● 王耀光 黃文政

黃文政教授在治療腎臟病方面非常注重疏利少陽。在中醫(yī)“少陽主樞”、“三焦者決瀆之官，水道出焉”等理論的基礎上，提出少陽三焦樞機不利為腎臟疾病的關(guān)鍵病機。黃教授將少陽三焦這種整體疏導調(diào)節(jié)作用稱之為“三焦網(wǎng)絡調(diào)節(jié)機能”:心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之運化，腎之蒸騰氣化，正常水液代謝，血液運行無不依賴少陽三焦這種網(wǎng)絡調(diào)節(jié)機能。若少陽三焦樞機不利，則氣化功能受阻，肺、脾、腎三臟功能失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，導致輸布、排泄不利，清濁不分，水液潴留，精微物質(zhì)外泄，血運遲緩等一系列病理改變。在治療中應重點發(fā)揮少陽三焦的整體疏導調(diào)節(jié)作用，通過疏利少陽三焦，使氣機得以樞轉(zhuǎn)，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，從而恢復人體內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡。故以疏利少陽法為主，融益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)帷⒒钛鰹橐惑w，取得了良好臨床療效。研制的腎疏寧方［1－3］、腎炎 3 號方［4］等在治療IgA腎病、慢性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎衰竭等腎臟疾病方面都體現(xiàn)了“疏利少陽、標本同治、整體調(diào)節(jié)”的指導思想。這些方中用柴胡輕清升散，善于疏肝，解少陽氣郁，同時柴胡能“主心腹腸胃結(jié)氣”;黃芩苦寒清降，與柴胡配伍，一升一降，使少陽之氣得以條達疏暢。疏利少陽，清解郁熱，暢達三焦，樞轉(zhuǎn)氣機，恢復三焦的網(wǎng)絡調(diào)節(jié)機能。并以生黃芪、黨參補肺脾之氣，女貞子、山茱萸益肝腎之精，扶正以祛邪;以山楂、生側(cè)柏、地錦草、白花蛇舌草、扁蓄清熱利濕，丹參、鬼箭羽、益母草活血化瘀，以解毒泄?jié)?。既有整體調(diào)節(jié)，又含對因治療，立法全面，選藥精當，療效確切。并在臨床治療時注重三焦分治辨證:上焦重肺，中焦重脾，下焦重腎?！秲?nèi)經(jīng)》云:“少陽屬腎，上連于肺，故將兩臟?！苯沂玖松訇枠袡C功能對于腎之氣化、肺之宣肅，乃致一身氣、火、水的升降出入來說具有重要意義。少陽樞機不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調(diào)，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關(guān)格，變證叢生。由此，我們有理由認為:少陽樞機不利是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。治法當然就應該疏利少陽氣機，清解少陽郁熱，滲利三焦水濕。

1 疏利三焦的重要性

1.1 三焦與命門相火的關(guān)系 中醫(yī)“命門—元氣—三焦”理論創(chuàng)說于《難經(jīng)》，其理論核心認為，元氣(原氣)是人生命的根本，它源于先天，系于命門，通過三焦輸布全身，以激發(fā)、維持各臟腑經(jīng)絡組織的生理活動和機體防御外邪的功能。人身之火有君火和相火之分?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”相火和君火相對而言。相火無定位，亦無定體，隨所寄臟腑發(fā)揮作用，但其中命門之火是相火之源，而三焦為相火之用，相火發(fā)于命門，暢行三焦，內(nèi)寄于肝膽、心包、脾胃諸臟腑之間。所以相火必須以疏通泄暢為先決條件［5］。王叔和《脈訣》言:“命門配三焦屬相火?！睂O一奎則反對命門配三焦屬相火論，他指出“手少陽三焦與手厥陰心包絡表里相配，三焦主氣為表，心包絡主血為里，二者同屬相火?！闭绿摴取夺t(yī)門棒喝》言:“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道，故名為焦，取火熟物之義，相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混?！比篂樗畾馔ɡ?，君相火的宣布有賴于三焦的通利。君相火亦賴于三焦通行水谷精微而得濡養(yǎng)，制約其妄動。三焦的功能是通行氣血，濡養(yǎng)全身，調(diào)和人體內(nèi)外環(huán)境的物質(zhì)及能量轉(zhuǎn)變的吸收和利用?！鹅`樞·本臟》也認為三焦之道會通于腠理、溪谷，人身氣、水得以布達，人體分肉得以溫養(yǎng)，人之骨節(jié)得以清潤;三焦之道和于臟腑，氣、水得以布散至臟腑而用其調(diào)養(yǎng)［6］。

由此可見疏利三焦的重要性。三焦作為氣機升降出入之通道，唯有清利上中下三焦，讓邪有出路，標本同治，治本為主，最終使元氣得充，清氣得升而濁氣得降，三焦通暢，氣機得行，君相之火宣布有節(jié)，則諸癥皆除?！峨y經(jīng)》中“命門—元氣—三焦”理論形成對現(xiàn)代疾病的發(fā)生發(fā)展及臨床的治療有著深刻的指導意義。由于疾病可以直接損傷元氣或通過五臟系統(tǒng)病變進而耗損元氣，其病變范圍可涉及三焦多臟腑系統(tǒng)，由此提示我們臨床治療疾病應在本著疏利三焦氣機的同時，兼有辨證固本的指導思想。即為提出“攻補兼施、破立并存”的概念提供理論基礎。

1.2 辨治少陽三焦病證當以疏利為主 疏利一詞是在明·李中梓的《醫(yī)宗必讀》治泄九法中提出的?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“……通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使?jié)?，可使氣和，可使必已。”“通因通用”是以通治通，利用通利藥治療具有實性通泄癥狀的病癥。是以“通”為表象，“不通”為其病理本質(zhì)的病證，需要“先其所因”，采用疏通之法，驅(qū)除邪氣，最終使“氣和”病已。這作為一種辨證思路，為其奠定了疏利法的理論基礎。

“疏”，古義清洗，洗滌?！秶Z·楚語》:“教之樂，以疏其穢而鎮(zhèn)其浮。”韋昭注:“疏，滌也?！痹凇掇o?！分薪忉尀?①開浚，疏導，去掉阻塞使通暢?！盾髯印こ上唷?“北決九河，通十二渚，疏三江?！雹陂_拓，消除。③雕刻。④分，分予?！痘茨献印?、《史記》中有記載。⑤撤退。⑥稀疏，不密?！独献印?“天網(wǎng)恢恢疏而不漏?！雹咄ā榜狻?，赤腳?！墩f文解字》:“疏，通也?！薄秶Z·周語》—疏為川谷，以導其氣，注:“通也”?！睹献印る墓稀?“禹疏九河。”《史記·河渠書》:“水之利害，自古而然，禹疏溝洫，隨山浚川?！?/p>

“利”在《辭?！分薪忉尀?①古義為迅速，快;②吉利，順利;③方便，適宜;④勝過;⑤順應;⑥利用;⑦富饒。《辭?！分袑Α笆枥币辉~的解釋為疏泄。亦有醫(yī)家提出應用“疏理”三焦，然疏理①《周禮考工記》作紋理粗糙，機理粗疏不緊密;②修理;③疏通整理。即重在“理”字。亦有“疏通”，《辭?！访枋鰹棰偻ㄟ_;②疏浚，開通;③貫通，流通，暢通，等。

由此可見“疏利”一詞具有疏導開通，使道路暢通之義。與張少聰［7］提出的“通利三焦法”涵義接近，他提出方用五苓散加減。三焦水道當以通利為主，則水液氣機運行通暢;而作為少陽樞機，機體水液、氣機之樞紐，在機體無論生理、病理整體調(diào)節(jié)方面起著承上啟下的重要作用。若三焦不利，則氣化不利，水濕停聚而三焦壅滯，變生百病，雖與肺失宣降、肝失疏泄、脾失運化等密切相關(guān)，然其根本在于腎陽虛損，少陽樞機不利，氣化不及，三焦道路不通。

故三焦氣機順暢即為“疏”，三焦水液代謝正常即為“利”。

《傷寒論》中小柴胡湯是少陽證代表方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗組成。本方可分三部分:柴胡、黃芩清解少陽邪熱;人參、炙甘草合大棗益氣和中;半夏、生姜和胃止嘔。三部分相合，集苦降、甘調(diào)、辛開于一方，屬和解法，為和劑。諸藥寒熱補瀉并用，攻補兼施，疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機?！秱摗吩?“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”說明小柴胡湯證的特征具不典型性，有是證便用是方，故臨證之時應緊扣病機。在認識到少陽三焦在人體生理、病理上的重要性后，醫(yī)家對小柴胡湯的加減運用頗為廣泛，并進行了越來越多的深入研究和認識。小柴胡湯證并非是少陽病證，而只是少陽病中的一個證型［8］。然小柴胡湯具有驅(qū)邪和扶正兩方面的組方特點［9］，所以后世醫(yī)家研究全方祛邪扶正，和解樞機，具有疏利三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)達上下、和暢氣機的作用，更能靈活化裁用于臨床多種疾病的治療。

2 三焦網(wǎng)絡學說與疏利少陽法

黃老吸收張鏡仁等前輩的經(jīng)驗，提出三焦是一個協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡功能和信息傳導的龐大而又復雜的網(wǎng)絡系統(tǒng)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡［10］。黃老的三焦網(wǎng)絡學說可從以下三方面進行論述。

2.1 三焦的物質(zhì)基礎 三焦作為一個有功能作用的臟腑，必然有其物質(zhì)基礎，那么這個物質(zhì)基礎又是什么呢?三焦之“焦”本作“膲”，而通作“焦”，《辭?！分心?jiao焦)有“一、中醫(yī)學名詞‘三焦’的專字;二、肉不滿殼”之解?！痘茨献印の奶煊枴窂脑轮澯^察魚類和螺蚌類動物的腦和軀殼中軟組織的虧缺。高誘注解膲為“肉不滿”。不滿之肉是指與肌肉不同的膠軟不實之肉，古人對此組織視同脂膜類，如膏肓、膜原，以及肌膜、筋膜、脂膜、臟腑器官之膜、腹膜、胸膜等統(tǒng)稱為膲。古人說的“三”是表示事物的復雜，三焦就是復雜的膲。由于它在皮膚、肌肉、臟腑之間幾乎無處不有，既與臟腑經(jīng)絡密不可分，又是獨立于臟腑經(jīng)絡之外的遍布于全身的一個龐大復雜的網(wǎng)絡，這就是其物質(zhì)基礎。

2.2 三焦的功能系統(tǒng) 三焦具有通行元氣、運行水谷、決瀆水道等多方面的功能，而三焦功能活動是呈網(wǎng)絡系統(tǒng)狀態(tài)的。以三焦為核心，以腎為基礎，構(gòu)成的三焦功能系統(tǒng)有三:腎—三焦元氣運行系統(tǒng)、肺脾腎—三焦水液系統(tǒng)和心肝腎—三焦相火系統(tǒng)。

2.2.1 腎—三焦元氣運行系統(tǒng)《難經(jīng)·六十六難》云:“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行元氣，經(jīng)歷于五臟六腑”?！侗静菥V目·果部·胡桃》:“三焦者原氣之別使也，命門者，三焦之本原，蓋原委一也?！泵T既通則三焦利。以上論述表明，元氣依賴腎中精氣化生，生成后通過三焦分布全身，內(nèi)至臟腑，外達肌膚，推動人體生長發(fā)育，溫煦和激發(fā)各臟腑的功能活動。元氣是人體生命活動的原動力，是維持生命活動的基本物質(zhì)，因而以腎為根本的三焦元氣通行系統(tǒng)對人體的生理和病理具有重要作用。

2.2.2 肺脾腎—三焦水液系統(tǒng)《靈樞·本臟》:“腎合三焦膀胱?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝梢姡梭w水液的運行，由胃受納，然后通過脾的運化而布散，再經(jīng)肺的通調(diào)、腎的氣化作用，通過三焦的通道，經(jīng)膀胱排出體外，形成了一個完整的肺脾腎—三焦水液代謝系統(tǒng)。水液代謝一方面將水液中的有用之物敷布全身，另一方面將代謝的廢液排出體外。而三焦在這一系統(tǒng)中起著疏導、調(diào)節(jié)平衡的關(guān)鍵作用。

2.2.3 心肝腎—三焦相火系統(tǒng)相火理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·天元紀大論》:“少陰君火，少陽相火”。張元素《臟腑標本虛實寒熱用藥式》提出:“命門為相火之源……主三焦元氣。三焦為相火之用，分布命門元氣?！毙臑榫鹪谏?心包亦為相火)，肝寓相火為中，腎為命門相火在下，形成心肝腎—三焦相火系統(tǒng)。腎與命門相火為心肝腎—三焦相火系統(tǒng)之根，三焦則為相火運行之道路。

以上三個系統(tǒng)將機體各臟腑聯(lián)系起來，形成一個完整的有機整體，三焦利則一身上下左右皆通，三焦塞則氣血壅塞水液不行。

2.3 疏利少陽三焦法的臨床應用三焦之所以重要，是因為三焦既是以五臟六腑為基礎，又是處于五臟六腑之上的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，起到對整個機體的網(wǎng)絡調(diào)節(jié)作用。三焦主導氣化，它既包含了心肺的氣化，脾的氣化，肝腎的氣化，又涵蓋了整體氣血津液的運行和調(diào)整，所以它是一個調(diào)節(jié)系統(tǒng)。從三焦氣化學說來講，氣化不利，主要是肺脾腎這三臟出了問題，而肺脾腎聯(lián)絡的通路在于三焦。所以疏利少陽，主要是調(diào)理三焦氣化。黃老用柴胡、黃芩為主的小柴胡湯進行研究，就小柴胡湯而言，柴胡、黃芩和解表里，沒有調(diào)節(jié)氣化的作用，但由小柴胡湯合五苓散組成的柴苓湯，則變和解表里為調(diào)節(jié)氣化的作用［11，12］。

黃老根據(jù)這個變法，廣泛用于臨床，療效顯著。黃老認為，慢性腎臟病的病機以氣陰兩虛證最為突出，或兼濕熱，或兼瘀血，故臨床治療以柴苓湯疏利少陽為基礎，并融益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，活血通絡等諸法為一爐。運用此法，單純中藥治療256例慢性腎炎患者，總的有效率達87%，完全緩解的達到34%［3］。

在慢性腎衰的治療上，黃文政教授認為慢性腎衰的病機是脾腎虛損，陰陽氣血不足，氣機升降功能失常，而致濁邪潴留，壅塞三焦，其病程演變的一般規(guī)律，起始為脾腎功能出現(xiàn)不同程度的減退或失調(diào)，繼之正虛邪實，寒熱錯雜機體呈現(xiàn)陰陽表里上下一派紊亂，最終精氣耗竭，氣血離守，臟腑功能全面衰敗。在疾病整個過程中，無論標本緩急均與中焦脾胃密切相關(guān)，脾胃為轉(zhuǎn)樞，中運失健，濕濁內(nèi)生，樞機不利，則上焦霧露彌漫，痰濁壅塞，凌心迫肺;下焦通調(diào)失司，清濁不分，濕濁阻瀆，故中焦脾胃對全身代謝有舉足輕重的作用。把握中焦這一環(huán)節(jié)，對病勢之消長進退將產(chǎn)生直接影響。扶正祛邪是其總的治則，調(diào)理脾胃是其權(quán)益之計，通腑瀉濁、活血化瘀為祛邪關(guān)鍵。治療上擅用扶正祛邪、調(diào)理脾胃、通腑瀉濁、活血化瘀四法。黃老創(chuàng)扶腎液用于治療慢性腎功能不全［13］。

3 結(jié)語與展望

黃文政名老中醫(yī)將中醫(yī)的“三焦主樞”理論進一步發(fā)揚，并對此提出“疏利少陽三焦”治療大法，指導臨床起到事半功倍的效果。圍繞此學術(shù)思想體系，數(shù)十年來黃文政教授作了大量的臨床研究和實驗研究工作，指導碩士、博士研究生開展了近10項科學研究，并取得許多研究成果，為我們探討其“三焦理論”奠定了扎實的前期工作基礎，值得進一步深入研究和發(fā)揚。

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