吉 凱 牛學剛 孫 力 胡東升 劉寶剛 周 珺

根管治療術是目前治療老年牙髓炎、根尖周炎較有效的方法，優(yōu)于牙髓塑化、干髓治療等療法[1]。而根管工作長度的準確測量是根管治療成功的關鍵。傳統(tǒng)測量方法如手感法、X線片估測法等，由于其準確性低而逐漸被淘汰或成為輔助手段。近年來，電測法較受青睞[2]，其中，Propex根管測量儀是應用較為廣泛的一種。本文對其在臨床應用上的具體細節(jié)問題進行探討，使實際應用有據(jù)可循。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年6月在解放軍總后勤部第一門診部口腔科，經臨床和X線片檢查確診為患重度牙周炎需拔除前牙的老年患者124例，其中男性69例，女性55例，患牙150顆，年齡58-68歲，分為三組：A組：牙髓活力正常者84例；B1組：牙髓無活力根尖周組織正常者37例；B2組：牙髓無活力根尖周組織有破壞者29例。

納入標準：(1)臨床確診為重度牙周炎，需拔除；(2)患者知情同意，愿配合治療及實驗；(3)精神緊張及安裝心臟起搏器者除外。(4)所有病例治療前均攝X線片及電活力測試，排除根尖孔未發(fā)育完全、根折、根裂者。

1.2 材料與器械：Propex根管測量儀(登士柏公司，美國)，15號手用不銹鋼K型銼(登士柏公司，美國)，數(shù)字化X線攝片機(Castle HDX，美國)，游標卡尺，40倍放大鏡(MJ-40，上海美精電子有限公司)等。

1.3 方法 患牙分別在局麻下及非麻醉狀態(tài)下開髓、拔髓，通暢、清理根管，去除殘髓及碎屑，以3%雙氧水和0.9%氯化鈉替沖洗，以紙尖干燥后并隔濕后應用Propex根管測量儀和15號手用不銹鋼K型銼進行測量，參考電極掛在對側口角上，測量電極夾在銼的手柄與固定橡皮片之間，開機，將銼緩慢插入根管至根尖部，測量儀以數(shù)字顯示銼尖端距離根尖孔距離，當藍色指示燈數(shù)字顯示0.0時，調整橡皮片位置至頜面參考點，取出銼，測量橡皮片下緣與銼尖端距離記錄為工作長度，在根管測量儀監(jiān)測下將銼復位。插針狀態(tài)下行牙片平行投照。之后，拔除患牙，重新按工作長度將銼再次復位于根管內并可靠固定，以金剛砂車針噴水狀態(tài)下沿與X線片投照垂直方向逐層磨除根尖區(qū)牙體組織暴露根尖區(qū)根管及銼尖端，觀察銼尖端在根尖區(qū)位置并以游標卡尺測量銼尖端至解剖性根尖孔距離(超出根尖孔長度以負值計)，以40倍放大鏡進一步觀察根尖組織，無明顯異常者劃歸B1組，共37例，根管內壁及根尖周表面粗糙不平者劃歸B2組，共29例。

所有臨床操作由第一作者完成，所有測量由第二作者完成，以保證研究的雙盲性并確保資料的統(tǒng)一性。

1.4 評定標準 以解剖性根尖孔為標準，將銼尖端在根尖區(qū)位置區(qū)分為，距離解剖性根尖孔＞1mm，0.5mm-1mm之間和P＜0.5mm(含達到或超出解剖性根尖孔)，其中以距離0.5mm-1mm為最優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用單向有序列聯(lián)表的秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析，采用SPSS10.0軟件系統(tǒng)進行處理。P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

銼尖端至解剖性根尖孔距離在A組與B1組兩組間差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組絕大部分在距解剖性根尖孔0.5mm-1mm區(qū)間；銼尖端至解剖性根尖孔距離A組與B2組以及B1組與B2組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，B2組即牙髓壞死合并根尖周組織有破壞時，距解剖性根尖孔大部分＜0.5mm，甚至穿出解剖性根尖孔。結果表明，Propex可準確定位生理性根尖孔，牙髓有無活力對定位無影響，但根尖周破壞時準確性降低(見附表)。

附表 三組Propex測量根管工作長度結果分析(以銼尖端至解剖性根尖孔距離為標準)

3.討論

根管預備是根管治療的基石，而工作長度的準確測量是根管預備成敗的關鍵。工作長度是指從牙冠部的參考點到達根尖狹窄處牙本質牙骨質交界的距離。無準確工作長度，根管的清潔、預備成形和根管充填均未準確完成[2]。

根尖測量儀是目前臨床上常用的根管工作長度測定方法。Sunada[3]發(fā)現(xiàn)人牙周膜與口腔黏膜間的電阻恒定為6.5kΩ，基于此原理，他報告了第一臺電子根管測量儀測量根管長度的方法。Propex根管測量儀是第三代測量儀，采用多頻定位技術，能在短時間內測定準確的工作長度[4]。

Kuttler[5]描述根尖部解剖：根管從根管口到根尖孔呈錐形逐漸變細，根管直徑最小處為根尖狹窄部，距根尖孔0.5mm-1.0mm，認為是根管成形、沖洗、根管充填操作時最常用的參考點。之后，Marfis等[6]將根尖狹窄處定義為生理性根尖孔，將傳統(tǒng)意義上的根管實際最末端的開口定義為解剖性根尖孔，并進一步確認兩者相距0.5mm-1mm。根管預備時應在生理性根尖孔形成根尖止點維持根尖狹窄部自然縮窄的完整性，利于根充材料在根管內壓緊并限制超填。根管測量儀的說明書以往不對生理性和解剖性根尖孔進行清晰區(qū)分而闡述為根尖孔，從而給其臨床應用造成認識上的模糊。當測量儀顯示屏數(shù)字顯示為0.0時，銼的尖端具體在生理性還是在解剖性根尖孔是臨床牙體牙髓科醫(yī)師每天面臨的問題。Gondon[7]用根管測量儀原理進行分析，認為Propex等新型根管測量儀使用多頻交流電流技術來定位根尖狹窄區(qū)，即銼的尖端應在生理性根尖孔。然而Vajrabhaya[8]和Wrbas等[9]研究表明同為第三代產品的Root ZX定位的是解剖性根尖孔而非根尖狹窄區(qū)。國內曾有多位學者、醫(yī)師分別在離體[4,10]及臨床實驗[11,12]中證實了以Propex根管測量儀測量工作長度準確率明顯優(yōu)于手感法及X線片估測法，但均以X線片評判標準來考察適填百分比來證實Propex電測法準確性，其方法具有明顯局限性。

本文采用拔牙實測法，以生理性與解剖性根尖孔之間距離：0.5mm-1mm為標準[5,6]。其中，A組實驗以電測法確定工作長度后在根測儀監(jiān)測下復位手用k銼，后攝X線片，與充填牙膠尖相比，更加穩(wěn)定準確，拔牙并重新插銼后，放大鏡下，逐層磨切暴露根尖區(qū)及銼尖端(以銼尖端最大直徑平面為標準)再行測量，使得觀測直觀可靠。結果表明Propex藍色指示燈顯示0.0時，A組絕大部分病例符合生理性與解剖性根尖孔之間0.5mm-1mm的距離標準，結合臨床手感及X線片判斷此時銼尖端應位于生理性根尖孔。而在部分根管，尚可在放大鏡下觀察到銼尖端位于根尖區(qū)最狹窄處，其根方形態(tài)呈漏斗敞開狀。綜上所述，此時銼尖端應位于生理性根尖孔并可位于“隘口”部位，即處于臨界狀態(tài)，再稍向根方即將突破進入根尖周組織。實驗中3例銼尖端距離解剖性根尖孔1mm以上，分析與解剖變異、增齡變化和殘留活髓有關；2例距離解剖性根尖孔小于0.5mm，幾乎與其平齊，但并未發(fā)現(xiàn)超出者，分析原因銼尖端距離解剖性根尖孔小于0.5mm，幾乎與其平齊病例根尖區(qū)解剖類型應屬根尖孔型和狹長型[13]。在B1組實驗中，銼尖端距離解剖性根尖孔大部分位于0.5mm-1mm之間，與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明即使牙髓已無活力，但根尖狹窄區(qū)尚未明顯破壞，銼尖端仍可穩(wěn)定在生理性根尖孔。而在B2組銼尖端距離解剖性根尖孔大部分小于0.5mm，銼尖端更傾向于接近甚至穿出解剖性根尖孔，分析原因為根尖吸收，根尖狹窄區(qū)破壞，使測量儀未準確測量到根尖孔阻抗變化，從而造成工作長度超長。綜上分析，本研究結果表明，Propex可準確定位生理性根尖孔，牙髓有無活力對定位無影響，但根尖周破壞時準確性降低。

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