韓 斌

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

直腸癌術(shù)后常出現(xiàn)男性勃起及射精功能障礙，尤其對(duì)青壯年患者，因其有強(qiáng)烈的性需求，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的直腸癌根治手術(shù)后，勃起功能障礙發(fā)生率25%～100%，射精功能障礙發(fā)生率19%～59%，主要原因?yàn)樾g(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)［1-2］。全直腸系膜切除術(shù)（TME）是目前直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能明顯降低局部復(fù)發(fā)率［2］，按照TMD的原則，結(jié)合應(yīng)用雙吻合器對(duì)直腸癌行Dixon手術(shù)，在根治的前提下提高了保肛率，改善了病人的生活質(zhì)量。但如何保護(hù)病人的性生活質(zhì)量仍需進(jìn)一步探索。我院2007-10-2011-10，對(duì)56例60歲以下的男性直腸癌患者施行了保留盆腔自主神經(jīng)的Dixon手術(shù)，術(shù)后男性性功能獲較好保護(hù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007-10-2011-10我院行Dixon手術(shù)治療的男性直腸癌患者，年齡≤60歲，術(shù)前性功能正常，腫瘤下緣距肛緣5～10cm，術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)，術(shù)后病理TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期的患者共計(jì)122 例，年齡24～60 歲，平均44.2歲；腫瘤下緣距肛緣平均7.1cm；腫瘤大小1.0～6.1 cm，平均2.6cm；TNM 分期Ⅰ期26例，Ⅱ期79例，Ⅲ期17例，手術(shù)均按TME原則，其中56例行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)，為PANP治療組，余66例行常規(guī)Dixon手術(shù)，為對(duì)照組，2組在年齡、腫瘤大小、距肛緣距離、TNM 分期方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 全部病例手術(shù)均按照TME 原則，即：直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性游離，采用電刀或超聲刀完成；保證盆腔臟層筋膜完整；腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除不少于5cm，直腸切端距腫瘤下緣不少于2cm，在此原則下應(yīng)用雙吻合器行Dixon手術(shù)。

PANP治療組在以上手術(shù)方法的基礎(chǔ)上注意顯露并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，具體方法是：（1）游離腸系膜下動(dòng)脈根部，暫不離斷，電刀或超聲刀向下游離乙狀結(jié)腸系膜，在腹主動(dòng)脈分叉處前方找到網(wǎng)狀銀白色的上腹下神經(jīng)叢，沿此標(biāo)志向近心端顯露腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下動(dòng)脈叢，沿腸系膜下動(dòng)脈后壁游離分離動(dòng)脈血管與神經(jīng)纖維之間的界限，神經(jīng)顯露清楚后再離斷腸系膜下動(dòng)脈。（2）沿上腹下神經(jīng)干向下游離至骶骨岬上方，沿髂總和髂內(nèi)動(dòng)脈解剖出左、右腹下神經(jīng)，予以保護(hù)。（3）骶前游離在直視下銳性進(jìn)行，注意正確的解剖層次，游離平面位于臟層腹膜和壁層筋膜之間，用手指捫清骶2～4孔，保護(hù)從其發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。（4）游離直腸前壁時(shí)，向內(nèi)牽拉直腸，保證前列腺、精囊腺被膜的完整。（5）臨近直腸側(cè)壁切斷側(cè)韌帶，避免損傷其內(nèi)發(fā)出的支配前列腺、陰囊的骨盆神經(jīng)叢分支。

1.3 術(shù)后性功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 勃起功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)能完全勃起，與術(shù)前無差別，Ⅱ級(jí)能部分勃起，硬度下降，Ⅲ級(jí)完全不勃起，喪失勃起功能。Ⅰ級(jí)為正常，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為功能障礙。射精功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)能射精，為功能正常，Ⅱ級(jí)有射精動(dòng)作，無精液排出，Ⅲ級(jí)完全無射精，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為功能障礙。

1.4 調(diào)查與隨訪 性功能調(diào)查通過電話、問卷形式進(jìn)行，至少術(shù)后半年以上，以排除精神因素。術(shù)后1a門診復(fù)查纖維結(jié)腸鏡及CT 以判斷有無局部復(fù)發(fā)，以比較根治性療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以SPSS 15.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)病人無圍手術(shù)期死亡，治療組和對(duì)照組各有2例吻合口瘺，均經(jīng)沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持自愈。

2.1 術(shù)后性功能 PANP 治療組有7 例發(fā)生勃起功能障礙，勃起障礙率為12.5.%，11例發(fā)生射精功能障礙，射精功能障礙率為19.64%，而對(duì)照組勃起障礙率和射精功能障礙率分別為54.55%和56.06%，2組性功能障礙發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 PANP治療組術(shù)后1a以上48例，局部復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率8.33%，對(duì)照組術(shù)后1a以上57例，局部復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率8.77%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.01，P＝0.94）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)后患者性功能明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，究其原因，可能與盆腔自主神經(jīng)功能得以保留有關(guān)。有關(guān)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：盆腔自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)構(gòu)成，盆腔自主神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)共同支配排尿功能和性功能。交感神經(jīng)起自于T11～L2神經(jīng)干，下行組成上腹下神經(jīng)叢，位于腹主動(dòng)脈末端及分叉處前方，繼續(xù)下行至骶骨岬水平分為左、右腹下神經(jīng)，緊鄰兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；副交感神經(jīng)起自于骶2～4孔，與腹下神經(jīng)共同組成骨盆神經(jīng)叢，發(fā)出分支至直腸、前列腺、精囊腺、膀胱等支配其功能。腹下神經(jīng)叢功能與射精和排尿有關(guān)，骨盆神經(jīng)與陰莖勃起有關(guān)［4］。

保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)和技巧：（1）先解剖出上腹下神經(jīng)叢，再離斷腸系膜下動(dòng)脈，離斷時(shí)應(yīng)超過其從腹主動(dòng)脈分出處1.5cm 以上，以防止其上行傳導(dǎo)纖維受損傷。如腸系膜下動(dòng)脈根部或其與腹主動(dòng)脈夾角處淋巴結(jié)腫大，盡量避開神經(jīng)，如影響到根治，則果斷予以切除，將影響患者的射精功能，此時(shí)更應(yīng)注意保護(hù)骨盆內(nèi)臟神經(jīng)叢，以保護(hù)其勃起功能。如分離腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈與上腹下神經(jīng)叢時(shí)分辨不清，或患者肥胖，可夾閉腸系膜下動(dòng)脈根部，向遠(yuǎn)側(cè)注入亞甲藍(lán)顯示血管壁，有助于保護(hù)神經(jīng)［5］。（2）側(cè)方淋巴結(jié)如無腫大可不行側(cè)方清掃，以防損傷左、右腹下神經(jīng)，如必須清掃則應(yīng)將其清晰解剖。（3）骨盆神經(jīng)叢起源于骶2～4孔，游離直腸后壁時(shí)，應(yīng)注意正確的解剖層次，遠(yuǎn)離骶岬，防止損傷，也有助于防止可能致命的骶前靜脈叢損傷。（4）處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，靠近腸壁不超過1.5cm 內(nèi)切斷，可避免損傷其內(nèi)走行的盆神經(jīng)分支。（5）如腫瘤未侵出直腸壁或未侵犯Denonvilliers筋膜，在游離直腸前壁時(shí)可不必游離出前列腺和精囊腺，以防其表面的盆神經(jīng)叢分支損傷。

關(guān)于保留盆腔自主神經(jīng)的適應(yīng)證，國(guó)內(nèi)外專家意見較為一致，即：適用于60歲以下的DukesC期或TNMⅢ期以前的病人［6-7］。我們認(rèn)同此觀點(diǎn)，具體而言：Ⅰ期（T1-2N0M0）和Ⅱ期（T3N0M0）可行完全保留盆腔自主神經(jīng)，Ⅲ期（T1-3N1-2M0、T4N1-2M0）依據(jù)不同情況，行部分或一側(cè)保留神經(jīng)，如腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期病人，可行切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢；如原發(fā)腫瘤較大（T4N0M0）位于腹膜返折以上，應(yīng)爭(zhēng)取行完全保留神經(jīng)，如位于腹膜返折以下，可行保留一側(cè)盆神經(jīng)叢，切除另一側(cè)，在不影響根治的前提下，盡量保留患者的勃起功能，提高生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組病例在局部復(fù)發(fā)率方面無明顯差異，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］，說明保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌Dixon手術(shù)在保護(hù)患者術(shù)后性功能的同時(shí)，并不增加術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，符合指證的患者宜首選實(shí)施。

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