和體征分類，然后再前后對比來看，有助理清思路(如表1)。

表1 患者癥狀和體征治療前后對比表

李英帥(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2006級博士研究生):該患者以不孕為主訴就診，通過分析其檢查結(jié)果，可認(rèn)為其不孕與慢性盆腔炎伴不典型多囊卵巢綜合征有關(guān)。究其起因，是由于急性附件炎失治遷延而成慢性，日久繼發(fā)PCOS。而其發(fā)生這一系列疾病的體質(zhì)背景便是痰濕體質(zhì)。在疾病狀態(tài)下，痰濕體質(zhì)為其個體發(fā)病基礎(chǔ)，病變局部呈現(xiàn)痰瘀互結(jié)、濕熱下注之證。本著急則治標(biāo)、緩則治本的思想，我考慮王老師在處方時首先從證候入手，以桂枝茯苓丸、薏苡附子敗醬散、二妙丸合方加清熱解毒散結(jié)之品，解除局部病變后，再調(diào)體促孕。桂枝茯苓丸為婦人化瘀消癥常用方，附件炎、PCOS均可看作癥瘕;薏苡附子敗醬散原治腸癰內(nèi)膿已成或慢性反復(fù)發(fā)作，若將附件炎等亦看作內(nèi)癰，那么患者有瘀、有寒、有痰濁，用此方甚為契合。故用經(jīng)方重在理解制方思想，只要證候契合，不必拘泥于原方所治之病，這也是王老師用經(jīng)方一貫的思想。如他用陽和湯治療陽虛寒凝之乳腺增生，用芍藥甘草湯緩解哮喘急性發(fā)作等，這是我們在學(xué)習(xí)經(jīng)方、應(yīng)用經(jīng)方時要注意的重要一點，正如王老師所說:臨證活方活法活用，全在領(lǐng)悟貫通。

鄭燕飛(王琦老師2011級博士生):經(jīng)方是歷經(jīng)千年驗證的有效方劑，經(jīng)得起臨床的再重復(fù)使用。臨床看病，首先考慮用經(jīng)方，只要方證得對，效果往往非常明顯。比如這位患者，王老師針對這三個病機(jī)，選用了薏苡附子敗醬散、桂枝茯苓丸加減。張仲景用桂枝茯苓丸治療瘀血阻滯胞宮證，這與患者多囊卵巢、輸卵管堵塞，腹痛日久，瘀血阻滯相符，且患者腹部冷痛，方中用桂枝可以起到溫通經(jīng)脈的作用，桂枝可化氣散結(jié)。還有該患者陽虛、濕熱較為明顯，單用桂枝茯苓丸組方仍顯不足，因此王老師再用經(jīng)方薏苡附子敗醬散加減治療。這個方子很有意思，寒熱搭配，君臣分明，方中重用薏苡仁清熱滲濕而健脾，消癰排膿利腸胃，佐以敗醬草清熱解毒，化瘀排膿，少量附子振奮陽氣，因此可以起到溫補(bǔ)陽氣、活血化瘀、清利濕熱的作用，病證得對，療效十分明顯。這就是經(jīng)方的魅力!王老師應(yīng)用經(jīng)方，始終抓住方證相應(yīng)，審病機(jī)，明方義，如王老師所說:“謹(jǐn)守病機(jī)，不拘字句?！鞭曹痈阶訑♂u散本是用來治療腸癰的，王老師移用治療附件炎、陰道炎;桂枝茯苓丸本用來治療瘀血阻滯胞宮，露下不止，王老師移治多囊卵巢綜合征月經(jīng)量少，或閉經(jīng)者，此外，如甘草瀉心湯原為和胃補(bǔ)虛、清熱消痞，王老師常以此方治療濕熱內(nèi)郁的復(fù)發(fā)性口瘡，有顯著療效，這些都是緊緊抓住了病機(jī)二字。因此，仲景方是因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，所以小柴胡湯不專主少陽病，桂枝湯不專主太陽病，白虎湯不專主陽明經(jīng)病。有是證用是方，證以方名，方隨證立。

我再回答一下王老師最后的那個小問題。王老師在方中有一個特色用藥即重用蒼術(shù)，充分體現(xiàn)了其“辨體－辨病－辨證”診療模式的學(xué)術(shù)思想。蒼術(shù)辛苦溫，氣味濃烈，可散寒燥濕強(qiáng)脾，升陽而開郁，較之白術(shù)，祛濕之力尤雄，王老師將其作為調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)的主要藥物。《珍珠囊》云:“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除?！薄侗静菥V目》云:“蒼術(shù)，除上中下三焦?jié)?，發(fā)汗利小便，逐水功最大。濕氣身重作痛，熬膏服?！庇盅?“蒼術(shù)，消痰水，解濕郁，治痰夾瘀血成囊;治濕痰留飲，……及脾濕下流?！薄侗静菡x》亦言:“蒼術(shù)，氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲……凡濕困脾陽，倦怠嗜臥，肢體酸軟，胸膈滿悶，甚至膜脹而舌濁厚膩者，非茅術(shù)芳香猛烈，不能開泄，而痰飲彌漫，亦非此不化……但有舌濁不渴見證，茅術(shù)一味，最為必需之品?！斌w現(xiàn)了王老師辨體用藥的思想。臨床上，我們看到王老師治療肥胖、痰濕體質(zhì)的患者，常選用蒼術(shù)貫徹調(diào)體始終，很值得借鑒。再則，這位患者舌胖大齒印，苔白，辨證有陽虛濕阻證，而蒼術(shù)辛、苦、溫，苦能燥濕，溫能散寒，一藥兩扼其用，藥證相符，體現(xiàn)了王老師辨證用藥的思想。辨病，乃辨中醫(yī)之病和辨西醫(yī)之病。這位患者診斷為多囊卵巢綜合征，從其發(fā)病病機(jī)而言多由于水濕、瘀血凝結(jié)而成，并且該患者有帶下病，傅青主言:“夫帶下俱是濕證?！币虼?，無論從西醫(yī)之病，還是中醫(yī)之病來講，都有用藥的指征。

此外，在臨床中，對于婦科炎癥，如盆腔炎、附件炎、陰道炎，王老師經(jīng)常選用紅藤這個藥。紅藤，苦，平，可清熱解毒，活血通絡(luò)，祛風(fēng)殺蟲。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明紅藤對金黃色葡萄球菌、甲、乙型鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌有抑制作用。婦科炎癥以濕熱、瘀血多見，且多與葡萄球菌、鏈球菌、大腸肝菌、綠膿桿菌等感染有關(guān)。故而在辨證的基礎(chǔ)上再配伍紅藤，可取得顯著療效。我覺得這個是王老師治療婦科炎癥的特色用藥，大家以后臨床可以用用看。

5 王琦教授點評

今天聽完大家的討論，首先我感覺很滿意。在臨床和教學(xué)當(dāng)中，我不斷地跟同學(xué)們提及要注重“辨體－辨?。孀C”相結(jié)合，大家對于這個診療模式已經(jīng)有了很成熟的認(rèn)識。對于這個案例，下面我簡單的做一個小結(jié)。

首先談“辨體”，這個病人屬于肥胖，經(jīng)事延期，行經(jīng)腹痛，色暗，有血塊等，舌苔厚膩，脈象滑。先診為痰濕之體。其次是“辨病”，今天大家圍繞辨病的問題，充分的展開了討論，從B超來看她符合多囊卵巢的征象，但從激素水平判斷她與多囊卵巢征的診斷又有不太吻合的地方，通過大家不同學(xué)科背景間的相互探討，理清了對于“多囊卵巢征”這個疾病的診斷。而我們中醫(yī)對于這類疾病的診斷，主要就是抓病機(jī)，之前也有幾位同學(xué)都提到了這一點。這也就引出了接下來要講的——“辨證”。這個案例它的病機(jī)就是“痰濕瘀阻胞宮”，乍看是個痰濕體質(zhì)，但是她的“痰與濕”的許多征象時日已久，就會有“瘀”的癥狀出現(xiàn)，所以是痰濕夾瘀。

在臨床用方用藥中，要圍繞痰濕夾瘀的病機(jī)抓主方，因此我用了桂枝茯苓丸合薏苡附子敗醬散。桂枝茯苓丸表面看來是個化瘀的方，實際上桂枝、茯苓有溫化痰濕的作用，桂枝溫陽和化氣行水的作用更佳。這兩個方子組合之后，溫化，化痰濕、祛瘀消徵、散結(jié)的功效就大大增強(qiáng)了。同時，在抓住病機(jī)選擇主方的同時還一定要注意，處方要有“守方”的思想，有的時候要變方，有的時候就要守方。這個病人，我三診一直都沒有改變主方。

在找準(zhǔn)主方后，還有一些針對性的用藥，比如大家都知道我在對于痰濕體質(zhì)的調(diào)理中通常都會用到“蒼術(shù)”，你們可以看到我在這三診的過程中對于它的用途和劑量的變化。元代朱丹溪首倡痰濕不孕，《丹溪心法》云:“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！蹦I主水，全身水液代謝全賴腎的氣化作用。氣化功能正常，則水液能夠順利代謝，不致滯留體內(nèi)。腎陽不足，不僅氣化無力，水津不布，更可使脾失溫養(yǎng)，運化失常，致水濕凝聚而成痰。同時，朱丹溪也首次明確提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”的痰瘀相關(guān)說。痰濁是機(jī)體津液代謝失常形成的病理產(chǎn)物，主要由于脾腎陽虛，氣化失司所致，同時又可作為新的致病因素，加重疾病進(jìn)程。痰濕屬實邪，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，氣滯血易滯，遂致瘀，痰瘀交結(jié)，壅塞胞宮而致病。因而痰病致瘀，瘀病生痰，互為病因，并且痰瘀相互依存、相互轉(zhuǎn)化、共同致病。臨床上有許多化痰燥濕的藥，但不是每一個化痰藥都可以達(dá)到像蒼術(shù)那樣的化痰目的，蒼術(shù)可以治濕痰留飲或挾瘀血成窠囊，這是其他化痰藥所不能企及的。所以在這些個化痰藥中，蒼術(shù)是燥濕化痰，桂枝和茯苓是溫陽化氣，就是通過推進(jìn)對津液的輸布從而使痰瘀分解。因此，在大家反復(fù)提到“主病主方”的同時，必須要注意到，組方中某幾味藥的特殊的功用，它的特殊的功效往往就被我們忽略和丟失掉了，你們在這個基礎(chǔ)上還是要下功夫?qū)W習(xí)的。

今天的討論，我還是要特別地表揚一下大家。這個案例開始大家就對于它的診斷提出質(zhì)疑，然后通過逐步的列舉診斷依據(jù)來一一推敲，最終發(fā)現(xiàn)通過我們的“辨體－辨?。孀C”進(jìn)行診療，取得滿意的療效。臨床上常常也會遇到這樣的情況，因此既要辨西醫(yī)之病，也要辨中醫(yī)之病，今天這種情況就是我為什么要反復(fù)強(qiáng)調(diào)“辨病”的同時結(jié)合辨體和辨證的重要性。辨西醫(yī)之病時要融中醫(yī)之論、揚中醫(yī)之長、辨中醫(yī)之證以及特異治療。最后，看到同學(xué)們在討論時不僅能夠從文獻(xiàn)到文獻(xiàn)，而且能夠結(jié)合自己對它的認(rèn)識來提出見解和看法，這個學(xué)風(fēng)很好，這樣的討論也就更加有深度有意義了。