林春光

廣西防城港市第一人民醫(yī)院 防城港 538001

高滲血癥是腦出血患者常見的并發(fā)癥，常與全身各重要器官的功能障礙互為因果，一旦出現(xiàn)，會使病情加重，增加病死率。現(xiàn)將我院1999—2010收治腦出血并高滲血癥患者36例報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1999－01－2010－12我院收治急性腦出血421例，均符合1996年中華神經(jīng)科學會和中華神經(jīng)外科學會制定的各類腦血管疾病的診斷要點［1］，并經(jīng)頭部CT和（或）腰穿檢查證實，排除病前高滲血癥患者。急性腦出血非高滲血癥385例，男212例，女173例；年齡35～90歲，平均66.9歲。并發(fā)高滲血癥36例，男21例，女15例；年齡50～82歲，平均65.8歲。發(fā)生高滲血癥的時間為入院后2～9d，平均6.5d；血漿滲透壓310～350mmol／L 28例，＞350mmol／L 8例，最高達422mmol／L。

1.2 研究方法 所有病人在入院時即檢查電解質(zhì)、腎功能、血糖、尿糖、尿酮，治療期間按病情需要重復以上檢查，每周復查2～3次以上，血漿滲透壓計算公式：2（Na＋＋K＋）＋葡萄糖＋尿素氮（單位為mmol／L）高于310mmol／L為高滲血癥［2］。對2組患者入院時的意識狀態(tài)、糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L、甘露醇使用劑量（＞100g／d）、并發(fā)癥（體溫＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、腎功能損害）、病死率進行對照分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 入院時意識狀態(tài) 高滲血癥組：清醒1例，嗜睡3例，昏睡10，昏迷22例，昏迷患者占61.1%；非高滲血癥組：清醒71例，嗜睡113例，昏睡118，昏迷83例，昏迷患者占21.6%；2組昏迷患者比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2.2 糖尿病史和（或）入院時血糖 高滲血癥組糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L 23例（63.9%）；非高滲血癥組109例（28.3%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.3 甘露醇使用劑量 高滲血癥組甘露醇使用劑量＞100 g／d 26例（72.2%），非高滲血癥組121例（31.4%），2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 并發(fā)癥 包括體溫＞38.5℃、上消化道出血、肺炎、腎功能損害。高滲血癥組出現(xiàn)并發(fā)癥29例（80.6%），非高滲血癥組192例（49.9%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.5 病死率 高滲血癥組近期死亡12例，病死率33.3%；非高滲血癥組死亡61例，病死率15.8%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高滲血癥是腦出血患者常見的并發(fā)癥，常與全身各重要器官的功能障礙互為因果，導致細胞脫水皺縮、功能障礙。此外，血漿滲透壓增高，血液濃縮，血黏度增高，使病灶周邊神經(jīng)元血供減少，使腦細胞能量代謝過程受損，使腦組織受損范圍擴大，從而加重病情，增加病死率［3－5］。本組資料顯示高滲血癥組近期病死率明顯高于非高滲血癥組，亦說明了這一點。

腦出血后高滲血癥的發(fā)病機制：人體有完善的體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)功能，正常情況下，血漿滲透壓升高時，刺激下丘腦的渴感中樞，引起口渴而增加水攝入，通過抗利尿激素、醛固酮和腎共同調(diào)節(jié)水的排泄，以達到內(nèi)環(huán)境平衡，腦出血后，患者意識障礙、下丘腦直接損傷或中線移位、血腫擠壓等間接影響，導致滲透壓感受器功能障礙，抗利尿激素分泌減少，腎排水量增加，血鈉增高，導致高滲血癥［2－4］。本組資料顯示，高滲血癥組昏迷患者比例明顯高于非高滲血癥組。其次，腦出血急性期應激反應，使交感－腎上腺和垂體腎上腺系統(tǒng)活化，胰島素功能不足，細胞感受器活性改變和對胰島素敏感性降低及應激狀態(tài)，導致對抗胰島素的糖皮質(zhì)激素及生長激素釋放增加，從而引起血糖增高［4］。本組資料亦顯示，有糖尿病史和（或）入院時血糖＞11.1mmol／L者發(fā)生高滲血癥的比例明顯增高。另外，應用高滲性藥物甘露醇亦為高滲血癥的誘因，甘露醇是治療腦水腫的主要滲透性利尿藥，但由于其排水大于排鈉、鉀等電解質(zhì)，常導致血漿滲透壓升高，且甘露醇的應用劑量、應用頻率和持續(xù)時間與不良反應密切相關。本組資料表明，高滲血癥組甘露醇使用劑量＞100g／d的比例高于非高滲血癥組，因此，合理控制和調(diào)整甘露醇用量，既可減輕腦水腫，又可避免高滲血癥發(fā)生。

本組資料顯示，高滲血癥組患者并發(fā)癥比例明顯高于非高滲血癥組，提示高滲血癥和以上各種并發(fā)癥一樣，有同樣的發(fā)病原因，又相互影響，為腦出血引起的全身嚴重應激狀態(tài)下多臟器功能障礙綜合征表現(xiàn)［6］，對腦出血的病情及預后有明顯影響。因此，必須重視腦出血后高滲血癥的預防，對腦出血后意識障礙重、糖尿病史或血糖增高明顯、高熱、上消化道出血、肺炎、腎功能損害等并發(fā)癥，甘露醇使用劑量＞100g／d患者，當意識障礙加重等病情變化與腦出血病情發(fā)展不相符時，要警惕高滲血癥發(fā)生，應常規(guī)下鼻飼管和導尿管，準確記錄出入量，常規(guī)監(jiān)測血糖、腎功能、血漿滲透壓等指標，一旦異常，及時查找原因，合理治療，防止病情進一步發(fā)展。

腦出血患者出現(xiàn)高滲血癥后，應減少或停用所有脫水、利尿藥物；應用小劑量胰島素，平穩(wěn)糾正高血糖狀態(tài)；合理經(jīng)鼻飼及靜脈補充足量液體，盡快糾正高滲血癥；積極防治并發(fā)癥等，降低病死率。

［1］ 王維治主編.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142－148.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：842－846.

［3］ 徐良志，陳先配，張其俊.重癥腦卒中并發(fā)高滲血癥的干預和預后［J］.浙江醫(yī)學，2007，29（12）：1 311－1 313.

［4］ 徐顯貴，肖志輝.腦卒中后高滲狀態(tài)的臨床研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：79－80.

［5］ 朱海英，宿英英.重癥腦卒中患者并發(fā)高滲血癥的危險因素［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（11）：762－764.

［6］ 朱海勇，金笑平，林峰.烏司他丁治療重癥腦出血的臨床研究［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2008，31（10）：49－50.