蔣 淵（常州市第三人民醫(yī)院 常州 213001）

用信息化工具控制次均費(fèi)用

蔣 淵
（常州市第三人民醫(yī)院 常州 213001）

在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的次均住院費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)一定的情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)發(fā)揮信息化作用，把次均住院費(fèi)用和與之關(guān)聯(lián)的盈虧額度等數(shù)據(jù)進(jìn)行合理架構(gòu)，使醫(yī)保住院病人的具體信息通過(guò)加工變成分析用的數(shù)據(jù)，再通過(guò)軟件開(kāi)發(fā)商編寫(xiě)程序，以醫(yī)保住院考核報(bào)表方式輸出，通過(guò)報(bào)表數(shù)據(jù)來(lái)掌握臨床科室和醫(yī)生個(gè)人的控費(fèi)情況，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

醫(yī)院醫(yī)保管理；住院考核報(bào)表；次均住院費(fèi)用

在醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就診人次已經(jīng)占到醫(yī)院就診總?cè)舜?0%以上的情況下，醫(yī)保付費(fèi)已成為醫(yī)院收入的重要來(lái)源。如何加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理，使醫(yī)院成為參?；颊叻Q(chēng)心、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舒心、政府放心的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的“三贏”目標(biāo)，是醫(yī)院管理者及醫(yī)院醫(yī)保工作者必須回答的新課題。

目前，筆者所在的城市和醫(yī)院，醫(yī)患保三方的關(guān)系比較融洽，醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的配合比較默契。但也存在著值得重視的問(wèn)題，即醫(yī)院在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。常州市的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都是按病種采取次均住院費(fèi)用總額預(yù)付制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)并結(jié)合實(shí)際情況，制定各病種次均住院費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。由于種種原因，許多醫(yī)院出現(xiàn)了虧損。那么，在住院結(jié)算指標(biāo)固定的前提下，如何才能減少或防止醫(yī)院的虧損、又能提供必要的醫(yī)療服務(wù)呢？筆者認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，從精確管理中要效益。我院對(duì)醫(yī)保中醫(yī)療服務(wù)的具體管理路徑是：充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用，通過(guò)計(jì)算機(jī)報(bào)表反映每一位醫(yī)保患者住院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，把醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)匯總、分類(lèi)、整理，醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)對(duì)報(bào)表數(shù)據(jù)的分析，制定出有針對(duì)性的能夠有效激勵(lì)規(guī)范服務(wù)和約束不規(guī)范服務(wù)的獎(jiǎng)懲措施，依據(jù)獎(jiǎng)懲措施對(duì)臨床科室和醫(yī)生的醫(yī)保住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，醫(yī)?？茖?duì)發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題如過(guò)度服務(wù)等，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到控制次均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

一、醫(yī)保住院次均費(fèi)用“超標(biāo)”的原因分析

次均住院費(fèi)用超標(biāo)，是指定點(diǎn)醫(yī)院在為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務(wù)中，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先制定的次均住院費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。造成超標(biāo)的原因不外乎以下三種：

1.結(jié)算指標(biāo)是否合理。如果醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的住院結(jié)算指標(biāo)偏低或過(guò)低，則容易出現(xiàn)超標(biāo)問(wèn)題。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制定結(jié)算指標(biāo)時(shí)，綜合考慮基金承受能力、醫(yī)院承受能力和參?；颊叱惺苣芰Γ约氨镜氐募膊∽V、相關(guān)物價(jià)等情況，制定出各方都能承受的結(jié)算指標(biāo)。

2.參保患者住院時(shí)間和用藥是否合理。實(shí)際上，部分病人存在住院周期長(zhǎng)、使用藥品和醫(yī)用材料的費(fèi)用較高問(wèn)題。比如，腫瘤晚期病人住院周期普遍在30天以上，費(fèi)用在萬(wàn)元左右，導(dǎo)致內(nèi)科的次均住院費(fèi)用將近達(dá)到7000元，而內(nèi)科住院人數(shù)占全院每月住院總?cè)藬?shù)的1/4左右。許多參?；颊叨加幸环N誤解，認(rèn)為住院時(shí)間越長(zhǎng)越好，住在醫(yī)院總比回家“保險(xiǎn)”，使用藥品越貴越好，同樣的藥品，有的患者指名要進(jìn)口的，而不要國(guó)產(chǎn)的。

3.醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理。

部分醫(yī)務(wù)工作者存在過(guò)度醫(yī)療行為，如給臨床表現(xiàn)為輕微感染癥狀的病人開(kāi)大量的新型抗生素，導(dǎo)致藥品費(fèi)用超高；給不需要檢查的病人進(jìn)行重復(fù)檢查、重復(fù)治療，直接導(dǎo)致檢查治療費(fèi)記賬過(guò)多等。

二、數(shù)據(jù)對(duì)合理控制醫(yī)療費(fèi)用的作用

參?；颊咦≡旱母黜?xiàng)數(shù)據(jù)，是醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精確管理的依據(jù)，沒(méi)有以數(shù)據(jù)為依據(jù)的管理就稱(chēng)不上精確管理。因此，要想合理控制住院費(fèi)用，關(guān)鍵在于管理者對(duì)數(shù)據(jù)應(yīng)該具有高度的敏感性，視數(shù)據(jù)為不可或缺的管理之需。不僅關(guān)注某項(xiàng)費(fèi)用，而且應(yīng)關(guān)注整體費(fèi)用。只有對(duì)住院相關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)及其整體關(guān)聯(lián)性進(jìn)行透徹的分析，才會(huì)有針對(duì)性地對(duì)某些環(huán)節(jié)、某些方面存在的突出問(wèn)題進(jìn)行管理。為此，我院醫(yī)保管理的著眼點(diǎn)主要是各臨床科室及醫(yī)生個(gè)人對(duì)住院費(fèi)用的控制和盈虧情況，即形成從醫(yī)生個(gè)人、醫(yī)生所在臨床科室到全院的次均住院費(fèi)用控制體系。

住院費(fèi)用按發(fā)票上的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)科目可分為：藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等等；按醫(yī)保統(tǒng)計(jì)科目又可分為：現(xiàn)金、個(gè)人賬戶(hù)、統(tǒng)籌、救助等。一個(gè)住院病人的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)信息包含這么多內(nèi)容，單純列出來(lái)還不能發(fā)揮作用，必須進(jìn)行篩選、分析和整合，把數(shù)據(jù)加工成適用于管理者參考分析的資料依據(jù)。這里最重要的是兩個(gè)數(shù)據(jù)——次均住院費(fèi)用和盈虧額度，需要經(jīng)過(guò)綜合分析和加工才能得出。

三、有的放矢的報(bào)表格式

把次均住院費(fèi)用和與之關(guān)聯(lián)的盈虧額度等數(shù)據(jù)在紙面上進(jìn)行合理架構(gòu)，使醫(yī)保住院病人的具體信息通過(guò)加工變成分析用的數(shù)據(jù)，再通過(guò)軟件開(kāi)發(fā)商編寫(xiě)程序，以報(bào)表方式輸出。用分析報(bào)表數(shù)據(jù)來(lái)掌握臨床科室和醫(yī)生個(gè)人誰(shuí)盈誰(shuí)虧及盈虧數(shù)額，并通過(guò)及時(shí)提醒和考核獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到控制次均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

圖 普通醫(yī)保住院結(jié)算考核表界面

表1 醫(yī)保住院考核報(bào)表

本文中的圖、表1是筆者構(gòu)思的醫(yī)保住院考核報(bào)表界面（已通過(guò)軟件開(kāi)發(fā)商實(shí)現(xiàn)）。

筆者的工作單位屬于江蘇省常武地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故圖中的人員類(lèi)別參照常武醫(yī)保進(jìn)行了分類(lèi)，并且將住院結(jié)算定額分別按人員類(lèi)別進(jìn)行了相關(guān)的設(shè)置?！敖y(tǒng)籌金額為0不統(tǒng)計(jì)”，這個(gè)標(biāo)記是為了防止在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，把未達(dá)到醫(yī)保住院起付線的病人費(fèi)用信息也統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，日期范圍必須設(shè)計(jì)成可自行設(shè)置起始和終止日期。報(bào)表數(shù)據(jù)實(shí)際按已選擇日期范圍內(nèi)的出院病人數(shù)據(jù)進(jìn)行采集?？蓪⒃簝?nèi)控制指標(biāo)設(shè)置的稍高于市內(nèi)既定指標(biāo)。

以其中《普通職工醫(yī)保住院結(jié)算考核報(bào)表（常州醫(yī)保）》為例（即表1）。報(bào)表的中行標(biāo)題分別為科室、床位醫(yī)生、人次、總費(fèi)用、藥占比、次均結(jié)算費(fèi)用、超市統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)、超院統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)、超市統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)比例（%）、超院統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)比例（%）；而列標(biāo)題中將病人數(shù)按床位醫(yī)生匯總，床位醫(yī)生按科室分類(lèi)匯總，最后全院匯總。這么做的好處，是比較直觀、詳實(shí)地反映了每個(gè)醫(yī)生看了多少病人、醫(yī)生個(gè)人的次均費(fèi)用水平、科室次均費(fèi)用水平、全院的次均費(fèi)用水平，超結(jié)算指標(biāo)的具體費(fèi)用情況和比例也一目了然。另外，表中出現(xiàn)負(fù)值的字段是因?yàn)樵撫t(yī)生或科室的次均費(fèi)用偏低，未能用滿(mǎn)指標(biāo)。

表1中還可以加入更多字段，將費(fèi)用構(gòu)成情況詳細(xì)地表現(xiàn)出來(lái)，讓報(bào)表的內(nèi)容更豐富，以滿(mǎn)足醫(yī)保管理中更加細(xì)節(jié)化、精確化的需求。比如，每個(gè)醫(yī)生診治過(guò)的病人姓名，這些病人丙類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用是多少（可用于計(jì)算目錄外費(fèi)用比例），現(xiàn)金支付多少（可用于計(jì)算自費(fèi)比例），統(tǒng)籌支付多少，科室盈虧額度，全院盈虧額度等。

表2、表2續(xù)是一張報(bào)表，共26個(gè)項(xiàng)目，由于橫向太長(zhǎng)只能分開(kāi)截取。該報(bào)表是表1擴(kuò)展、細(xì)化后的報(bào)表，內(nèi)容更加豐富，管理者更容易了解科室和醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)提供程度和盈虧額度。實(shí)際操作中，這張報(bào)表用一張紙完整打印出來(lái)要用A3紙，一般以EXCEL格式在電腦顯示器上瀏覽。

四、善用表格分析次均住院費(fèi)用超標(biāo)原因

《住院業(yè)務(wù)收入報(bào)表》每家醫(yī)院都會(huì)有，其中從各科室到醫(yī)生個(gè)人所開(kāi)的詳盡的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用明細(xì)一應(yīng)俱全。在同一時(shí)間內(nèi)，掌握了醫(yī)保住院指標(biāo)盈虧情況后，再繼續(xù)深入分析原因，找出到底是藥品費(fèi)用超了，還是檢查治療費(fèi)用超了。即先用《醫(yī)保住院考核報(bào)表》找出哪個(gè)科室（或醫(yī)生）超定額，再根據(jù)《住院業(yè)務(wù)收入報(bào)表》找該科室或醫(yī)生哪方面費(fèi)用特別高。

如果懷疑有過(guò)度醫(yī)療行為或者其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的現(xiàn)象，且必須深入追究的話，醫(yī)保科可以根據(jù)《醫(yī)保住院考核報(bào)表》提供的醫(yī)生姓名和病人住院號(hào)，結(jié)合住院費(fèi)用清單，檢查相關(guān)病人的病歷，查閱床位醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑和病程記錄情況，檢查化驗(yàn)單報(bào)告單是否齊備，并且是否與醫(yī)囑一致，判斷病人的病情是否符合用藥（或治療）指征。由此，可分析出到底是醫(yī)生存在過(guò)度醫(yī)療行為，還是病人因?yàn)椴≈貙?dǎo)致實(shí)際費(fèi)用與控制指標(biāo)相比偏高。醫(yī)?？圃俑鶕?jù)實(shí)際情況，責(zé)成臨床科室和醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行整改，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保病人住院醫(yī)療服務(wù)的考核和管理，并能夠有針對(duì)性地抑制費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。我院實(shí)行參?；颊咦≡嘿M(fèi)用考核報(bào)表措施以來(lái)，取得了良好效果，各科室和醫(yī)務(wù)人員的次均住院費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)意識(shí)空前增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)問(wèn)題得到合理有效控制。

表2 常州醫(yī)保住院定額管理報(bào)表（已結(jié)賬，所有住院）

表2 續(xù)

結(jié)語(yǔ)：設(shè)計(jì)《醫(yī)保住院考核報(bào)表》的初衷是為了更好地控制次均住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，該報(bào)表的優(yōu)缺點(diǎn)也很明顯。優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)直觀，可用于住院業(yè)務(wù)考核；缺點(diǎn)是以出院病人的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)導(dǎo)致信息滯后，缺乏時(shí)效性，屬于事后監(jiān)督。

信息化管理的現(xiàn)代方式與傳統(tǒng)查病歷的手段相結(jié)合，不僅可以有效控制次均費(fèi)用的增長(zhǎng)，而且可以查實(shí)一些違反醫(yī)保政策的醫(yī)療行為，杜絕違規(guī)操作現(xiàn)象發(fā)生。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)本身就是一個(gè)大課題，無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)者——國(guó)家，還是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身，都在摸著石頭過(guò)河。醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)信息化管理，也是醫(yī)院整個(gè)HIS系統(tǒng)中不可或缺的一部分。文中提到的《醫(yī)保住院考核報(bào)表》，是醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)管理運(yùn)作中的一個(gè)實(shí)例。作為一名醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作者，希望此文能起到一個(gè)拋磚引玉的作用，大家都來(lái)開(kāi)動(dòng)腦筋，用好醫(yī)保政策，管好醫(yī)保業(yè)務(wù)，為醫(yī)?；鸷侠碛行褂煤蛧?guó)家醫(yī)療保障制度建設(shè)盡心盡力。

Using Info-tech. Tools to Control the Average Cost for Each Time

Yuan Jiang(Changzhou Third Municipa People`s Hospital, Changzhou, 213001)

In the case of the medical insurance agencies determine the average cost of per hospital stay to a fixed amount, If we want to curb the irrational increase of hospitalization costs, we should allow the Hospital medical insurance management sector play the role of information technology management and compose the average cost per hospital stay and amount of such gains and losses to make them reasonable, process those information into data for analysis . And then those data will be provided to Software developers, in order to be out put as the assessment report of medical insurance of patients who stay in hospital, by those report we can master how the clinical departments and physicians control costs of patients and Solution the outstanding issues timely.

hospital medical insurance management, hospital inspection reports, inpatient expense per time

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)04-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.04.17

2010-12-16

蔣淵，常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T。業(yè)務(wù)領(lǐng)域：通過(guò)信息化管理的途徑協(xié)助醫(yī)保業(yè)務(wù)管理工作。