梁慶華 王 勇 史錫文 孫 勇

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

面肌痙攣或稱半面痙攣（HFS）是功能神經(jīng)外科的常見病，顯微血管減壓手術(shù)（MVD）是公認(rèn)的治療該疾病的有效方法。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的不斷提高和對該疾病治療經(jīng)驗的積累等，手術(shù)理念也在逐漸更新，單純的面神經(jīng)根顯微血管減壓方法也逐漸被顱內(nèi)面神經(jīng)的全程減壓方法所代替［1］，自2008-12-2009-12我們采用顱內(nèi)段面神經(jīng)全程減壓方法治療面肌痙攣71 例，效果滿意，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組資料根據(jù)手術(shù)時期分為A 和B 2組，2006-05—2008-12為早期手術(shù)病例即A 組，2008-12—2010-06為新近手術(shù)病例即B 組，A 組病例31例，女19例，男12例，年齡19～69歲，平均46.2歲，病史為19個月～20a，平均6a；B組病例71例，女49例，男22例，年齡17～75歲，平均49.1歲，病史11個月～25a，平均5.4a。A 組全部為首次手術(shù)病例，B 組2例病人1～2a前曾在外院行血管減壓術(shù)，術(shù)后2～3月復(fù)發(fā)。

1.2 術(shù)前特殊檢查 除術(shù)前常規(guī)檢查外，2 組病例均做MRI掃描，排除后顱窩占位等繼發(fā)性面肌痙攣的因素，并針對面神經(jīng)根周圍血管做3.0T MRA 血管影像及3D-TOF。

1.3 手術(shù)方法 2 組病例均采用健側(cè)側(cè)臥位頭部下垂10°～15°，頸部略前屈，做乳突最高點(diǎn)沿發(fā)際向下的斜切口，長5～6cm，2.5cm×3cm 大小的骨窗開顱，前上方暴露至乙狀竇后緣，骨蠟封閉乳突氣房，“⊥”形剪開硬膜并懸吊，輕壓小腦半球緩慢釋放腦脊液，待顱壓充分下降后，顯微鏡下開始解剖橋小腦腳池蛛網(wǎng)膜，A 組僅探查面神經(jīng)根2～3 mm 區(qū)域內(nèi)血管情況，如有壓迫以Teflon棉墊至血管與神經(jīng)根近端腦干之間，使責(zé)任血管離開面神經(jīng)根，如未見血管壓迫則將面神經(jīng)根周邊通過的動脈以Teflon棉墊起使其遠(yuǎn)離面神經(jīng)根，未關(guān)注靜脈。B組根據(jù)Campos-BenitezM 等的顱內(nèi)段面神經(jīng)的分區(qū)方法［1］，自近端向遠(yuǎn)端依次探查面神經(jīng)顱內(nèi)段的出根點(diǎn)（REXP）、聯(lián)系段（AS）、根離點(diǎn)（RDP）和池段（CP），發(fā)現(xiàn)壓迫的責(zé)任血管以Teflon棉墊開，方法同A 組，在近端的出根點(diǎn)（REXP）和聯(lián)系段（AS）遇到小的引流靜脈則以小電流電凝，確保顱內(nèi)段面神經(jīng)各區(qū)均無動脈或靜脈壓迫。所有患者常規(guī)不放置引流，嚴(yán)密縫合硬膜、肌肉和頭皮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)后有效率以χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計，對結(jié)果進(jìn)行連續(xù)性校正。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率采用Fisher’s精確概率檢驗進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見 A 組病例中發(fā)現(xiàn)動脈壓迫24例，其中小腦前下動脈（AICA）7例，小腦后下動脈（PICA）9例，椎動脈壓迫（VA）2例，多血管壓迫6例，未發(fā)現(xiàn)明顯動脈壓迫7例，B組病例中發(fā)現(xiàn)小腦前下動脈（AICA）29 例，小腦后下動脈（PICA）13例，椎動脈壓迫（VA）11例，靜脈壓迫3例，多血管壓迫14例，未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫1例。

2.2 手術(shù)療效評估 以術(shù)后面部抽動立即消失或明顯減輕為即刻緩解，未即刻緩解而術(shù)后1a電話隨訪時面部抽動消失為延遲緩解，隨訪時仍有抽動者為不緩解。A 組即刻緩解率為70.9%，延遲緩解率為12.90%，不緩解率為16.13%；B組即刻緩解率為90.14%，延遲緩解率為5.63%，不緩解率為4.23%，B組病例中2例復(fù)發(fā)再手術(shù)，術(shù)后均即刻緩解。2組數(shù)據(jù)比較P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 并發(fā)癥 A 組術(shù)后出現(xiàn)聽力下降5例，隨訪時仍有2例有聽力下降，面癱4 例，顱內(nèi)感染1 例，術(shù)后嚴(yán)重眩暈2例；B組術(shù)后出現(xiàn)聽力下降9 例，隨訪時仍有3 例有聽力下降，面癱6例，1例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，術(shù)后嚴(yán)重眩暈2例，顱內(nèi)感染2例，經(jīng)抗炎及腰池外引流后治愈，兩組病例中均無死亡病例，主要并發(fā)癥聽力下降和面癱兩組病例數(shù)據(jù)比較P＞0.05。

3 討論

被廣泛接受的的面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)是針對面神經(jīng)根進(jìn)行進(jìn)行血管減壓，一般認(rèn)為其理論根據(jù)是該部分面神經(jīng)為中樞神經(jīng)纖維向周圍神經(jīng)纖維的過渡區(qū)，髓鞘較薄，易受到血管長期的搏動性沖擊后形成脫髓鞘樣改變，從而導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增加。然而針對此區(qū)域進(jìn)行確切的血管減壓后仍有部分病人癥狀不能緩解。2008年Kaufman AM 提出了面神經(jīng)顱內(nèi)段全程減壓的方法［1］，認(rèn)為除傳統(tǒng)的根離點(diǎn)（RDP）外，在其近端還有出根點(diǎn)（REXP）、聯(lián)系段（AS），在其遠(yuǎn)端還有池段（CP），并且指出多數(shù)病人是因為責(zé)任血管壓迫了出根點(diǎn)（REXP）和聯(lián)系段（AS）區(qū)，并非是我們傳統(tǒng)認(rèn)為的RDP區(qū)。B組病例中也證實了責(zé)任血管壓迫前兩區(qū)的病例較多，值得一提的是在傳統(tǒng)的的面神經(jīng)根減壓術(shù)中雖然主觀上并未意識到RDP 區(qū)的近端還有責(zé)任血管可以壓迫的REXP區(qū)和AS區(qū)，但為了將Teflon棉妥善固定而墊在RDP區(qū)近端的責(zé)任血管和腦干之間［2］，客觀上起到了阻隔責(zé)任血管對此兩區(qū)面神經(jīng)壓迫的作用，多數(shù)病人的治療效果仍然較好，但理念上的不足可能造成實際操作中對此兩區(qū)的減壓不夠充分。

對比2組病例中術(shù)中責(zé)任血管的探查情況，B組發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管的比例明顯高于A 組，因此我們認(rèn)為在A 組減壓的過程中由于探查范圍有限，可能遺漏了部分責(zé)任血管，如位于出根點(diǎn)（REXP）區(qū)和（AS）區(qū)的動脈或小靜脈以及池段（CP）的血管壓迫［3］。通過充分解剖聽神經(jīng)與小腦絨球之間以及后組顱神經(jīng)與小腦扁桃體之間的蛛網(wǎng)膜小梁，REXP區(qū)和AS區(qū)可以得到很好的顯露。通過適當(dāng)?shù)貙⒐谴伴_高一點(diǎn)，位于舌咽神經(jīng)腹側(cè)的橋延溝處的REXP就會顯露更充分一些。2組病例中均發(fā)現(xiàn)有多個血管壓迫面神經(jīng)的情況與文獻(xiàn)報道一致［4-6］，難以判斷哪個為責(zé)任血管或那個血管起作用較大，故只有全程減壓一并處理可疑血管才是最為可靠的辦法。

3.1 術(shù)前影像檢查 術(shù)前MRA 檢查除了解面神經(jīng)根周圍血管及與神經(jīng)的關(guān)系外，還可了解后顱窩血管的整體走形與分布，便于術(shù)中在狹小的手術(shù)操作空間內(nèi)辨認(rèn)所見血管的來源、去向及分支情況。比較2組病例術(shù)前MRA 情況與術(shù)中所見責(zé)任血管的符合率，相差不大，約為80%，仍有20%的病例術(shù)前影像未發(fā)現(xiàn)異常，此部分病例術(shù)中可見多為較小的動脈分支或靜脈壓迫面神經(jīng)根，此與文獻(xiàn)報道基本一致［7，8］。

術(shù)后癥狀延遲緩解的原因推測：盡管B組病例采取面神經(jīng)顱內(nèi)段全程減壓，術(shù)后即刻緩解率較A 組明顯提高，但仍有約10%的病人不能立即緩解，經(jīng)隨診部分病例延遲緩解，我們推測有以下原因：（1）減壓不夠充分，可能存在遺漏的責(zé)任血管，或責(zé)任血管雖然用Teflon棉墊開減壓，但較薄的Teflon棉不足以對抗動脈搏動的強(qiáng)大沖擊，所以對較粗大的責(zé)任血管墊棉制作應(yīng)適當(dāng)厚實一些。（2）髓鞘修復(fù)需要時間，術(shù)后應(yīng)給予B族維生素促進(jìn)神經(jīng)鞘膜修復(fù)。（3）血管神經(jīng)減壓后潛在的壓迫依然存在，但責(zé)任血管在新的支點(diǎn)下進(jìn)一步發(fā)生移位，潛在的壓迫可能被解除，癥狀也隨之緩解。（4）術(shù)前責(zé)任血管搏動性刺激經(jīng)傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至神經(jīng)核，使其發(fā)放異常沖動，減壓后雖然傳入神經(jīng)的刺激消失，但面神經(jīng)核仍需要一段時間來恢復(fù)其正常的沖動發(fā)放頻率［1］。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 對于此類手術(shù)后常見的面癱及聽力下降，我們比較了2組病例中的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，無明顯差別，說明雖然B組病例中擴(kuò)大了手術(shù)探查范圍，但只要認(rèn)真操作，銳性解剖蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜小梁，注意保護(hù)血管與神經(jīng)，并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)中應(yīng)緩慢釋放腦脊液使腦壓下降至滿意，便于充分暴露橋延溝，即術(shù)中采用小腦半球無牽拉技術(shù)有利于保護(hù)術(shù)后聽力，尤其是在少數(shù)病例中，小腦絨球肥大并與聽神經(jīng)近端以蛛網(wǎng)膜小梁粘連，若不充分游離很難顯露面聽神經(jīng)根及橋延溝，如強(qiáng)行牽拉則容易造成術(shù)后聽力損害。Teflon墊棉置入責(zé)任血管與面神經(jīng)之間應(yīng)輕柔，盡量避免墊棉纖維在面神經(jīng)表面磨擦致其損傷。遇責(zé)任血管與腦干之間有穿通血管時，挑起責(zé)任血管時應(yīng)小心，可選擇多個事前制作的微小墊棉墊開責(zé)任血管而盡量勿使穿通血管撕斷。

3.3 無效再手術(shù)問題 面肌痙攣行MVD 手術(shù)后如無效或顯效后又復(fù)發(fā)就面臨著是否再手術(shù)及手術(shù)時機(jī)的問題。本組病例B組中2例復(fù)發(fā)病例與初次手術(shù)后1～2年再次手術(shù)取得滿意效果，文獻(xiàn)中也有相當(dāng)比例的再術(shù)成功病例［2，4，9］，所以無效再手術(shù)仍然是有效的治療辦法，但從術(shù)中來看無論是切口、顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔還是橋延溝的神經(jīng)血管都存在著廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)有時難以辨清，手術(shù)難度和風(fēng)險都會增大。若初次術(shù)后無效立即再次手術(shù)，雖然術(shù)中粘連較輕，手術(shù)難度可能不大，但可能使部分原本可延遲緩解的病例接受了一次不必要的手術(shù)，所以手術(shù)時機(jī)的把握也是個兩難的問題。結(jié)合文獻(xiàn)報道及治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為，在全程面神經(jīng)徹底探查、減壓的前提下，若術(shù)后癥狀無緩解，不建議1a內(nèi)早期手術(shù)。若術(shù)后有緩解而又加重，則應(yīng)盡早再次手術(shù)。

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