涂清南 桑曉琴（通訊作者）

1）湖北荊州市荊州軍分區(qū)鐘鼓樓干休所衛(wèi)生所 荊州 434100 2）湖北省荊州軍分區(qū)衛(wèi)生所 荊州 434100

腦干內(nèi)縱行結(jié)構(gòu)的有上下行傳導(dǎo)束，橫行結(jié)構(gòu)有腦神經(jīng)核和腦神經(jīng)腦內(nèi)根絲，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)構(gòu)成了腦干損傷所特有的綜合征。典型的腦干梗死常表現(xiàn)為眩暈、交叉癱、交叉性感覺障礙、復(fù)視、眼肌麻痹、四肢癱等，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)很多腦干梗死臨床表現(xiàn)不典型，常有中樞性面舌癱、偏身運(yùn)動(dòng)和（或）偏身感覺障礙等貌似對(duì)側(cè)大腦半球病灶的定位體征，遵循經(jīng)典定位理論［1］常被錯(cuò)誤定位，為提高對(duì)不典型腦干梗死的認(rèn)識(shí)，結(jié)合影像學(xué)資料，對(duì)其危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、定位診斷進(jìn)行討論分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008-03—2011-11在我院神經(jīng)內(nèi)科診斷且接受BAEP、MRI、CT 檢查的不典型腦干梗死患者86例，男48例，女38例，年齡52～83歲，平均（67±3.5）歲，病程1h～7d。患者既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等腦血管病危險(xiǎn)因素，患者在性別、年齡、病程等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 應(yīng)用丹麥維迪公司生產(chǎn)keypoint肌電圖／誘發(fā)電位儀，被檢者在23℃安靜室內(nèi)，取平臥位，將記錄電極置于被檢者頭頂正中（Cz），參考電極置于左右耳垂（A1、A2），接地電極置于手腕處，電極與皮膚間阻抗＜5kΩ，給予被檢者單耳短聲刺激，刺激強(qiáng)度采用感覺級(jí)（主觀聽閾＋60db），對(duì)側(cè)耳則給予60db的白噪聲掩蓋，刺激頻率10Hz，濾波帶通150～1 500Hz，平均疊加1 000次刺激時(shí)間3min，患者左右均進(jìn)行BAEP檢測(cè)，每側(cè)至少檢查2次，觀察其重復(fù)性，分別記錄BAEP各波I、II、III、IV、V 的波幅及各波潛伏期（PL）、波峰間潛伏期（IPL）、波幅比（I／V）的數(shù)值。結(jié)果與年齡匹配的正常值均參考潘映福實(shí)驗(yàn)室正常值標(biāo)準(zhǔn)［2］。

所有發(fā)病患者6h內(nèi)就診者均行急診頭顱CT，發(fā)病24 h內(nèi)分別由相同兩位神經(jīng)科教授復(fù)診，且均行MRI檢查，結(jié)果由同一位放射科教授在僅了解臨床疑診腦血管疾病的條件下診斷，符合不典型腦干梗死診斷要點(diǎn)［3］。且三位神經(jīng)科醫(yī)師均定位病灶在腦干與影像檢出病灶一致者，確定為典型腦干梗死。而定位病灶在對(duì)側(cè)大腦半球，但影像檢出病灶位于腦干者，確定為不典型腦干梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例不典型腦干梗死患者BAEP 異常，異常率為48.8%，MRI、CT 無1例異常（P＜0.01）。BAEP 異常的主要表現(xiàn)為：（1）聽神經(jīng)外周段傳導(dǎo)障礙2例，占2%。①I、II、III、IV、V 均 消 失，2 例（2.3%）。②I、II 波 消 失，2 例（2.3%）。③I 波 潛 伏 期 延 長(zhǎng)，波 幅 正 常 或 下 降，均4 例（4.7%）。（2）聽神經(jīng)至腦干傳導(dǎo)通路中樞段障礙40 例，占46.5%。①峰間潛伏期III-V／I-III＞1.0。②III、IV、V 潛伏期均明顯延長(zhǎng)，40 例（46.5%）。③波幅I／V＞200%。86例不典型腦干梗死患者BAEP 異常42 例，異常率48.8%，MRI、CT 異常0例。

3 討論

不典型腦干梗死為腦干局部性缺血造成的短暫性腦或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺陷，臨床表現(xiàn)為缺血部位的相應(yīng)癥狀和體征，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至1h；可反復(fù)發(fā)作；無CT、MRI急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)［4］。常見的臨床癥狀與體征有：眩暈、復(fù)視、平衡障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作很常見。

由于不典型腦干梗死沒有影像學(xué)證據(jù)，而腦干缺血后在局部產(chǎn)生的病理損害常常影響到局部的代謝改變，最終出現(xiàn)電生理異常。BAEP 能夠敏感地反映腦干的缺血程度和腦干神經(jīng)核團(tuán)血流狀態(tài)的變化，從神經(jīng)電生理的角度評(píng)價(jià)其異常程度和定位，在臨床上診斷不典型腦干梗死有重要的早期價(jià)值［5］。BAEP在不典型腦干梗死患者中主要指標(biāo)有各波潛伏期（PL）、波峰間潛伏期（IPL）、波幅比及反應(yīng)重復(fù)性的評(píng)價(jià)，I、III、V 波可能分別代表來自聽神經(jīng)、腦橋和中腦的容積傳導(dǎo)的電活動(dòng)。本組病例中有2例BAEP各波均未引出，可以考慮為聽神經(jīng)近耳蝸段的嚴(yán)重?fù)p傷，4例I波潛伏期的延長(zhǎng)，是因?yàn)槁曇魧?duì)刺激閾值高的一組聽神經(jīng)纖維選擇性喪失所致。40例III、IV、V 潛伏期明顯延長(zhǎng)，36例I／V＞200%、V 波幅下降或消失，III-V／I-III＞1.0（IPL 相對(duì)穩(wěn)定，可靠性強(qiáng)），表示腦干聽通路受損。中樞性損害多見于腦血管病變，且以腦干血管病為多，BAEP 表現(xiàn)為腦干傳導(dǎo)延緩：III、IV、V 潛伏期明顯延長(zhǎng)，提示有腦干早期損害的征象。與臨床診斷及MRI／CT 結(jié)果基本一致。Factor指出不典型腦干梗死的癥狀緩解與BAEP電生理逆轉(zhuǎn)是一致的，發(fā)作期異常率可達(dá)89%，隨著癥狀緩解時(shí)間延長(zhǎng)，異常率依次降低。說明BAEP對(duì)不典型腦干梗死的診斷及病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估具有重要價(jià)值。近年國(guó)內(nèi)報(bào)道BAEP異常率為35%～69%，本組病例為48.8%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致，對(duì)鑒別周圍性眩暈和中樞性眩暈有獨(dú)特價(jià)值。

BAEP 能從電生理上早期反映聽神經(jīng)至腦干的傳導(dǎo)功能的異常，能補(bǔ)充MRI、CT 未發(fā)現(xiàn)的不典型腦干梗死患者病變的病灶，能夠間接評(píng)估不典型腦干梗死患者的供血情況，是目前診斷不典型腦干梗死的一個(gè)重要輔助方法。

［1］賈建平.2003神經(jīng)病學(xué)新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：130.

［2］潘映福，孫相如，李興啟，等.臨床誘發(fā)電位學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：354-355.

［3］郭玉璞，王維治，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：730-734.

［4］中華神經(jīng)學(xué)會(huì).臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：8-9.

［5］史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.2 版.上海：上海科技出版社，1994：144.