文/陳維良

基本醫(yī)保委托管理“洛陽模式”剖析

文/陳維良

洛陽市社會保障部門依據(jù)國家醫(yī)改文件精神，大膽創(chuàng)新，對社會基本醫(yī)療保險委托商業(yè)保險管理經(jīng)辦進行了探索，形成的“洛陽模式”引起社會的高度關注。

一、“洛陽模式”的核心內(nèi)容

（一）在社會醫(yī)療保險領域，政府購買服務，引入商業(yè)保險參與經(jīng)辦，探索建立以“政府主導，專業(yè)運作，管辦分離，合署辦公，醫(yī)院直補”的洛陽模式。

（二）通過資源共享，發(fā)揮商業(yè)保險專業(yè)精算、網(wǎng)絡覆蓋面大、用人機制靈活的特點，降低政府管理成本，由“養(yǎng)人辦事變?yōu)檗k事不養(yǎng)人”。

（三）將勞動、民政、衛(wèi)生管理的社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、新農(nóng)合統(tǒng)一委托同一家商業(yè)保險經(jīng)辦核算，搭建了為民服務綜合平臺。

（四）商業(yè)保險參與建立多層次醫(yī)療保險體系，將社會醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險無縫對接，構(gòu)建全社會醫(yī)療保險網(wǎng)。

（五）建立科學評價和考核體系，完善商業(yè)保險準入退出機制，定期評估合作事項，嚴防道德風險、人情操作和商業(yè)保險惡性競爭，規(guī)避基金風險。

二、委托管理的基本情況

為確保委托管理工作穩(wěn)妥運行和切實加強基金安全，洛陽市先后制定了《洛陽市社會醫(yī)療保險委托管理制度》、《洛陽市社會醫(yī)療保險待遇支付初審管理制度》和《洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審核支付程序的通知》等制度規(guī)定，不斷探索完善和規(guī)范委托經(jīng)辦流程和基金管理辦法，堅持“三不變”和“三統(tǒng)一”的管理原則，即社會保險管理職能不變，基金籌集、財政專戶管理制度不變，社會保險部門負責的信息數(shù)據(jù)、門診大病審批、異地就醫(yī)審批等管理權限不變；統(tǒng)一委托管理制度、經(jīng)辦項目、業(yè)務流程。

（一）委托管理主要內(nèi)容

1.基金籌集、管理。社保經(jīng)辦機構(gòu)負責居民醫(yī)?；鸹I集和管理，設立財政專戶、收入戶、支出戶，收支兩條線，單獨建賬管理。

2.個人就醫(yī)結(jié)算。參保居民在定點醫(yī)院窗口依托社保（醫(yī)保）信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，直接結(jié)算應由個人負擔的醫(yī)療費用。對異地就醫(yī)、市內(nèi)外急診等醫(yī)療費，由商業(yè)保險受理資料和初審，社保經(jīng)辦機構(gòu)復核并報銷醫(yī)療費用。

3.與定點醫(yī)院結(jié)算。參保居民住院原始病歷和費用清單由商業(yè)保險公司逐份審核，并將初審結(jié)果及定點醫(yī)院違規(guī)情況報社保經(jīng)辦機構(gòu)復審，由社保經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)院結(jié)算撥付。對疑難病癥、有爭議性處理結(jié)論，由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家終審。對定點醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算實行當月審核，次月?lián)芨丁?/p>

4.信息管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“金保工程”的要求開發(fā)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員信息由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)對委托的商業(yè)保險公司開設“居民個人繳費信息”查詢窗口，供其審核病歷時核對人員類別、繳費情況、參加險種、住院情況、審核項目及藥品目錄等。

5.對定點醫(yī)院的管理。人力資源社會保障部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)院的日常監(jiān)督、年度考核和違規(guī)處理。商業(yè)保險公司也設有醫(yī)療保險調(diào)查部，負責檢查進入大額補充保險階段的醫(yī)療行為和意外傷害中免賠項目的認定，協(xié)助人力資源社會保障部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督定點醫(yī)院醫(yī)療服務工作。

6.對商業(yè)保險經(jīng)辦實行指標考核。除按《委托管理協(xié)議》查處違約責任外，又為基金增加了三道“防火墻”：（1）指標考核。商業(yè)保險初審業(yè)務月差錯率不得超過1‰，差錯率每超出1個千分點，扣除委托管理費的1%。（2）工作量考核。要求初審病歷資料必須在15日內(nèi)完成，每推遲5天（不含大面積突發(fā)性的傳染性疾?。?，扣除委托管理費的0.5%。（3）服務考核。要求對縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、參保群眾做到首問必答、首接必辦，對態(tài)度蠻橫、工作推諉、刁難醫(yī)療機構(gòu)和個人的，每發(fā)現(xiàn)一起，扣除委托管理費的0.1%；在社會上造成不良影響，受到上級通報批評的，扣除委托管理費的0.5%。

7．委托管理費支付。洛陽市財政按照年度居民醫(yī)保基金籌資總額的1%向商業(yè)保險公司支付委托管理費用，由財政列入預算。根據(jù)協(xié)議規(guī)定，管理費先按費用總額90%撥付，年終經(jīng)審計部門審核無違約時，支付剩余的10%。

（二）委托管理的運行情況

公司專門成立了健康保險部，內(nèi)設新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、調(diào)查、拓展、綜合和財務等7個部門，醫(yī)療專業(yè)人員153人，分別在市、縣兩級設立了相關機構(gòu)，實行垂直管理，并開發(fā)了業(yè)務管理信息系統(tǒng)。公司還建立了服務大廳，借助商業(yè)保險的服務平臺，參加居民醫(yī)保的低保人員可以同步結(jié)算基本醫(yī)療費用和困難群體醫(yī)療救助費用，可以報銷基本醫(yī)療保險支付限額以上的大額補充保險的住院醫(yī)療費用。

實行居民醫(yī)保住院醫(yī)療費審核業(yè)務委托以來，2009年1月至2010年6月，共審核住院42503人次，審核醫(yī)療總費用15447.06萬元，統(tǒng)籌基金支付7716.08萬元，人均住院費3634元，人均統(tǒng)籌基金支出1815元；審核出自費和違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等1216萬元，其中違規(guī)檢查、違規(guī)用藥等392萬元。

（三）委托管理取得的成效

通過兩年多的運作，委托管理取得了明顯效果，市委、市政府和社保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險公司都比較滿意。

1.降低了政府管理成本。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保96.67萬人，按參保每萬人1個經(jīng)辦人員計算，全市經(jīng)辦機構(gòu)需人員編制近100人，工資和各項費用約需600萬元，而委托商業(yè)保險公司管理費用為160萬元，一年減少財政支出440多萬元。

2.減輕了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作量。實行委托管理后，分擔了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作壓力，在一定程度上緩解了經(jīng)辦力量不足的問題。

3.群眾就醫(yī)報銷方便。利用商業(yè)保險覆蓋市、縣兩級的服務網(wǎng)絡和現(xiàn)有的醫(yī)療保險綜合服務平臺，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、大額補充保險和困難群眾醫(yī)療救助的待遇支付能夠在一個窗口完成。

4.社保機構(gòu)監(jiān)管力度進一步加大。實行委托管理，借助商業(yè)保險精算監(jiān)管等手段，減少病歷初審時人情關系影響，也減少了社保經(jīng)辦機構(gòu)復審的差錯。

5.促進了商業(yè)保險的發(fā)展。在參與醫(yī)療保險經(jīng)辦的同時，商業(yè)保險擴大了社會影響，為開發(fā)推介人壽新產(chǎn)品、擴大商業(yè)健康險業(yè)務搭建了平臺，對商保公司外部環(huán)境的優(yōu)化和客戶資源的積累起到了積極作用。

三、委托管理存在的問題

按照洛陽市委、市政府委托管理既要積極推進，又要穩(wěn)妥運行的要求，目前只委托了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇初審業(yè)務和異地就醫(yī)醫(yī)療費用的初審業(yè)務，還有許多政策問題不是十分明確，如委托管理的資質(zhì)條件、范圍內(nèi)容、雙方的權利和義務、行政管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)的職責、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標準等等，需要國家出臺相應的政策規(guī)定，加強對委托管理的指導，進一步完善和規(guī)范委托管理服務辦法。

（作者單位：洛陽市社會保險事業(yè)管理局）