文/趙 鵬

長(zhǎng)三角異地就醫(yī)合作路徑與成效

文/趙 鵬

長(zhǎng)江三角洲地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)三角”）包括上海市；江蘇省的南京、蘇州、無錫、常州、揚(yáng)州、鎮(zhèn)江、南通、泰州市；浙江省的杭州、寧波、湖州、嘉興、紹興、舟山、臺(tái)州市。上述16個(gè)市的國(guó)土面積11萬平方公里，常住總?cè)丝诮?億人，地區(qū)生產(chǎn)總值3.5萬億元。區(qū)域內(nèi)各城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)聯(lián)系密切、文化相融，人員流動(dòng)性較大。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)三角城市參保人員每年有數(shù)十萬人次在區(qū)域內(nèi)發(fā)生異地醫(yī)療費(fèi)用。

一、長(zhǎng)三角異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)

2009年11月，江蘇、上海、浙江、安徽三省一市人力資源社會(huì)保障部門聯(lián)合出臺(tái)《長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)合作協(xié)議》（蘇人社[2009]108號(hào)），明確在三省一市建立異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作機(jī)制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用代報(bào)銷合作機(jī)制，以及鼓勵(lì)有條件的地區(qū)試行異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。上述文件為全面推進(jìn)長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算工作奠定了政策基礎(chǔ)，建立了業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，創(chuàng)造了良好的合作交流氛圍。

與此同時(shí)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列文件，將提升長(zhǎng)三角地區(qū)整體實(shí)力，加強(qiáng)區(qū)域整體合作，促進(jìn)區(qū)域總體發(fā)展，作為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略予以推進(jìn)實(shí)施。2009年3月，在浙江省湖州市召開的長(zhǎng)江三角洲地區(qū)城市合作會(huì)議上，與會(huì)的上海市以及江蘇8市、浙江7市的16位市長(zhǎng)共同簽署了《長(zhǎng)江三角洲城市合作（湖州）協(xié)議》，其中專門設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算合作專題，旨在加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)城市醫(yī)療保險(xiǎn)工作合作，并按照“整體規(guī)劃、統(tǒng)籌安排、分步推進(jìn)、先易后難”的思路，逐步實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角城市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的工作目標(biāo)。

二、異地就醫(yī)結(jié)算的主要做法及成效

長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算根據(jù)區(qū)域內(nèi)城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，按照“因地制宜、多種方式、分步推進(jìn)、經(jīng)濟(jì)便捷”的原則，合理確定服務(wù)對(duì)象和結(jié)算模式，并通過“一個(gè)合作平臺(tái)、四項(xiàng)經(jīng)辦協(xié)作”加強(qiáng)各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的交流合作，全面推進(jìn)區(qū)域內(nèi)異地結(jié)算工作科學(xué)、有序、平穩(wěn)展開。

（一）服務(wù)對(duì)象范圍

據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)三角16個(gè)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記在冊(cè)的區(qū)域范圍內(nèi)異地居住參保人員有26萬，主要為異地安置人員和駐外工作人員?，F(xiàn)階段，重點(diǎn)解決好兩類人員外地就醫(yī)費(fèi)用問題。一類是異地安置人員，主要包括回原籍或長(zhǎng)期與外地親屬、子女居住的退休人員；另一類是駐外工作人員，主要是在外承接工程或在外地設(shè)立運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)，用人單位駐外辦事機(jī)構(gòu)的工作人員。此外，部分中小城市還將病情危急或病癥特殊，本地醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平難以施治，需轉(zhuǎn)至大城市醫(yī)院治療的患者納入異地就醫(yī)結(jié)算范疇。

（二）確定結(jié)算方式

各城市結(jié)合本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理、基金運(yùn)行，以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，選擇適合的結(jié)算方式。綜合來看，主要有以下兩種：

一是聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算方式。設(shè)置獨(dú)立的中間信息交換平臺(tái)，制定各城市互認(rèn)的數(shù)據(jù)編碼，建立城市之間網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)通道，通過中間平臺(tái)識(shí)別、轉(zhuǎn)譯、傳輸參保人員就醫(yī)信息，實(shí)現(xiàn)參保人員直接在異地醫(yī)院持卡就醫(yī)，并按照參保地醫(yī)保政策待遇實(shí)時(shí)結(jié)算。

二是委托代理結(jié)算方式。在雙方城市之間進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)、互設(shè)委托代理窗口，異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后可直接憑醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，到設(shè)立在居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托代理窗口辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。目前，江蘇、浙江兩省人力資源社會(huì)保障廳均已建立了覆蓋全省的異地就醫(yī)結(jié)算中間平臺(tái)，本省范圍內(nèi)省轄市之間依托中間平臺(tái)，利用國(guó)家“金保工程”建立的通信專用網(wǎng)絡(luò)，采取聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算方式；江浙兩省城市與上海市之間主要采用委托代理結(jié)算方式。

（三）協(xié)同推進(jìn)方式

長(zhǎng)三角地區(qū)通過“一個(gè)合作平臺(tái)、四項(xiàng)經(jīng)辦協(xié)作”推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作開展。

1.建立異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)席會(huì)議制度。根據(jù)《長(zhǎng)江三角洲城市合作（湖州）協(xié)議》確立的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作專題的要求，為推動(dòng)工作進(jìn)展，建立了長(zhǎng)三角16個(gè)城市醫(yī)療保險(xiǎn)主要負(fù)責(zé)同志參加的聯(lián)席會(huì)議制度和聯(lián)絡(luò)員制度，定期召開聯(lián)席會(huì)議，研究工作計(jì)劃，通報(bào)工作信息，開展工作研討，構(gòu)筑了區(qū)域合作平臺(tái)。

2.加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作。根據(jù)部、省有關(guān)文件精神，各城市之間加強(qiáng)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的協(xié)作。一是開展異地就醫(yī)人員管理服務(wù)協(xié)作。將異地就醫(yī)人員在信息系統(tǒng)中單獨(dú)分類，建立獨(dú)立的異地就醫(yī)人員信息分庫(kù)和管理代碼，實(shí)時(shí)反應(yīng)異地就醫(yī)人員在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、人員狀態(tài)等信息。二是開展信息化協(xié)作。其中，聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式，在中間交換平臺(tái)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)藥品庫(kù)、診療庫(kù)以及標(biāo)準(zhǔn)病種對(duì)照表，各個(gè)參與異地就醫(yī)城市與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)進(jìn)行對(duì)照，通過對(duì)應(yīng)關(guān)系，可將就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療明細(xì)轉(zhuǎn)譯為參保地可認(rèn)的醫(yī)療明細(xì)和病種名稱；委托代理結(jié)算模式，建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，對(duì)方服務(wù)窗口計(jì)算機(jī)通過網(wǎng)絡(luò)直接與本地醫(yī)保信息系統(tǒng)相連接，并根據(jù)結(jié)算時(shí)間要求采取實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換或定期數(shù)據(jù)交換方式。三是開展醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管協(xié)作。一方面，設(shè)立信息系統(tǒng)審核、復(fù)核及稽查功能，對(duì)異地就醫(yī)人員醫(yī)療消費(fèi)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分類與實(shí)時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控；另一方面，通過簽訂委托管理協(xié)議，委托對(duì)方工作人員實(shí)地開展監(jiān)管稽查。四是開展醫(yī)保資金清算協(xié)作。各城市通過信息平臺(tái)，對(duì)各自異地就醫(yī)人員醫(yī)療消費(fèi)信息進(jìn)行交換，并利用信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用清算。根據(jù)清算結(jié)果，各城市之間實(shí)行醫(yī)?；鸩铑~結(jié)算。

（四）異地就醫(yī)結(jié)算取得的成效

目前，長(zhǎng)三角16個(gè)城市均已啟動(dòng)實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2010年末，16個(gè)城市累計(jì)為6.75萬人次辦理異地就醫(yī)結(jié)算，共計(jì)受理醫(yī)療費(fèi)用1.28億元，支付醫(yī)保基金9102萬元。異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，使原來需要參保人員兩地奔波、個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)和報(bào)銷等待周期長(zhǎng)等一系列矛盾得到有效化解，參保人員可以在居住地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，甚至在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，極大便利參保人員。長(zhǎng)三角醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算，被長(zhǎng)江三角洲地區(qū)城市合作會(huì)議評(píng)價(jià)為“推動(dòng)區(qū)域整體合作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是具有示范意義的惠民精品工程”。

三、尚需進(jìn)一步解決的問題和對(duì)策措施

長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作全面推進(jìn)以來，各項(xiàng)工作有序平穩(wěn)開展，完成了階段性目標(biāo)任務(wù)，取得了良好社會(huì)效應(yīng)，各界對(duì)這項(xiàng)惠民便民工程給予高度評(píng)價(jià)。但是，全面做好異地就醫(yī)結(jié)算工作任重道遠(yuǎn)，需要各地政府部門進(jìn)一步關(guān)注重視，加強(qiáng)投入，掌握新情況，解決新問題。

一是基金結(jié)付周轉(zhuǎn)問題。異地就醫(yī)結(jié)算中涉及各城市間醫(yī)?；饓|資、清算等內(nèi)容，特別是城市之間互為對(duì)方參保人員墊付結(jié)算資金，在現(xiàn)有醫(yī)保基金管理層面尚無相應(yīng)的政策法規(guī)。貿(mào)然操作，甚至有違規(guī)使用基金的嫌疑。因此，相關(guān)政策法規(guī)應(yīng)由人社、財(cái)政、審計(jì)等部門在充分溝通的情況下抓緊制定、盡快實(shí)施。

二是異地經(jīng)辦協(xié)作問題。異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦內(nèi)容包括人員資格確認(rèn)、卡證辦理、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)稽查、基金結(jié)算等多個(gè)方面。一部分大城市因?yàn)楫惖剞D(zhuǎn)來人員較多，工作量增加尤為明顯，經(jīng)辦人員工作負(fù)荷大，工作效率不高。因此，轉(zhuǎn)出人員多的應(yīng)向轉(zhuǎn)入人員多的城市按照一定標(biāo)準(zhǔn)支付業(yè)務(wù)經(jīng)辦費(fèi)用，專項(xiàng)用于異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦工作，提升管理服務(wù)水平，確保工作有序、合理、長(zhǎng)效運(yùn)行。

三是提升信息化水平問題。完善的信息化系統(tǒng)，以及與之相適應(yīng)的管理服務(wù)手段，是異地就醫(yī)結(jié)算工作高效運(yùn)行的技術(shù)支撐基礎(chǔ)?？傮w來看，現(xiàn)階段長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算信息化水平不高，城市之間尚未形成互聯(lián)互通的信息化業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)格局。因此，在下一步工作中應(yīng)著力做好以下幾項(xiàng)具體工作：第一，規(guī)范區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算基礎(chǔ)信息和結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)；第二，利用國(guó)家“金保工程”建立的通信專用網(wǎng)絡(luò)，建立城市間互聯(lián)互通的信息化合作紐帶；第三，保障網(wǎng)絡(luò)安全，確保參保人員就醫(yī)信息、異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)等信息資料安全、完整的流轉(zhuǎn)。

（作者單位：南京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心）