5名受捐者、47名醫(yī)護人員面臨感染艾滋病病毒風(fēng)險，這是世界范圍內(nèi)器官移植史上的重大災(zāi)難。災(zāi)難源于“non-reactive”（陰性）和“reactive”（陽性）兩個英文單詞的誤判。
　　8月23日，臺灣一名邱姓男子在家中墜樓被判定腦死，24日，其家屬同意捐贈器官。同日，在新竹南門醫(yī)院摘取器官，臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（下稱臺大醫(yī)院）器官移植小組取走肝、肺、腎等4項主要器官，臺灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院（下稱成大醫(yī)院）獲得心臟，之后隨即分別送往臺大醫(yī)院及成大醫(yī)院給五名患者進行移植手術(shù)。25日，臺大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，有關(guān)器官的檢驗結(jié)果書面報告顯示，艾滋病病毒測試反應(yīng)為陽性。院方在與死者家屬溝通后才獲悉，死者生前為男同性戀者。
　　事后初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臺大醫(yī)院查驗死者的血液樣本報告中，艾滋病病毒感染檢驗結(jié)果為“reactive”。但在電話報告中，由于檢驗師在敘述時語氣平緩，加之non-reactive與reactive英文讀音類似，協(xié)調(diào)師一時意會將之當(dāng)做“non-reactive”，認(rèn)為捐獻者各項檢驗結(jié)果都正常，隨后將之通知給移植團隊，最終導(dǎo)致此災(zāi)難。
　　臺灣衛(wèi)生署在8月30日接到臺大醫(yī)院和成大醫(yī)院提交的調(diào)查報告后，決定對其各開出臺幣15萬元的罰單，該專案小組還將繼續(xù)調(diào)查此案，一個月內(nèi)公布調(diào)查報告。
　　不過，在臺大醫(yī)院送交衛(wèi)生署的報告中，臺大認(rèn)為這次出錯的協(xié)調(diào)師屬于衛(wèi)生署器官勸募網(wǎng)絡(luò)的外聘人員，而非臺大醫(yī)院員工，所以臺大醫(yī)院認(rèn)為出錯的是衛(wèi)生署人員，衛(wèi)生署亦應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
　　因此次事故，被疑聽錯檢驗結(jié)果的協(xié)調(diào)師壓力很大，很多臺灣民眾開始在網(wǎng)絡(luò)上支援她。臺灣《蘋果日報》引用該協(xié)調(diào)師朋友的說法報導(dǎo)，這名協(xié)調(diào)師堅持沒聽錯，其他協(xié)調(diào)師也對媒體強調(diào)，在電話聽取檢驗報告過程時，協(xié)調(diào)師必須重復(fù)念出檢驗師所報告的結(jié)果，所以檢驗師是否報錯，將可能變成未來調(diào)查的重點。
　　臺灣移植醫(yī)學(xué)學(xué)會理事長、成大醫(yī)院教授李伯璋對《財經(jīng)》記者表示，通常誤植艾滋器官發(fā)生錯誤幾率很小，此次實屬意外。然而細究其原委，事故并非僅僅一詞之差那般簡單，臺灣器官捐獻與移植體系中的設(shè)防重重失守才是根源。
　　
　　四重失守
　　臺灣衛(wèi)生署醫(yī)事處處長石崇良對媒體介紹說，捐獻者的血液檢驗，包括有B型肝炎抗體與抗原、C型肝炎抗體、艾滋病病毒、梅毒、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲等七類八項。其中，若呈艾滋病病毒陽性反應(yīng)者，就意味著完全不能捐贈器官，其他項目檢驗呈陽性則有條件捐贈。艾滋病毒是人類免疫缺乏病毒(HIV)的俗稱。
　　此次事故中，上述檢驗結(jié)果用英文書寫，只有HIV的定性檢測結(jié)果是reactive、non-reactive，其他均是positive（陽性）以及 negative（陰性），可以理解的是，如若檢驗師口述如此多英文單詞發(fā)生口誤或是聽錯，則有可能將HIV陽性當(dāng)做陰性。
　　臺灣每個器官移植醫(yī)院都有約一至兩名協(xié)調(diào)師，協(xié)調(diào)師的工作通常是在醫(yī)院接到器官捐贈消