吳新立 王大耀 方廣元 王 勝 郁 浩

江蘇沭陽協(xié)和醫(yī)院腦科中心 宿遷 223600

腦出血破入腦室系統(tǒng)后，病死率明顯增高，處理較困難，許多專科大夫在血腫清除后行腦室外引流術(shù)，引流腦室系統(tǒng)積血，但有引起顱內(nèi)感染的嚴(yán)重后果，置管時(shí)間不宜超過1周［1］。我們在應(yīng)用腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，把此項(xiàng)技術(shù)與血腫微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療破入腦室系統(tǒng)腦出血，取得滿意治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2000－02－2010－12收治的破入腦室系統(tǒng)腦出血118例，男71例，女47例。年齡38～73歲，平均52歲。頭顱CT顯示：基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)87例，丘腦出血破入者31例。按多田氏血腫量計(jì)算方法（腦室系統(tǒng)不計(jì)算在內(nèi)），基底節(jié)出血量43～65mL，平均53.7mL，丘腦出血量18～27mL，平均24.6mL。破入單側(cè)側(cè)腦室者48例，雙側(cè)者31例，側(cè)腦室及第四腦室者39例。所有病例神志昏迷，但呼吸平穩(wěn)（不平穩(wěn)為手術(shù)禁忌），雙側(cè)瞳孔等大等圓正常者28例，單側(cè)散大者58例，雙側(cè)散大者32例。

1.2 治療方法 87例在6h內(nèi)，31例在6～8h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)。在頭皮上患側(cè)標(biāo)出外側(cè)裂的投影線，選擇穿刺點(diǎn)避開之?；坠?jié)出血在40～50mL時(shí)置雙管，其一放在血腫最高層面或血腫最高第2層面（最高層面血腫面積較小時(shí)）前1／4，其二放在血腫最低層面或血腫最低第2層面（血腫最低層面面積較小時(shí)）后1／4；血腫大于50mL時(shí)在血腫中心加放第3管。丘腦出血在血腫中心置單管。局麻下用直徑4.0mm骨錐錐顱后，將直徑3.5mm帶有多個(gè)側(cè)空的硅膠管置入血腫腔內(nèi)，深度盡量達(dá)血腫內(nèi)側(cè)壁，用20mL注射器抽吸部分液化的血凝塊后，把硅膠管縫合1針固定于頭皮上，每管注入4mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關(guān)閉引流管。分別于術(shù)后4h、12h、24h、48h、72h用20mL注射器緩慢抽吸溶解的血塊后，每管注入4mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關(guān)閉引流管，分別于術(shù)后24h、48h、72h、96h復(fù)查CT了解血腫清除情況，當(dāng)血腫消失或僅剩點(diǎn)狀、線狀、小片狀但殘留量不超過12mL時(shí)即拔出顱內(nèi)血腫引流管。24h、48h、72h、96h分別拔除引流管18例、57例、34例、9例。

接著常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流術(shù)。備用17G硬膜外穿刺包和中心靜脈穿刺包各1套。血腫側(cè)側(cè)臥位，用17G硬膜外穿刺針取L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針5～6cm見腦脊液流出，將導(dǎo)絲置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)腰骶方向1.0～2.0 cm，即進(jìn)入硬膜外穿刺針內(nèi)11～12cm，拔出穿刺針，用中心靜脈穿刺包中的擴(kuò)孔器沿導(dǎo)絲緩慢擴(kuò)大穿刺孔，深度5～6 cm，即剛好到蛛網(wǎng)膜下腔，退出擴(kuò)孔器，把帶有刻度的中心靜脈留置管沿導(dǎo)絲緩慢送入蛛網(wǎng)膜下腔，深度距皮膚表面8～9 cm，實(shí)際進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔2.0～3.0cm，退出導(dǎo)絲見到血性腦脊液流出，引流管縫合1針 固定于穿刺孔周圍皮膚上，防止其脫落。把引流管和引流袋連接起來。患者平臥位，引流袋口高于額部13～15cm。死亡13例，占11.0%。

2 討論

微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)可以降低腦出血病死率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，切開腦皮層2.5～3.0cm，腦壓板牽開腦實(shí)質(zhì)2.0cm左右，深度5.0～6.0cm才能到達(dá)血腫腔，損傷體積25.0（2.5×2.0×5.0）～36.0（3.0×2.0 ×6.0）cm3，相當(dāng)于在原來血腫基礎(chǔ)上額外增加了25～36 mL血腫，另外，全麻插管對中老年患者心肺功能的損傷，以及雙極電凝灼燒直接損傷，腦壓板牽拉使周圍的血管扭曲損傷間接，使腦出血病死率高達(dá)28%～48%。顯然，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)對腦組織的損傷小得多，雖然不能使血腫立即得到清除，但術(shù)中抽出部分液化的血塊后，血腫體積在減小，且隨著尿激酶的溶解作用，12h抽吸后血腫體積明顯減小，即血腫對周圍腦組織的壓迫損傷明顯減小。吳新立［2］等在一組兩種手術(shù)治療基底節(jié)腦出血對比資料中報(bào)告，微創(chuàng)抽吸術(shù)病死率6.7%，語言理想恢復(fù)80.4%，肢體功能生活自理48.1%，而開顱手術(shù)依次為18.8%、35.2%、21.8%。本組118例，病死率11.0%，明顯高于原來的報(bào)道，可能與出血破入腦室系統(tǒng)有關(guān)。

選擇理想穿刺點(diǎn)才能使尿激酶充分溶解血塊，血腫得到較徹底清除。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谘[中心置管。我們發(fā)現(xiàn)血腫＞40mL時(shí)，患者術(shù)后仰臥位時(shí)，血腫的前端和上端居最高位，尿激酶很難溶解到這些位置的血凝塊而不能清除。對于基底節(jié)出血，我們按前述置管方法，患者術(shù)后仰臥位枕枕頭時(shí)，前上端引流管注入的尿激酶因重力作用，自然流向血腫后端、下端而溶解血凝塊，另外置管的目的，不但便于擴(kuò)大尿激酶與血凝塊接觸面積，也利于低位抽吸溶解的血塊。這樣的置管方法，能使尿激酶充分溶解血凝塊，血腫得到較徹底清除。丘腦出血量＜30mL，我們選擇血腫中心置管。本組病例92.4%（109例）在72h內(nèi)得到較徹底清除而拔除引流管。

腰大池持續(xù)外引流術(shù)的必要性。腦出血破入腦室系統(tǒng)后，血腫與腦室系統(tǒng)形成了一個(gè)自然通道，血凝塊充分溶解后，注射器抽吸不僅能較徹底清除腦實(shí)質(zhì)血腫，腦室系統(tǒng)大部分積血也可經(jīng)過自然通道抽吸排出腦外，但所剩側(cè)腦室后角積血因位置最低靠后，抽吸較困難。而腰大池持續(xù)外引流術(shù)，可以使剩余積血通過腦室系統(tǒng)正常通道流向腰大池引流出體外，從而使腦脊液進(jìn)一步廓清。防止急性腦積水引起患者死亡，降低遠(yuǎn)期慢性腦積水并發(fā)癥的發(fā)生率。本組對生存的病例隨訪3月，無1例并發(fā)腦積水。

腰大池持續(xù)外引流術(shù)的安全性。腰椎穿刺最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)是操作過程中形成腦疝而危及患者生命。為此，我們采取以下措施而大大降低了風(fēng)險(xiǎn)：（1）腰穿30min前，應(yīng)用甘露醇降低顱壓。（2）選擇血腫側(cè)側(cè)臥位。因腦實(shí)質(zhì)的血腫已得到較徹底清除，局部腦壓雖然稍高，但所剩血塊處于最低位，因重力作用不會明顯擠壓處于高位的健側(cè)腦組織。（3）腰穿成功，拔出硬膜外穿刺針芯時(shí)，立即用手指堵住穿刺針出口，防止腦脊液流出過快而引起腦疝，手指堵與緩慢放血性腦脊液交替幾次后，待腦壓緩慢降低后進(jìn)行下一步操作。（4）術(shù)后引流袋口高于前額13～15cm。通過以上措施，本組無1例出現(xiàn)腦疝并發(fā)癥。

腰大池持續(xù)外引流不易引起顱內(nèi)感染，置管時(shí)間可以較長。腰大池距皮膚表面6.0cm左右，深度明顯大于頭皮的厚度，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的屏障基礎(chǔ)明顯優(yōu)于側(cè)腦室，側(cè)腦室持續(xù)外引流置管時(shí)間不宜超過1周，而腰大池持續(xù)外引流術(shù)可放置15～30d［3］，陳善固報(bào)道16例最長可放置35 d，沒有出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［1］。本組病例留管時(shí)間，最短8d，最長16d，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，無1例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?？赡芘c腦室系統(tǒng)積血絕大部分經(jīng)顱內(nèi)引流管抽吸出腦外有關(guān)，與我們所用的中心靜脈留置管內(nèi)徑明顯大于硬膜外留置管而引流通暢也有關(guān)。

我們體會兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有以下優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)能較徹底清除腦實(shí)質(zhì)血腫及大部分腦室系統(tǒng)積血，腰大池持續(xù)外引流術(shù)可進(jìn)一步清除腦室系統(tǒng)所剩積血，在局部麻醉下完成操作，創(chuàng)傷小、操作簡單、效果好，適合臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 陳善固，余玉銀，曾勝田 .腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療繼發(fā)行蛛網(wǎng)膜下腔出血附46例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：249－250.

［2］ 吳新立，常敬民，劉向敏，等 .微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與開顱手術(shù)治療腦出血的療效對比［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13：54－55.

［3］ 劉瑞云，尹紹雅，張楷文 .早期腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血附27例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18：264－265.