陳小冬 劉天爽 劉佩忠 齊若坤 劉 洋 黃 靜

前牙及前磨牙的常用美容修復(fù)方法有光固化復(fù)合樹脂技術(shù)、漂白技術(shù)、金瓷冠技術(shù)、全瓷技術(shù)、瓷貼面技術(shù)等。其中金瓷冠技術(shù)的使用最為普遍，但過量的磨除牙體使患者承受較多的痛苦，咬合面及鄰接關(guān)系的重新建立存在諸多不足，在咬合緊、前牙厚度不足的患者難以常法采用。瓷貼面技術(shù)雖然磨牙少，但存在自身材料強度弱，粘接固位強度差的問題。為了盡量降低牙體的磨除量，解決美觀、固位與強度等因素的矛盾，英國學(xué)者Sheriff等[1,2,3]曾提出反3/4金瓷冠的使用，其磨除面積減少，不傷及咬合面，固位采用鄰軸溝+片切面，但破壞鄰接關(guān)系。

金屬烤瓷貼面的設(shè)計[4]采用成熟的金瓷冠技術(shù)并發(fā)揮瓷貼面技術(shù)的優(yōu)勢，輔以磨牙少、固位好的針道固位方式，使該方法具有兩種技術(shù)的美觀性基本優(yōu)點，同時又不影響咬合面、鄰接區(qū)，適用于前牙及前磨牙的釉質(zhì)發(fā)育不全、酸蝕牙、氟斑牙、四環(huán)素牙、死髓牙變色等影響美觀的唇頰面美容修復(fù)。該方法的設(shè)計對牙髓、牙周的影響，固位力、適合性的狀況等影響修復(fù)體臨床應(yīng)用的因素研究甚少，有必要深入的研究予以驗證。本實驗首先就三種技術(shù)的固位力和適合性等指標(biāo)進行實驗比較研究。

1.材料與方法

1.1 實驗材料 離體上中切牙16顆，聚醚印模材(3M)，硬石膏(松風(fēng))，嵌體蠟(KERR)，磷酸鹽系(BEGO)及鑄瓷專用包埋材(義獲嘉)，鎳鉻合金(NB-Be Free)，義獲嘉Ⅱ代鑄瓷，瓷粉(松風(fēng)VINTAGE)，玻璃離子粘固粉(3M ESPE KetacTMCem)，樹脂黏結(jié)劑(3M ESPE VENEER)。

1.2 實驗設(shè)備 高頻鑄造機(天津)，高速切割機(天津)，茂福爐(松風(fēng))，烤瓷爐(登士柏)，鑄瓷機(義獲嘉)，電子萬能實驗機(SANS CMT4204)，掃描電子顯微鏡(荷蘭FEI Quanta 200分辨率：3.5 nm)。

1.3 實驗方法

1.3.1 標(biāo)本的制作

(1)適合性標(biāo)本：選用一離體上中切牙按照標(biāo)準(zhǔn)全冠牙體預(yù)備要求完成，用聚醚印模材復(fù)制15顆超硬石膏模型，隨機分為5顆1組共3組，分別采用金屬烤瓷冠、全瓷貼面、金瓷貼面修復(fù)技術(shù)制作修復(fù)體。金屬烤瓷冠選用鎳鉻合金常規(guī)包埋鑄造上瓷完成；全瓷貼面采用義獲嘉鑄瓷技術(shù)方法完成包含唇鄰面及切端的全瓷修復(fù)體；金瓷貼面則在唇面近遠中側(cè)釉牙本質(zhì)交界線靠牙本質(zhì)側(cè)用700號裂鉆于切頸處形成4個深0.5mm針道，近遠中邊緣至少留出1mm寬度，余按照金屬烤瓷冠技術(shù)常法包埋鑄造上瓷完成。

(2)固位力標(biāo)本：將剩余15顆大小接近的離體上中切牙隨機分為5顆1組共3組，分別采用金屬烤瓷冠、全瓷貼面、金瓷貼面修復(fù)技術(shù)制作修復(fù)體。按照同樣尺寸進行牙體預(yù)備，方法同前。金屬烤瓷冠在切緣留置切齦向帶孔鑄道便于測試，全瓷貼面和金瓷貼面在唇面中央留置唇舌向帶孔鑄道。

1.3.2 標(biāo)本的粘結(jié)：金屬烤瓷冠采用玻璃離子粘固粉按照廠家要求進行粘固，全瓷貼面和金瓷貼面采用樹脂黏結(jié)劑粘接[5]。以上操作均由同一醫(yī)護人員實施。

1.3.3 適合性測量：將適合性標(biāo)本用自凝樹脂包埋呈塊，沿頸緣中點矢狀面切割，打磨拋光后置于掃描電子顯微鏡下測量唇面頸、中、切三點的粘結(jié)劑厚度，每個點測量三次取平均值，計算其總體平均值。

1.3.4 修復(fù)體固位力測試：將固位力標(biāo)本用自凝樹脂包埋，置于萬能實驗機上測試脫位力。通過標(biāo)本預(yù)留帶孔鑄道施加拉力，加載速度為1mm/min，取脫位后最大值為其固位力[6]。金屬烤瓷冠為切齦向脫位力，全瓷貼面和金瓷貼面為便于比較測量其唇向脫位力。

2.結(jié)果

結(jié)果表明：金瓷冠組、金瓷貼面及瓷貼面組修復(fù)體的邊緣適合性平均值分別是98.6、79.202、92.198μ。經(jīng)單因素方差分析分析顯示P＞0.05，說明總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。金瓷貼面和瓷貼面組的兩兩比較顯示P＜0.01，說明兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(見圖1)

結(jié)果表明：金瓷冠組、金瓷貼面及瓷貼面組修復(fù)體的脫位力平均值分別是187.786、72.842、77.952 N。經(jīng)單因素方差分析分析顯示P＜0.05，說明總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對金瓷貼面和瓷貼面組的兩兩比較顯示P＞0.01，說明兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。(見圖2)

3.討論

目前，臨床最常用的前牙美容修復(fù)方法是金瓷冠技術(shù)，其過量的磨除牙體組織使患者承受較大的損傷，咬合面及鄰接關(guān)系的重新建立存在諸多不足，在咬合緊，前牙厚度不足尤其在下前牙的患者難以常法采用。而瓷貼面技術(shù)雖然磨牙少，但存在自身材料強度弱，粘接固位力小的問題。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，臨床應(yīng)用修復(fù)體類型中烤瓷熔附金屬全冠占65%、全瓷冠修復(fù)及瓷貼面修復(fù)占23%，牙色嵌體及其它修復(fù)方法占12%[7]。Peumans等[8]報道瓷貼面失敗主要原因是折裂與崩瓷，各占11%與20%。近年來，隨著全瓷材料的發(fā)展，義獲嘉Ⅱ代鑄瓷及E-MAX鑄瓷等產(chǎn)品的推出瓷貼面的強度有所改進，樹脂黏結(jié)劑的粘接強度也有所提高，但仍然存在易損、易脫等問題，對底色過深的病例解決透色問題較為困難。英國學(xué)者Sheriff[1]等曾提出反3/4金瓷冠的使用，其磨除面積減少，不傷及咬合面，固位采用鄰軸溝+片切面，但鄰接關(guān)系被破壞。國內(nèi)有學(xué)者研究金屬烤瓷反3/4冠修復(fù)離體上頜中切牙，其抗切向脫位力能滿足臨床要求，其抗折強度較高，基本達到臨床要求[9]。

金瓷貼面的設(shè)計采用成熟的金瓷冠技術(shù)，發(fā)揮瓷貼面技術(shù)的優(yōu)勢，輔以磨牙少、固位好的針道固位方式，使該方法具有兩種技術(shù)的美觀性基本優(yōu)點，同時具備金瓷冠的強度和瓷貼面的牙備量小之特性，磨除量與瓷貼面相當(dāng)而明顯少于金瓷冠，加之不影響咬合面、鄰接區(qū)的特點使其在臨床應(yīng)用中具有良好的前景。牙體預(yù)備要求為：唇面均勻磨除1.5mm厚度；在唇面頸緣形成1mm寬齦下肩臺；鄰接區(qū)唇1/2形成寬1mm肩臺；切緣2mm磨除；唇面近遠中側(cè)釉牙本質(zhì)交界線靠牙本質(zhì)側(cè)形成直徑1mm，深0.5mm針道各2個，適用于前牙及前磨牙的釉質(zhì)發(fā)育不全、酸蝕牙、氟斑牙、四環(huán)素牙、死髓牙變色等影響美觀的唇頰面美容修復(fù)。臨床實際操作應(yīng)注意針道部位的確定要避免波及牙髓腔，邊緣線應(yīng)設(shè)計全瓷邊緣以避免金屬底色的顯露。

本研究中對于三種技術(shù)的比較基于新的設(shè)計，并在其基礎(chǔ)上加以改進而設(shè)計金瓷貼面方法。脫位力的比較由于金瓷冠的面積明顯大于其它兩種技術(shù)故側(cè)重金瓷貼面與全瓷貼面的對比，考慮金瓷貼面針道的剛性約束而選擇唇向脫位力的比較更有實際意義。從結(jié)果分析表明，總體的脫位力有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。金瓷冠明顯大于金瓷貼面和瓷貼面，這與固位面積的明顯不同有關(guān)。而金瓷貼面和瓷貼面組的比較結(jié)果顯示P＞0.01，說明兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于針道的存在使瓷貼面最為薄弱的切向剪切力在金瓷貼面受到剛性的抵抗而大大增加了固位力。總體的適合性無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。而金瓷貼面和瓷貼面組的t-檢驗顯示P＜0.01，說明兩組間差異有顯著性，金瓷貼面低于瓷貼面組，均在臨床可接受范圍內(nèi)。

4.結(jié)語

金屬烤瓷貼面技術(shù)的固位力和適合性達到臨床可接受范圍。

[1]Sherif M,Jacobi R.The ceramic reverse three-quarter crown for anterior teeth preparation design[J].J Prosthet Dent,1989 ，61(1)：4-6

[2]Sherif MH,Jacobi R,Lindke L.The ceramic reverse three-quarter crown for anterior teeth：laboratory procedures[J].J Prosthet Dent,1990，64(2)：127-130

[3]JacobiR, SherifMH. Use ofthe ceramic reverse three-quarter crown：a case report[J].Quintessence Int,1989 ，20(3)：185-188

[4]陳小冬，劉天爽等.唇頰面金屬烤瓷貼面技術(shù)[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2006，7(1)：33-34

[5]Potiket N,Chiche G,Finger IM.In vitro fracture strength of teeth restored with different all-ceramic crown systems[J].J Prosthet Dent,2004,92(5)：491-495

[6]巣永烈，粱 星.我國牙體缺損保存修復(fù)的現(xiàn)狀、存在的問題與對策[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006，41(6)：321-322

[7]Christensen GJ.The confusing array of tooth-colored crowns[J].J Am Dent Assoc.2003 ，134(9)：1253-1255

[8]De Backer H,Van Maele G,De Moor N et al.A 20-year retrospective survival study of fixed partial dentures[].Int J Prosthodont,2006，19(2)：143-153

[9]丁農(nóng)樂.前牙金屬烤瓷反3/4冠的抗切向脫位力及牙體和修復(fù)體抗折性能的實驗研究[].瀘洲醫(yī)學(xué)院研究生碩士學(xué)位論文,2007