田麗麗,馬建新,竇相峰,梁 妍,黎新宇,張秀春,呂燕寧,李偉紅,關(guān)增智,李 旭,任海林,王全意*

2.北京市朝陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京 100021

萊姆病(Lyme disease)又稱萊姆疏螺旋體病(Lyme borreliosis),是由伯氏疏螺旋體引起的人獸共患病,主要經(jīng)蜱叮咬傳播[1-3]。恙蟲病(Scrub typhus)致病病原體為恙蟲病東方體,主要由恙螨叮咬人、獸而感染。蜱和恙螨主要寄生宿主為鼠類、牛 、馬 、羊 、犬 、貓 、鳥類 、爬行類,此外兩棲類動(dòng)物也是其寄生宿主[4]。目前全國(guó)萊姆病和恙蟲病報(bào)告病例數(shù)呈上升趨勢(shì)[5-6]。本研究對(duì)北京市首起輸入性萊姆病合并恙蟲病暴發(fā)疫情開展流行病學(xué)調(diào)查,并分析病例感染來(lái)源。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 分析北京首起輸入性萊姆病合并恙蟲病混合感染暴發(fā)疫情中病例的感染來(lái)源。

1.2 研究方法 對(duì)三名患者開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,根據(jù)萊姆病和恙蟲病發(fā)病特點(diǎn)、患者活動(dòng)史、患者旅游史和宿主動(dòng)物接觸史推斷病例感染來(lái)源。

2 結(jié) 果

2.1 疫情基本情況

2.1.1 疫情發(fā)現(xiàn)過程 2010年10月20日-2010年11月9日,陸續(xù)有3名山東籍病例(病例A、病例B和病例C)來(lái)京就診,病例均為女性,其中2名為萊姆疏螺旋體合并恙蟲病東方體感染,1名為萊姆疏螺旋體感染。與3名病例有共同活動(dòng)史的其他3人未出現(xiàn)類似癥狀,本起疫情中相關(guān)人員患病率50%。

2.1.2 病例基本信息 病例A：女,52歲,某公司干部職員,戶籍山東,家住址：山東省濟(jì)南市市區(qū)歷下區(qū)某小區(qū)。病例B：病例A之女,22歲,濟(jì)南人,在讀學(xué)生。病例C：病例A的朋友,女,52歲,青島某職業(yè)技術(shù)學(xué)校教師。家庭住址：山東省青島市太平角工路某別墅。2010年10月1日-10月6日,病例C曾將自己青島海邊別墅借給病例A、B一家3口以及友人D夫婦5人居住。

2.2 病例活動(dòng)史及臨床表現(xiàn)

2.2.1 病例活動(dòng)史 2010年9月22日,病例B自英國(guó)返回濟(jì)南,病例A與病例B母女二人曾在小區(qū)內(nèi)喂食流浪貓。10月1日至10月6日,病例A、B一家3口與友人D夫婦到青島旅游,在青島旅游期間5人住朋友C海邊別墅,青島別墅衛(wèi)生整潔、干燥(無(wú)鼠類活動(dòng)),別墅內(nèi)竹林曾有流浪貓活動(dòng)。10月7日病例A、B母女與友人D夫婦返回濟(jì)南。10月8日病例C返回自己青島海邊別墅,在別墅二樓病例A、B曾居住過的床上休息。10月13日、10月17日、10月20日病例 A、B、C依次出現(xiàn)首發(fā)癥狀,本起疫情病例活動(dòng)史見表1。

表1 北京市首起輸入性萊姆病合并恙蟲病混合感染暴發(fā)疫情病例活動(dòng)史

2.2.2 病例臨床表現(xiàn) 病例A：10月13日病例A自覺發(fā)熱,伴畏寒、乏力、肌肉酸痛,雙腘窩處觸及癤樣皮疹,壓之疼痛,無(wú)瘙癢,休息后自覺體溫下降。10月15日,病例A再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫38℃,伴畏寒,面部出現(xiàn)少許淡粉色散在斑丘疹,無(wú)瘙癢及疼痛,服用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥對(duì)癥治療,體溫降至正常,此后患者間斷性發(fā)熱,晚上體溫升高至39℃,發(fā)熱間隔逐漸縮短,且顏面部皮疹明顯增多,顏色加深并突出于皮膚表面,蔓延至全身,無(wú)疼痛及瘙癢。10月20日,病例A到北京地壇醫(yī)院就診,診斷為“疑似恙蟲病”,經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心位于北京市昌平區(qū),是由政府舉辦的實(shí)施國(guó)家級(jí)疾病預(yù)防控制與公共衛(wèi)生技術(shù)管理和服務(wù)的公益事業(yè)單位)檢測(cè),患者為萊姆病合并恙蟲病混合感染,經(jīng)治療病例痊愈。

病例B：10月17日病例B自覺發(fā)熱,體溫能自行降至正常。10月18日,病例B再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(體溫38℃),面部出現(xiàn)少許散在斑丘疹,反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,夜間發(fā)熱為主,可自行退熱,但顏面部皮疹數(shù)量增多,顏色加深、突出于皮膚表面,并逐漸蔓延至全身。10月20日病例B就診于地壇醫(yī)院,診斷為“疑似恙蟲病”,經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)患者為萊姆病合并恙蟲病感染,經(jīng)治療病例痊愈。

病例C：10月20日病例C出現(xiàn)首發(fā)癥狀,發(fā)現(xiàn)自己右手臂有一直徑約3 cm皮疹(皮疹中間紅色,外周青色,無(wú)疼痛、癢感)。11月9日患者到北京地壇醫(yī)院就診,診斷為“疑似萊姆病”,經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)患者為萊姆伯疏螺旋體陽(yáng)性,患者為萊姆病實(shí)驗(yàn)室確診病例,病例出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 在知情同意的情況下,采集病例A、B、C的血液標(biāo)本送中國(guó)疾控進(jìn)行檢測(cè),經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn),病例A和病例B為萊姆病(+)、恙蟲病(+)。病例C為萊姆病(+)、恙蟲病(-)。

2.4 其他密切接觸人員情況 病例A的丈夫(病例B的父親)、友人D夫婦無(wú)類似癥狀出現(xiàn),友人D(女)主動(dòng)抽血檢測(cè),經(jīng)檢測(cè)為恙蟲病(-),萊姆病(-)。

3 討 論

本起疫情是我國(guó)北方首起萊姆病合并恙蟲病混合感染暴發(fā)疫情,國(guó)內(nèi)未見此類疫情報(bào)道。萊姆病和恙蟲病主要感染途徑為田間作業(yè)、采摘、野外釣魚、野營(yíng)訓(xùn)練、坐臥草地、野外或公園晨練、草地上晾曬衣物等。萊姆病潛伏期一般7～14 d(平均9 d),恙蟲病潛伏期4～21 d(一般10～14 d)。在萊姆病和恙蟲病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi),3名患者一直在濟(jì)南和青島市區(qū)活動(dòng),且患者家中均未飼養(yǎng)家畜、家禽,家中未見鼠類活動(dòng)。根據(jù)患者流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和臨床表現(xiàn),初步推斷3名病例的感染來(lái)源有以下兩種：(1)病例A、B和C居住過的青島海邊別墅內(nèi)有小片竹林,竹林中有流浪貓活動(dòng),竹林距房間門窗僅2米左右,不排除3名患者路過竹林碰到竹葉、雜草和腐葉時(shí),媒介生物(蜱和恙螨)攀附、叮咬人導(dǎo)致感染的可能性。(2)病例A、B曾在濟(jì)南喂食流浪貓,不排除病例A、B喂食流浪貓時(shí),蜱和恙螨附著叮咬導(dǎo)致感染。病例C的感染途徑可能為：病例A、B行李、衣物夾帶的蜱脫落,尋找新的宿主,叮咬C并致病。

萊姆病在美國(guó)被稱為第二艾滋病(second AIDS),美國(guó)對(duì)該病十分重視該病防治,因?yàn)槿R姆病對(duì)人群健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)危害非常嚴(yán)重[7]。恙蟲病患者以發(fā)熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹為特征,恙蟲病可造成全身的小血管廣泛受損,可累及多系統(tǒng)多臟器,以呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟損害多見,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[8-9]。近年來(lái),氣候變化、候鳥遷徙、環(huán)境改造、原始森林防護(hù)林保護(hù)、退耕還林、退耕還草、減少農(nóng)藥使用,這些均可能為媒介生物繁殖提供條件[10-11],導(dǎo)致萊姆病、恙蟲病發(fā)病率上升、全球疫區(qū)不斷擴(kuò)大。目前已證實(shí),山東省優(yōu)勢(shì)蜱種為長(zhǎng)角血蜱,1990年開展的一項(xiàng)研究顯示山東長(zhǎng)角血蜱中腸帶螺旋體率為12.0%。1986年山東出現(xiàn)了恙蟲病的流行[12]。濟(jì)南和青島市區(qū)未見萊姆病和恙蟲病疫情報(bào)道,考慮到本起疫情中3名病例在青島海邊別墅或濟(jì)南市區(qū)小區(qū)內(nèi)感染的可能性很大,為了做好萊姆病和恙蟲病的防控工作,建議在青島和濟(jì)南開展萊姆病、恙蟲病人群血清學(xué)調(diào)查和病媒生物密度監(jiān)測(cè)。

此外,上海市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)研究表明,上海家養(yǎng)健康寵物犬萊姆病的陽(yáng)性率為9.9%,門診發(fā)病寵物犬萊姆病陽(yáng)性率為25%[9]。歐洲大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)注狗體內(nèi)伯疏螺旋體攜帶情況,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)斯洛伐克獵狗的萊姆病血清陽(yáng)性率為40%,工作犬和寵物犬的血清陽(yáng)性率分別為11.8%和29.4%[13]。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變,流浪貓、狗與城市居民接觸日益密切,人喂食流浪貓時(shí)會(huì)接觸流浪貓身體或其生活的灌木、草叢,增加了城市居民感染萊姆病和恙蟲病的風(fēng)險(xiǎn)。建議將家畜、家禽、寵物飼養(yǎng)者、流浪貓狗喂養(yǎng)者作為健康教育的重點(diǎn)人群,降低人群感染率。

目前,臨床醫(yī)生對(duì)萊姆病和恙蟲病相關(guān)防治知識(shí)知曉率較低,蜱和恙螨暴露人群就診后[14],誤診率較高,提示疾控系統(tǒng)在做好疫情監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生診療技術(shù)的培訓(xùn),提高診療能力。

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