● 林石明 李兆文 陳 明 林俊山 趙學(xué)田 陳聯(lián)源 梁 輝 楊國(guó)宗 鐘曉輝 林向前 楊源中

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis of the knee，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變性和消失，關(guān)節(jié)邊緣與軟骨下骨質(zhì)增生行成骨贅，并引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直畸形、功能受限，嚴(yán)重制約患者的生活質(zhì)量，是骨科常見(jiàn)病之一，屬中醫(yī)“骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，腎虛血瘀型為其最常見(jiàn)病機(jī)。而我院制劑復(fù)方補(bǔ)筋片具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血化瘀的功效，應(yīng)用于臨床數(shù)十年，取得較好療效，本課題主要觀察本藥治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，下面報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇、診斷與相關(guān)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照膝骨性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期臨床試驗(yàn)方案相關(guān)指南，辨證屬腎虛血瘀型［1］:(1)主癥:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利、壓痛明顯;(2)次癥:腰膝酸軟、頭暈、耳鳴等;(3)舌、脈:舌質(zhì)暗淡或有瘀斑、瘀點(diǎn)，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)、澀。具備上述指南的(1)(2)(3)即可辨證為腎虛血瘀證。

1.1.2 西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的“骨性關(guān)節(jié)炎診療指南草案”中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.1.3 病例影像學(xué)相關(guān)X線(xiàn)片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］0級(jí)為正常;Ⅰ級(jí)為少許骨刺產(chǎn)生或可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄，左右關(guān)節(jié)間隙稍不對(duì)稱(chēng);Ⅱ級(jí)為有骨刺，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，左右關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)(少于正常關(guān)節(jié)間隙的1∕2);Ⅲ級(jí)為多處有骨刺，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，左右關(guān)節(jié)間隙一定不對(duì)稱(chēng)(多于正常關(guān)節(jié)間隙的1∕2);Ⅳ級(jí)為可表現(xiàn)為較大的骨刺，關(guān)節(jié)間隙可無(wú)，或骨端嚴(yán)重變形，輕度骨磨損。

1.1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);(2)研究前3周停止服用治療上述癥狀的藥物及治療方法;(3)年齡在40～75歲。

1.1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失或呈骨強(qiáng)直者，相關(guān)影象學(xué)X線(xiàn)分級(jí)屬Ⅳ級(jí)患者;②膝關(guān)節(jié)原發(fā)病，如膝關(guān)節(jié)腫瘤，結(jié)核及骨折者;③合并有心腦血管疾病，肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者;④孕婦及哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者;⑤研究前長(zhǎng)時(shí)間接受激素局部或者全身治療的患者;④未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效或資料不全面等影響療患者。

1.2 一般病例資料 時(shí)間段為2010年6月～2011年6月，符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的為60例，按隨機(jī)的方法分為治療組和對(duì)照組。兩組患者性別、年齡分布情況及病程分布情況見(jiàn)表1。

表1 兩組性別、年齡、病程分布情況比較

由表1數(shù)據(jù)可以看出患者在性別構(gòu)成、年齡分布、病程與相關(guān)X線(xiàn)分級(jí)方面對(duì)照組與治療組比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組之間一般情況均衡，具有可比性。

2 方法

2.1 臨床研究觀察對(duì)象分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，按相關(guān)比例，將臨床研究觀察對(duì)象分配到治療組和對(duì)照組，每組各30例。

2.2 臨床研究觀察對(duì)象用藥和劑量

2.2.1 治療組 復(fù)方補(bǔ)筋片(漳州市中醫(yī)院委托漳州市生物化學(xué)制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):閩藥制字Z06602044)，每日3次，每次服4片，飯后用溫開(kāi)水送服。

2.2.2 對(duì)照組 壯骨關(guān)節(jié)丸(深圳市三九制藥股份公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023377)，一日2次，每次服6克，早晚飯后用溫開(kāi)水送服。

2.2.3 相關(guān)療程安排 兩組均不間斷服藥4周，為1療程，均簽署《藥物臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)》。

2.3 觀察相關(guān)指標(biāo)

2.3.1 血清和關(guān)節(jié)液相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè) 兩組患者均于服藥前及療程結(jié)束1周內(nèi)采取患者靜脈血和關(guān)節(jié)液進(jìn)行IL－1β、TNF－α檢測(cè)。

關(guān)節(jié)液的抽取:均在無(wú)菌操作條件下首先向患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.9%生理鹽水5.0ml，反復(fù)回抽、注入3遍后再抽取0.5～2ml關(guān)節(jié)液，收集關(guān)節(jié)液于試管中。

所有標(biāo)本均在采集后2個(gè)小時(shí)內(nèi)5℃，3000r∕min離心5min，取上清液保存于 Eppendorf管，于 －20℃低溫冷凍保存待檢測(cè)。

IL－1β、TNF－α含量的測(cè)定方法:采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法(ELISA法)。

試劑盒:ELISA人IL－1β、TNF－α試劑盒均由美國(guó)Amresco公司生產(chǎn)，上海科興商貿(mào)有限公司分裝提供，具體操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

IL－1β、TNF－α 含量的測(cè)定:稀釋 150μl標(biāo)準(zhǔn)品，分別設(shè)空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔。在酶標(biāo)包被板上標(biāo)準(zhǔn)品準(zhǔn)確加樣50μl，待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40μl，然后再加待測(cè)樣品10μl。用封板膜封板后置37℃恒溫箱溫育60分鐘。配置洗滌液備用，洗板5次后，每孔加入酶標(biāo)試劑50μl，空白孔除外。再次置37℃恒溫箱溫育60分鐘，洗板5次，每孔先加入顯色劑 A50μl，再加入顯色劑 B50μl，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15分鐘.每孔加終止液50μl，終止反應(yīng)。加終止液后15分鐘以?xún)?nèi)在450nm波長(zhǎng)依序測(cè)量各孔的吸光度(OD值)。繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度做為橫坐標(biāo)，OD值作縱坐標(biāo)，用平滑曲線(xiàn)連接各標(biāo)準(zhǔn)品濃度，根據(jù)標(biāo)本OD值在標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)查出其濃度。

2.3.2 兩組相關(guān)不良反應(yīng)觀察 主要觀察治療過(guò)程中呼吸道和消化道不良反應(yīng)，如呼吸不利、發(fā)熱、惡心、腹痛、腹瀉等，若治療中發(fā)現(xiàn)其他不適也要詳細(xì)記錄。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有結(jié)果均采用均值±s表示，各組間比較采用組間t檢驗(yàn)方法，記數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)生部“中藥新藥的臨床研究指導(dǎo)原則［4］”中相關(guān)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈:主要臨床癥狀、體征大部分消失，日?；顒?dòng)與生活基本不受影響，療效指數(shù)≧90%，療效指數(shù)=［(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%］;(2)顯效:主要臨床相關(guān)癥狀、體征大部分改善，稍微影響日?；顒?dòng)與生活，70%《療效指數(shù)《90%;(3)有效:主要臨床相關(guān)癥狀、體征在一定程度上改善，但影響日常生活與工作，30%《療效指數(shù)《70%;(4)無(wú)效:主要臨床相關(guān)癥狀、體征無(wú)改善或加重，療效指數(shù)《30%。有效率=(治愈+顯效+有效病例數(shù))/總病例數(shù)。

3.2 復(fù)方補(bǔ)筋片與壯骨關(guān)節(jié)丸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者兩組關(guān)節(jié)液和血清中IL－1β、TNF－α治療前后變化比較 見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組關(guān)節(jié)液中IL－1β、TNF－α治療前后變化比較(±s)

表2 兩組關(guān)節(jié)液中IL－1β、TNF－α治療前后變化比較(±s)

注:1)與治療前比較，P＜0.05;2)與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n IL－1β(pg/ml)TNF－α(pg/ml)治療前 治療后對(duì)照組 30 147.27 ±34.22 34.63 ±17.421) 271.72 ±34.41 58.25 ±20.341)治療前 治療后治療組 30 145.23 ±42.72 25.63 ±12.521)2) 218.82 ±50.25 54.72 ±32.33 1)2)

表3 兩組血清中IL－1β、TNF－α治療前后變化比較(±s)

表3 兩組血清中IL－1β、TNF－α治療前后變化比較(±s)

注:1)與治療前比較，P＜0.05;2)與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n IL－1β(pg/ml)TNF－α(pg/ml)治療前 治療后對(duì)照組 30 220.25 ±47.57 57.12 ±23.251) 521.72 ±34.41 128.25 ±30.341)治療前 治療后治療組 30 186.91 ±36.24 40.27 ±17.251)2) 460.64 ±35.47 154.72 ±32.331)2)

3.3 復(fù)方補(bǔ)筋片及壯骨關(guān)節(jié)丸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的臨床療效 見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較［例(%)］

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎主要是膝退行性關(guān)節(jié)病變，以關(guān)節(jié)軟骨變性或丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥，目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，細(xì)胞因子可作為一種生化信號(hào)，在骨性關(guān)節(jié)炎病變進(jìn)程中起重要的作用，與軟骨破壞密切相關(guān)。目前為廣大學(xué)者接受的是IL－1β、TNF－α是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生中的關(guān)鍵炎性細(xì)胞因子，參與骨性關(guān)節(jié)炎的病變進(jìn)程，是調(diào)節(jié)炎癥的始動(dòng)因素［5］。研究表明IL－1β與軟骨損傷聯(lián)系密切，能影響軟骨細(xì)胞合成基質(zhì)［6］，在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。其中以IL－1β為主。Carames研究表明在人關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞模型研究中明確IL－1β從多方面調(diào)控細(xì)胞凋亡，從而誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎［7］。TNF－a基因定位于6號(hào)染色體上，長(zhǎng)約2.76kb，由4個(gè)外顯子構(gòu)成，是機(jī)體內(nèi)重要的致炎癥因子。研究發(fā)現(xiàn)TNF－a誘導(dǎo)MMP的產(chǎn)生而在骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨破壞中發(fā)揮重大作用［8］。TNF－a誘發(fā)骨母細(xì)胞產(chǎn)生一種破骨細(xì)胞活化因子，促進(jìn)破骨細(xì)胞的骨吸收［9］。TNF－a可以刺激軟骨細(xì)胞合成與釋放膠原酶與前列腺素2，從而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的變性與降解［10－11］。此外，TNF －a也可刺激軟骨細(xì)胞基質(zhì)合成IL－1β，相互作用導(dǎo)致KOA的發(fā)生。因此，測(cè)定血清和關(guān)節(jié)液中IL－1β、TNF－a水平來(lái)說(shuō)明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情程度有一定的臨床意義。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”“痹證”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“腎主骨，生髓”，《素問(wèn)·腎氣通天論》云:“腎氣乃傷，高骨乃壞”，骨的生長(zhǎng)發(fā)育強(qiáng)健盛衰與腎精的盈虧有緊密的關(guān)系，腎精充盈則骨髓生化有源，骨關(guān)節(jié)得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力;腎精虧虛則骨髓生化無(wú)源，骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而脆弱無(wú)力。中老年腎中精氣日漸衰敗，髓海失去充養(yǎng)而日漸空虛，骨關(guān)節(jié)漸漸變脆弱，才會(huì)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)異常增生、骨痹之病變，由此說(shuō)明骨性關(guān)節(jié)炎與腎虛關(guān)系密切。《類(lèi)證治裁·痹證》曰:“痹久必有瘀血”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“由瘀至痹”，說(shuō)明瘀血既是骨性關(guān)節(jié)的病理產(chǎn)物，也是其病因。說(shuō)明腎虛和血瘀與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切。肝腎虧虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，肝腎虧虛，外邪入侵，阻礙氣血的運(yùn)行，氣血瘀滯則發(fā)為本病。因此中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，臨床上辨證以腎虛血瘀型最為常見(jiàn)。因此中醫(yī)對(duì)腎虛血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎的治則是補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痹痛。針對(duì)這個(gè)病機(jī)，我院采用復(fù)方補(bǔ)筋片治療本病取得較好療效。

復(fù)方補(bǔ)筋片是漳州市中醫(yī)院骨傷科經(jīng)驗(yàn)方，由肉蓯蓉、牛膝、菟絲子、五加皮、蛇床子、熟地、山藥、黨參、當(dāng)歸、木瓜、丹皮、木香、沉香等藥組成，以肉蓯蓉為君藥;牛膝為臣藥;五加皮、菟絲子、蛇床子、熟地、山藥、黨參、當(dāng)歸、丹皮、木香、沉香共為佐藥;以木瓜為使藥。其中肉蓯蓉具有補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸通便等功效。牛膝為臣藥，具有活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通行、引火下行?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:牛膝主“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)鈧薄］私z子具有補(bǔ)腎益精之功效。五加皮功效主要為祛風(fēng)除濕;補(bǔ)益肝腎;強(qiáng)筋骨;通利血脈?！侗静菥V目》云:“治風(fēng)濕痿痹，壯筋骨?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明:五加皮有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，能提高血清抗體的濃度、促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，有抗應(yīng)激作用，能促進(jìn)核酸的合成、降低血糖，有性激素樣作用，并能抗腫瘤、抗誘變、抗?jié)?，且有一定的抗排異作用。?shí)驗(yàn)研究證實(shí)用五加皮提取物對(duì)大白鼠關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為抑制作用。蛇床子溫腎壯陽(yáng)、散寒祛風(fēng)燥濕作用。熟地養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓作用。山藥具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎作用。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、止痛作用。丹皮清熱涼血、活血散瘀作用。木香與沉香均有行氣止痛作用。木瓜具有舒筋活絡(luò)作用。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、行氣止痛之功。

本組采用復(fù)方補(bǔ)筋片治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，與壯骨關(guān)節(jié)丸組比較，前者有效率為80.0%，后者有效率為76.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具差異有顯著性意義，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)檢測(cè)兩組病例血清和關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子IL－1β、TNF－α的水平，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，兩組均能明顯減低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液中IL－1β、TNF－α的水平，但是，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)兩組藥物對(duì)血清和關(guān)節(jié)液中細(xì)胞因子IL－1β、TNF－α的水平干預(yù)作用，差異有顯著性意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。本課題研究說(shuō)明復(fù)方補(bǔ)筋片療效治療本證型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好療效，其作用機(jī)制之一可能通過(guò)調(diào)節(jié)血清和關(guān)節(jié)液中IL－1β、TNF－α的水平，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)程度，從而能消除或減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等，獲得滿(mǎn)意的臨床療效。

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