陳云良，何聰聰

(中南大學(xué)法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙，410083)

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)取得了舉世矚目的成就。但是，經(jīng)濟(jì)總量的增長(zhǎng)并未推動(dòng)公共服務(wù)水平的提高。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，資源配置不均、政府宏觀調(diào)控措施粗糙、公民健康權(quán)得不到保障的問(wèn)題仍然突出。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行失范，表明醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化是一種錯(cuò)誤，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)供應(yīng)者的責(zé)任，因此現(xiàn)有醫(yī)療制度亟待加以完善。

為更好地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，《十二五規(guī)劃綱要》確立了轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的戰(zhàn)略措施，綱要指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求?！笨梢?jiàn)，政府已經(jīng)意識(shí)到保障公民生命健康權(quán)的重要性，即只有在保障基本醫(yī)療服務(wù)的前提下才能更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。在醫(yī)療領(lǐng)域，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式就是不單純以經(jīng)濟(jì)效率作為唯一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。我們認(rèn)為，解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失范問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一，通過(guò)經(jīng)濟(jì)法規(guī)制醫(yī)療市場(chǎng)或許是一種行之有效的手段。

一、經(jīng)濟(jì)法應(yīng)當(dāng)規(guī)制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

(一) 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的制度選擇

從法律調(diào)整的對(duì)象和客體來(lái)看，當(dāng)前以醫(yī)療服務(wù)為規(guī)制對(duì)象的法律法規(guī)主要集中在民法、行政法和刑法等傳統(tǒng)法律部門(mén)中。如《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害賠償”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明義務(wù)、保密義務(wù)和過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的相關(guān)規(guī)定；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立、登記、審批、執(zhí)業(yè)和監(jiān)督管理所作的行政管理方面的規(guī)定；《刑法》第330條對(duì)危害公共衛(wèi)生犯罪行為的規(guī)定。上述法律制度對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行業(yè)及其從業(yè)人員，維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)的正常運(yùn)行起到了一定的作用。但從立法宗旨和調(diào)整目的來(lái)看，它們都難以直接規(guī)制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失范問(wèn)題，特別是難以實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改所確立的“公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”以及“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

傳統(tǒng)法律部門(mén)之所以集體失語(yǔ)，根源在于其立法宗旨與醫(yī)療改革實(shí)質(zhì)公平的契合度不高，所保護(hù)的法益也與維護(hù)人民健康權(quán)益有所偏差。具體來(lái)看，民法是私法，私法以維護(hù)個(gè)體自由競(jìng)爭(zhēng)、保障意思自治和合同自由為基本準(zhǔn)則，維護(hù)的是形式公平。但是個(gè)體權(quán)利的行使可能超過(guò)合理范圍，濫用自由競(jìng)爭(zhēng)的權(quán)利將導(dǎo)致不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，不合理的醫(yī)療價(jià)格很可能侵犯患者的合法權(quán)利。在醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域，私主體(醫(yī)院)權(quán)利濫用表現(xiàn)得尤為明顯：綜合性醫(yī)院集中過(guò)多的大型儀器和高端設(shè)備，通過(guò)“大處方”“過(guò)度醫(yī)療”等方式攫取巨額利潤(rùn)；①公立醫(yī)院壟斷藥品銷售市場(chǎng)絕大部分的份額，藥品價(jià)格機(jī)制失靈，患者難以選擇到價(jià)格低廉的藥物。而在農(nóng)村地區(qū)，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療資源供給短缺，公共醫(yī)療的可及性差。民法基于意思自治、個(gè)體自由競(jìng)爭(zhēng)的基本原則難以規(guī)制上述不合理現(xiàn)象，特別是將醫(yī)療服務(wù)作為一種牟利產(chǎn)品來(lái)經(jīng)營(yíng)，本身就是依據(jù)民法的意思自治、自由選擇理念，衍生出市場(chǎng)唯利性與醫(yī)療公益性相混同的悖論。而經(jīng)濟(jì)法作為國(guó)家調(diào)節(jié)市場(chǎng)缺陷之法，其以社會(huì)本位利益為準(zhǔn)則，以公權(quán)力限制個(gè)體濫用自由競(jìng)爭(zhēng)權(quán)利為手段，以維護(hù)社會(huì)整體公平的理念恰恰彌補(bǔ)了民法調(diào)整醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的功能不足，能夠有效承擔(dān)起維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)、保障患者就醫(yī)選擇權(quán)的任務(wù)。

行政法和刑法都屬于公法的范疇，但兩者在調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)的作用上并不明顯。行政法主要調(diào)整行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的行政管理關(guān)系，其重心是控制和規(guī)范衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的權(quán)力，以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。從權(quán)力運(yùn)行的方式來(lái)看，政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)行使的行政管理權(quán)帶有強(qiáng)烈的命令性和強(qiáng)制性，若行政相對(duì)人違反規(guī)定則要受到較嚴(yán)厲的制裁。而醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)側(cè)重于經(jīng)營(yíng)性發(fā)展，更適合間接的、引導(dǎo)性的調(diào)控方法，這是行政權(quán)在調(diào)整功能上所不具備的。刑法主要規(guī)制的是嚴(yán)重的犯罪行為，其維護(hù)的是最低限度的公平正義。在醫(yī)療領(lǐng)域，刑法主要規(guī)定醫(yī)院不履行緊急救治義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)和保密義務(wù)等引發(fā)的不作為犯罪，以及由此應(yīng)受的刑罰，幾乎沒(méi)有涉及醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)秩序和政府對(duì)公民健康權(quán)的保障。與此相對(duì)應(yīng)，經(jīng)濟(jì)法在立法宗旨、調(diào)整手段和調(diào)節(jié)方式上更契合規(guī)制醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)，有利于降低醫(yī)療價(jià)格，保障醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)主要由經(jīng)濟(jì)法來(lái)調(diào)整。

(二) 經(jīng)濟(jì)法規(guī)制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本原則

1. 公平優(yōu)先，兼顧效率

醫(yī)療市場(chǎng)化已經(jīng)被證明是失敗的改革。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(2009)中提出醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。同時(shí)注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。在醫(yī)療服務(wù)的公平與效率上，應(yīng)當(dāng)遵循沒(méi)有公平就沒(méi)有效率的原則。因?yàn)椤靶蕘?lái)源于公平，來(lái)源于市場(chǎng)主體的公平競(jìng)爭(zhēng)。維護(hù)市場(chǎng)自由、公平就是維護(hù)市場(chǎng)得以依存的基礎(chǔ)，就是維護(hù)市場(chǎng)本身”。[1]醫(yī)療行業(yè)保障的是公民健康,首先要實(shí)現(xiàn)公平，其次才是效率。如果醫(yī)療服務(wù)單純依靠市場(chǎng)機(jī)制自發(fā)調(diào)節(jié)，在追求利益最大化的動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院常常利用診斷權(quán)收取高額醫(yī)療費(fèi)，出現(xiàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)也就不足為奇，這種片面的效率是無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療公平的。在醫(yī)療市場(chǎng)中，公平理念還肩負(fù)著更深層次的含義——人人都有維護(hù)自身健康的權(quán)利，公民獲取醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是平等的。具體來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的公平原則包含兩方面的內(nèi)容：其一，政府應(yīng)當(dāng)提供基本的醫(yī)療服務(wù)，保障其福利性，克服市場(chǎng)唯利性；其二，患者在獲取基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)上享有平等地位。

2. 普遍均等化原則

經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)屬于典型的私人產(chǎn)品。當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者包括新醫(yī)改方案將醫(yī)療服務(wù)界定為公共產(chǎn)品的性質(zhì)并不正確，因?yàn)檫@混淆了公共產(chǎn)品和外部性的關(guān)系。患者接受醫(yī)療服務(wù)是為了治愈自己的疾病，并且一位醫(yī)生只能同時(shí)為一個(gè)患者服務(wù)。根據(jù)薩繆爾森的公共產(chǎn)品理論，公共產(chǎn)品是指在使用上具有非競(jìng)爭(zhēng)性，在收益上具有非排他性的產(chǎn)品。[2]醫(yī)療服務(wù)并不具備其中任何一點(diǎn)特征，應(yīng)屬于私人產(chǎn)品的范疇。但在醫(yī)療服務(wù)這塊特殊領(lǐng)域，僵硬地套用私人產(chǎn)品交由市場(chǎng)運(yùn)行的規(guī)律也不可行。人類社會(huì)發(fā)展到20世紀(jì)，以福斯多夫、狄驥為代表的學(xué)者認(rèn)為國(guó)家應(yīng)對(duì)公民盡生存照顧義務(wù)，這一理論逐步演變成公民享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，并成為現(xiàn)代政府的法定義務(wù)。我國(guó)政府參與締約的多個(gè)國(guó)際條約表明保障公民健康權(quán)是政府應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。如《世界人權(quán)宣言》(1948)第25條規(guī)定“人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)”?！督?jīng)濟(jì)社會(huì)文化權(quán)利公約》(1966)第12條規(guī)定“締約各國(guó)應(yīng)當(dāng)預(yù)防、治療和控制傳染病、風(fēng)土病、職業(yè)病以及其他的疾病；創(chuàng)造保證人人在患病時(shí)能得到醫(yī)療照顧的條件”。據(jù)此，政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)保障每個(gè)公民獲取普遍均等的醫(yī)療服務(wù)，維持最低水準(zhǔn)的生存健康。

二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失范的表征分析

由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在壟斷、信息不對(duì)稱、不完全競(jìng)爭(zhēng)等市場(chǎng)失靈因素，因而需要政府的干預(yù)。但是，政府在干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)又出現(xiàn)了行政壟斷、缺乏有效監(jiān)督等政府調(diào)節(jié)失靈現(xiàn)象，公權(quán)力并沒(méi)有按照經(jīng)濟(jì)法的調(diào)整范式來(lái)規(guī)制醫(yī)療市場(chǎng)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)存在著市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈的與政府調(diào)節(jié)失靈的雙重缺陷，這成為了看病難、看病貴的主因。

(一) 醫(yī)療服務(wù)中的市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈

1. 醫(yī)患間信息不對(duì)稱

與一般商品的雙向選擇不同，醫(yī)療服務(wù)是典型的單方供給制。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿羅(Arrow)在其經(jīng)典論文《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》(1963)中論述醫(yī)療市場(chǎng)的特征時(shí)指出“醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱狀態(tài)，從而使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性”。[3]醫(yī)生同時(shí)扮演兩種角色，既是醫(yī)療服務(wù)的供給者，又是醫(yī)療服務(wù)的選擇者?；颊咄ǔＨ狈I(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，必須依據(jù)醫(yī)生的判斷接受服務(wù)。而醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效果、價(jià)格更熟悉，具有信息優(yōu)勢(shì)。盡管兩者存在事實(shí)上的委托代理(Principal-Agent)關(guān)系，但患者并不擁有最終消費(fèi)權(quán)，只能聽(tīng)從醫(yī)生的安排來(lái)選擇檢查項(xiàng)目、藥物治療和住院服務(wù)?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院為增加收入往往給醫(yī)生設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，與獎(jiǎng)金和福利相掛鉤。在監(jiān)管缺位的情況下，醫(yī)生常常利用自身信息優(yōu)勢(shì)誤導(dǎo)患者，誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，侵犯了患者的知情權(quán)和公平交易權(quán)。醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致了醫(yī)療市場(chǎng)中常見(jiàn)的“供給者誘導(dǎo)需求”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”等問(wèn)題，大大降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性。

2. 供給者濫用市場(chǎng)支配地位

在某個(gè)地域，通常只有少數(shù)幾家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療服務(wù)供給者有極強(qiáng)的價(jià)格控制能力，出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”和價(jià)格協(xié)調(diào)行為，呈現(xiàn)寡頭壟斷市場(chǎng)的特征。[4]當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸高，其中很重要的一個(gè)原因是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用支配地位引起的。公立醫(yī)院本應(yīng)以公益為經(jīng)營(yíng)目的，但其大多數(shù)情況下卻憑借經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)地位，實(shí)施權(quán)利濫用行為，侵犯患者合法權(quán)益。醫(yī)院濫用市場(chǎng)支配地位的行為表現(xiàn)為對(duì)患者進(jìn)行大量檢查，提高收費(fèi)范圍，增加額外的輔助治療費(fèi)。盡管從制度層面上看，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療事故訴訟的舉證方式采取舉證責(zé)任倒置原則，醫(yī)生為規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，傾向于讓患者做更多的檢查。但是，近年來(lái)發(fā)生的“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件”表明公立醫(yī)院并不是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，“大處方”“大檢查”的泛濫表明醫(yī)院完全是濫用治療權(quán)，侵犯患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。②此外，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)濫用市場(chǎng)支配地位還表現(xiàn)為強(qiáng)制性搭售行為。醫(yī)藥不分和藥品加成權(quán)是公立醫(yī)院的特有權(quán)利，能夠在出售藥品的價(jià)格上增加 15%的費(fèi)用。[5]占據(jù)市場(chǎng)支配地位的大型公立醫(yī)院在為患者選擇藥品時(shí)無(wú)不選擇更貴的，因?yàn)樗幤穬r(jià)格越貴，所獲得的加成費(fèi)越多。同時(shí)，醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)限制患者只能選擇本院藥品，侵犯了患者的自主選擇權(quán)和民營(yíng)藥店的公平競(jìng)爭(zhēng)權(quán)。

3. 醫(yī)療不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為泛濫

盡管新醫(yī)改實(shí)施了基本藥物制度，但在醫(yī)療市場(chǎng)中“醫(yī)藥共謀”“醫(yī)療商業(yè)賄賂”現(xiàn)象仍屢禁不止。2011年6月曝光的“勞克醫(yī)療賄賂案”表明醫(yī)療不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為已經(jīng)泛濫，醫(yī)療賄賂引發(fā)的高價(jià)藥成為看病貴的主因之一。在全國(guó)公立醫(yī)院中，醫(yī)療賄賂已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)了醫(yī)療人員主動(dòng)索賄的行為。以“勞克案”為例，一家普通疾控所的受賄金額竟高達(dá) 300多萬(wàn)元。[6]為逃避監(jiān)管，醫(yī)療賄賂也變得更加隱蔽，更加專業(yè)化，甚至演變出專門(mén)的醫(yī)療賄賂公司。醫(yī)療商業(yè)賄賂扭曲了醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)秩序，使遵守誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)，醫(yī)療資源得不到合理配置，患者不堪重負(fù)。除了醫(yī)療商業(yè)賄賂，醫(yī)療市場(chǎng)還存在大量的發(fā)布虛假?gòu)V告、使用混淆性用語(yǔ)等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，通過(guò)夸大治愈率和治療效果，誹謗、詆毀競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的方式誤導(dǎo)患者，違反了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的誠(chéng)信原則，侵犯了患者的知情權(quán)。

(二) 醫(yī)療服務(wù)中的政府調(diào)節(jié)失靈

正因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)存在上述市場(chǎng)缺陷，所以需要政府的干預(yù)。然而，政府本身并不是一個(gè)完美的調(diào)節(jié)者，其并不一定能夠代表社會(huì)利益。公立醫(yī)院將沒(méi)錢(qián)的病人置之門(mén)外的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，足見(jiàn)政府的調(diào)節(jié)并不見(jiàn)得可靠。

1. 難以規(guī)制的行政壟斷

我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于衛(wèi)生行政部門(mén)的直接管理之下，多年來(lái)實(shí)行的是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)壟斷，政府既是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者，又是醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)督管理者。行政管理的制度結(jié)構(gòu)與企業(yè)營(yíng)運(yùn)的運(yùn)作模式相互混同，企業(yè)法人制完全淪為醫(yī)療行政管理的附庸。過(guò)多的政府干預(yù)和行政壟斷導(dǎo)致醫(yī)療資源總量不夠，分配不均，在營(yíng)運(yùn)的外部環(huán)境上沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)者，造成經(jīng)營(yíng)的低效率。具體表現(xiàn)在：政府是衛(wèi)生資源配置的惟一主體，應(yīng)當(dāng)建立多少醫(yī)院、配置多少床位、購(gòu)置哪些設(shè)備、提供什么服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定等均由衛(wèi)生行政部門(mén)決定。在醫(yī)療體制改革中，政府既是推進(jìn)醫(yī)療改革的主導(dǎo)者，又是被改革的對(duì)象。這種角色的多重性和矛盾性造成了政府行為的復(fù)雜性：一方面積極倡導(dǎo)改革；另一方面又表現(xiàn)出對(duì)改革的保守和被動(dòng)。因此，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所采取的各種管制措施也往往存在相互矛盾的情形。這一點(diǎn)在新醫(yī)改中表現(xiàn)得尤為明顯：政府對(duì)公立醫(yī)院給予較多的補(bǔ)償，政府允許其出售藥品時(shí)享有15%左右加成費(fèi)的特殊權(quán)利；而對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的準(zhǔn)入資格更為嚴(yán)格，在稅費(fèi)減免優(yōu)惠、財(cái)政定額補(bǔ)助上也較少，在醫(yī)保定點(diǎn)資格上審批更為復(fù)雜，自購(gòu)醫(yī)療設(shè)備的限制更多。

醫(yī)療服務(wù)的行政壟斷限制了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，削弱了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立和市場(chǎng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，剝奪了醫(yī)療主體的獨(dú)立人格，阻礙了市場(chǎng)的自由、統(tǒng)一和公正，最終破壞了醫(yī)療服務(wù)的功能發(fā)揮，成為妨礙建立和完善現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)體制的絆腳石。

2. 基本醫(yī)療公共服務(wù)缺位

基本醫(yī)療公共服務(wù)是公民維系自身生命健康的最低水準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等可及的重要保障。在現(xiàn)代國(guó)家，保護(hù)公民健康權(quán)已經(jīng)成為政府的一項(xiàng)基本義務(wù)。政府有責(zé)任向全體公民提供基本醫(yī)療產(chǎn)品，使每一位公民病有所醫(yī)。我國(guó)是《世界人權(quán)宣言》和《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利國(guó)際公約》的締約國(guó)，保護(hù)公民健康權(quán)是政府的一項(xiàng)國(guó)際法義務(wù)。同時(shí)，提供基本醫(yī)療服務(wù)也是我國(guó)憲法所明確規(guī)定的基本義務(wù)。③

當(dāng)前，我國(guó)政府在基本醫(yī)療服務(wù)保障方面還存在不足，與發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療支出占政府財(cái)政支出10%以上相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占財(cái)政支出的 4.57%，其中中央財(cái)政資金僅為 2.28%。[7]在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府投入不足成為當(dāng)前基本醫(yī)療公共服務(wù)不足的主因。2011年7月，筆者在湘中農(nóng)村進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保障調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)施陳舊，難以保障該地區(qū)農(nóng)民的基本健康：在醫(yī)療硬件設(shè)施方面，僅僅擁有4架病床；在醫(yī)療人力資源方面，地方政府僅承擔(dān)3名全科醫(yī)生的工資，衛(wèi)生院難以有效提供醫(yī)療服務(wù)。政府投入不足導(dǎo)致低收入群體健康權(quán)缺失，即使是感冒發(fā)燒等小病也毫無(wú)保障。加之新農(nóng)合以保大病為主，基本藥物制度沒(méi)有得到較好的執(zhí)行，普通疾病的治療費(fèi)用依然昂貴。

國(guó)務(wù)院在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(2009)中把基本醫(yī)療當(dāng)做一項(xiàng)公共產(chǎn)品向全體公民提供，但在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》(2009-2011)中并未明確政府應(yīng)當(dāng)提供哪些醫(yī)療設(shè)施、哪些基本診療項(xiàng)目以及如何降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。可見(jiàn)，政府并未履行好提供公共服務(wù)的職責(zé)，公民的健康權(quán)依然處于制度缺位的窘境。

三、通過(guò)經(jīng)濟(jì)法規(guī)制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)存在的雙重缺陷，必須通過(guò)法律的規(guī)制和保障方能矯正。這一方面需要運(yùn)用國(guó)家干預(yù)手段直接或間接調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主體的權(quán)利義務(wù)分配，化解市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈引發(fā)的醫(yī)患矛盾；另一方面又需要規(guī)定國(guó)家提供適宜醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并對(duì)其干預(yù)市場(chǎng)的行為進(jìn)行法律規(guī)制，以防止公權(quán)力干預(yù)過(guò)度而窒息市場(chǎng)活力。

(一) 對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)失靈的規(guī)制

1. 完善醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療信息公開(kāi)制度

糾正醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱，不但需要完善醫(yī)保監(jiān)管職能，而且應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，保障患者知情權(quán)。醫(yī)療信息不對(duì)稱產(chǎn)生的原因分為兩種，一種是由于醫(yī)療行業(yè)本身的技術(shù)壁壘產(chǎn)生的，技術(shù)壁壘在醫(yī)患雙方間自然形成了供給信息失衡；另一種是制度設(shè)計(jì)本身的缺陷所致，信息公開(kāi)的方式和途徑不疏浚。

針對(duì)第一種情形，有學(xué)者認(rèn)為很難從技術(shù)層面加以糾正。[8]實(shí)質(zhì)不然，從制度層面上來(lái)看，建立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)和有效的第三方支付體系能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的制約。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專職人員對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)很熟悉,與醫(yī)務(wù)人員之間的信息不對(duì)稱程度較輕,由他們?nèi)ヒ?guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為,約束力很強(qiáng)。而且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)交易的最后支付主體,它要負(fù)責(zé)支付患者的醫(yī)療費(fèi),因此有足夠的積極性去維護(hù)患方利益,能夠?qū)︶t(yī)生誘導(dǎo)需求形成有效制約。第二種情形是導(dǎo)致信息不對(duì)稱的主因，主要由制度缺位所造成。應(yīng)當(dāng)通過(guò)經(jīng)濟(jì)法規(guī)定醫(yī)院的強(qiáng)制說(shuō)明義務(wù)，并完善醫(yī)療信息公開(kāi)法律制度。政府應(yīng)建立醫(yī)療信息公開(kāi)制度，從法律層面上引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療信息的公開(kāi)主體，完善信息公開(kāi)的途徑和內(nèi)容。通過(guò)公眾媒體以及院務(wù)公開(kāi)等途徑向社會(huì)公布醫(yī)療信息，包括診斷及反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、收費(fèi)細(xì)目的信息和醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容等。

2. 細(xì)化醫(yī)院濫用市場(chǎng)支配地位的規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，屬于《反壟斷法》所界定的“經(jīng)營(yíng)者”范疇。適用《反壟斷法》中關(guān)于濫用市場(chǎng)支配地位的一般條款，即第17條第4款“沒(méi)有正當(dāng)理由，限定交易相對(duì)人只能與其進(jìn)行交易或者只能與其指定的經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行交易”。該條文適用于規(guī)制醫(yī)藥交易中醫(yī)院對(duì)藥品企業(yè)進(jìn)行排他性銷售的限制行為。此外，第17條第5款規(guī)定了“沒(méi)有正當(dāng)理由搭售商品，或者在交易時(shí)附加其他不合理的交易條件”。該條款適用于對(duì)醫(yī)藥交易過(guò)程中存在的捆綁搭購(gòu)行為的制約或禁止。當(dāng)然，僅僅依據(jù)這兩條規(guī)定還不足以全面規(guī)制現(xiàn)實(shí)中醫(yī)院濫用市場(chǎng)支配地位的行為。因?yàn)獒t(yī)院之間的合并合營(yíng)行為，醫(yī)院之間的信息交換以及限制競(jìng)爭(zhēng)行為比較隱蔽，確定醫(yī)院在該地區(qū)是否構(gòu)成支配地位比較困難，直接適用《反壟斷法》的一般條款存在難度，需要進(jìn)一步細(xì)化規(guī)制醫(yī)療壟斷的實(shí)施細(xì)則。美國(guó)于1994年頒布的《司法部和聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)關(guān)于衛(wèi)生領(lǐng)域執(zhí)行反托拉斯法的聲明》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用市場(chǎng)支配地位的行為作了細(xì)化規(guī)定，值得我國(guó)借鑒。該《聲明》將醫(yī)療行為分為“安全區(qū)”與“非安全區(qū)”。以醫(yī)療合并為例，屬于安全區(qū)的條件為：“在最近的三年的時(shí)間內(nèi)，合并各方均只有平均不到100張的病床；在最近的三年的時(shí)間內(nèi)，除非在極端的特殊情況下，各方的平均日門(mén)診病人數(shù)均不到40人。”屬于非安全區(qū)的情形采用了計(jì)算競(jìng)爭(zhēng)者市場(chǎng)份額的赫希曼集中程度指數(shù)(HHI)，如果指數(shù)的值超過(guò)1 800，被認(rèn)為是“高度集中的”；如果低于 1 000，則被認(rèn)為是“非集中的”。[9]相較而言，我國(guó)《反壟斷法》對(duì)醫(yī)療行業(yè)的規(guī)制還比較粗糙。針對(duì)此，應(yīng)當(dāng)完善《反壟斷法》中關(guān)于濫用市場(chǎng)支配地位條款的規(guī)定，制定反壟斷法實(shí)施細(xì)則，明確濫用市場(chǎng)支配地位在醫(yī)療領(lǐng)域的適用標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。

3. 嚴(yán)格規(guī)制醫(yī)療不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)療不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的邏輯主線可以歸納為：公立醫(yī)院享受藥品加成費(fèi)——醫(yī)院為獲取更多利潤(rùn)出售昂貴的藥物——導(dǎo)致質(zhì)次價(jià)高的藥物泛濫——滋生醫(yī)療賄賂和虛假宣傳。針對(duì)醫(yī)療商業(yè)賄賂行為，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行以《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》為主體的法律制度，對(duì)基本藥物的生產(chǎn)商、代理商實(shí)行招標(biāo)采購(gòu)制，對(duì)非基本藥物、醫(yī)療器械的生產(chǎn)商和代理商嚴(yán)格執(zhí)行《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》中關(guān)于商業(yè)賄賂的相關(guān)規(guī)定。明確執(zhí)法主體，加強(qiáng)工商行政管理機(jī)關(guān)的處罰權(quán)，完善舉報(bào)人保護(hù)和獎(jiǎng)勵(lì)制度，構(gòu)建公平、有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，推動(dòng)公共醫(yī)療服務(wù)的良性發(fā)展。針對(duì)醫(yī)療廣告虛假宣傳等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，需要完善《廣告法》中“廣告不得含有虛假的內(nèi)容，不得欺騙和誤導(dǎo)消費(fèi)者”的相關(guān)規(guī)定，并在《醫(yī)療廣告管理辦法》中明確工商行政管理機(jī)關(guān)的事前審批制度，實(shí)行懲罰性處罰機(jī)制。對(duì)于受到損害的患者提出侵權(quán)賠償時(shí)，應(yīng)由廣告主、廣告經(jīng)營(yíng)者、廣告發(fā)布者三者承擔(dān)連帶責(zé)任。

(二) 對(duì)政府調(diào)節(jié)失靈的規(guī)制

1. 實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)的徹底分離

衛(wèi)生行政部門(mén)既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，集所有權(quán)與監(jiān)管權(quán)于一身。公立醫(yī)院的所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)混同導(dǎo)致監(jiān)督機(jī)制失衡、出資人缺位、公共醫(yī)療服務(wù)效率低下等弊端。所有權(quán)是絕對(duì)權(quán)，所有權(quán)主體行為的內(nèi)在動(dòng)力在于盡可能地獲取收益，不能有效履行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管職責(zé)。應(yīng)當(dāng)把這兩部分權(quán)力分由不同的機(jī)構(gòu)來(lái)行使，而不是像目前一樣集中在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，即實(shí)現(xiàn)國(guó)家所有權(quán)與行政管理權(quán)的分離。倘若衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)繼續(xù)享有公立醫(yī)院的所有權(quán)，其與管理權(quán)之間不能相互制約，難以限制公立醫(yī)院的贏利性動(dòng)機(jī)，進(jìn)而不能保障基本醫(yī)療服務(wù)供給。對(duì)此，有必要組建獨(dú)立的公立醫(yī)院所有機(jī)構(gòu)，單獨(dú)行使醫(yī)療服務(wù)所有權(quán)，與衛(wèi)生行政部門(mén)分別行使辦與管的權(quán)力。

2011年7月北京醫(yī)管局成立，開(kāi)啟了公立醫(yī)院管辦分離的破冰之舉，但衛(wèi)生局局長(zhǎng)同時(shí)又兼任醫(yī)管局局長(zhǎng)不免令人質(zhì)疑其實(shí)質(zhì)意義有多大。[10]可見(jiàn)，當(dāng)前政府還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到徹底實(shí)現(xiàn)兩權(quán)分離對(duì)于保障基本醫(yī)療服務(wù)的重要意義。實(shí)際上，一些地方早已開(kāi)始了管辦分離的改革實(shí)踐，并取得了成功。2005年無(wú)錫成立了獨(dú)立的醫(yī)療管理中心履行國(guó)家出資人職責(zé)，不但將國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)從衛(wèi)生行政部門(mén)分開(kāi)，還將市場(chǎng)規(guī)制權(quán)與國(guó)家投資經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)。[11]衛(wèi)生行政部門(mén)限定于市場(chǎng)監(jiān)管職能，切斷與公立醫(yī)院的利益鏈條，保障了基本醫(yī)療的可及性。2011年是新醫(yī)改的收官之年，重點(diǎn)是要改革公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式。但目前看來(lái)成效不明顯，關(guān)鍵原因是指導(dǎo)思想不明確，對(duì)政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的身份和職能認(rèn)識(shí)不清，我們認(rèn)為核心步驟就是要實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)的徹底分離。

2. 保障基本醫(yī)療公共服務(wù)

要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改設(shè)定的人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，政府應(yīng)當(dāng)提供基本藥物、基本醫(yī)療器械、基本醫(yī)療人力保障和基本檢查項(xiàng)目。全國(guó)絕大多數(shù)人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基層醫(yī)療公共服務(wù)的供給不能僅僅由地方政府負(fù)擔(dān)，中央政府也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起平衡地區(qū)差異、保證經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的公民享受均等高效醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。

針對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)缺位的現(xiàn)狀，特別是保障基層醫(yī)療服務(wù)的供給，需要加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度以補(bǔ)充地方財(cái)政的不足。當(dāng)前，我國(guó)還沒(méi)有制定財(cái)政轉(zhuǎn)移支付法，地方政府的財(cái)政資金在公共醫(yī)療衛(wèi)生上的支出十分有限，加之在以GDP總量為主要考核依據(jù)的背景下，地方政府往往忽視醫(yī)療公共服務(wù)，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。2009年，國(guó)務(wù)院決定投入8500億元用于基本醫(yī)療衛(wèi)生，中央財(cái)政資金僅占其中的1/3，這無(wú)疑使地方財(cái)政背上了沉重包袱。從財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的角度來(lái)看，首先應(yīng)當(dāng)合理配置財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)療資金結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少對(duì)大型綜合醫(yī)院的資助比例，提高對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政支付額度；④其次，醫(yī)療服務(wù)中的低價(jià)診療項(xiàng)目主要由中央財(cái)政資金轉(zhuǎn)移支付給公立醫(yī)院(特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，以彌補(bǔ)當(dāng)前基本醫(yī)療服務(wù)缺位的困境；再次，一般性的醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)給需方(即患者)，賦予患者自主選擇的權(quán)利，促使公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；最后，完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的監(jiān)督機(jī)制，建立療程、項(xiàng)目、費(fèi)用等量化指標(biāo)，對(duì)政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的可及性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

注釋：

① 新醫(yī)改實(shí)施之前，某些地區(qū)核磁共振儀等高端設(shè)備的覆蓋率甚至超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，這些高端設(shè)備的檢查費(fèi)用成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。參見(jiàn)：劉軍民。公共財(cái)政下政府衛(wèi)生支出及管理機(jī)制研究，經(jīng)濟(jì)研究參考, 2005, (94): 2?20.

② 近年來(lái)，全國(guó)各地頻現(xiàn)“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”事件，哈爾濱曝光的“550萬(wàn)醫(yī)藥費(fèi)事件”徹底暴露了醫(yī)院濫用職權(quán)，收取了大量無(wú)合理依據(jù)的醫(yī)療檢查費(fèi)。

③ 我國(guó)《憲法》第45條對(duì)此作了明確規(guī)定，“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。

④ 目前，中央財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付中農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金僅占2.6%，應(yīng)當(dāng)逐步提高到8%～10%。數(shù)據(jù)來(lái)源：http://www.gov.cn/zxft/ft98/content_903353.htm.

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