左 健 于曉霞 呂亞林

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，牙齒磨耗癥患者越來越多。繼齲病、牙周病之后，牙齒磨耗已成為影響人類口腔健康的又一重點(diǎn)問題[1]。磨耗不僅影響面容，導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏、食物嵌塞、咀嚼效率低下，還可導(dǎo)致牙周組織創(chuàng)傷、牙齒隱裂、折斷[2]，甚至造成牙髓及根尖周組織的病變。

一些患者牙齒重度磨耗而露髓，因穿髓孔極小，又無自發(fā)痛，常被誤診為其他疾患，使患者得不到及時(shí)和正確的治療。我們對(duì)45名最終確診為無自發(fā)痛重度磨耗露髓的患者初診診斷情況進(jìn)行了調(diào)查,并對(duì)誤診原因作了分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 一般資料 調(diào)查2000年1月-2010年6月來我院口腔科就診患者的初診診斷情況及最終確診情況，收集最終確診為重度磨耗露髓的患者資料45例,其中男性33例,女性12例，年齡61-78歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 咀嚼時(shí)牙齒偶發(fā)劇烈疼痛，停止咀嚼疼痛立止。無自發(fā)痛、夜間痛及明顯冷熱痛?？谇粰z查見牙齒磨耗重，牙本質(zhì)暴露，探診(—)、冷診(—)、叩診(—)，牙齒無松動(dòng)、無齲壞，牙齦無紅腫，X線片未見根尖陰影。患者有在其他醫(yī)院或醫(yī)生處反復(fù)就診史。

1.3 確診方法：患者重度磨耗之牙本質(zhì)中央，可見針尖大小黑點(diǎn)，分析應(yīng)為尖銳髓角在此處磨穿露髓(圖1)，但探針無法探入(圖2)。換用8號(hào)擴(kuò)大針可自穿髓處探入，誘發(fā)劇烈疼痛(圖3)。X線片可見牙齒咬合面重度磨耗至鄰近髓角(圖4)?？纱_診為：重度磨耗露髓。

確診后行根管治療，患者癥狀消失。

1.4 鑒別診斷 查體未找到“扳機(jī)點(diǎn)”，且患者自訴無明顯延遲痛，基本可以排除三叉神經(jīng)痛?；佳酪拊囼?yàn)陰性，X線片也未見根折根裂及牙周膜增寬影像，所以不支持根裂診斷。常規(guī)檢查無探痛及冷熱痛，不能診斷為牙本質(zhì)過敏。

1.5 治療 診斷明確后給以根管治療。

2.結(jié)果

初診診斷情況：12例無陽性癥狀無法診斷，建議繼續(xù)觀察；18例診斷為牙本質(zhì)過敏，給以脫敏治療，但無明顯效果；3例懷疑根裂，建議拔除牙齒；6例懷疑三叉神經(jīng)痛，建議到神經(jīng)內(nèi)科診治，患者應(yīng)用卡馬西平等藥物治療無明顯效果；6例診斷為鄰牙病變，治療鄰牙后癥狀仍存在。

3.討論

誤診的部分原因是醫(yī)師本身的因素：如僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)主觀地作出診斷；未能通過探、冷、叩、咬等檢查手段進(jìn)行詳細(xì)檢查；或醫(yī)師本身的學(xué)識(shí)不足,又沒有請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師會(huì)診等,而導(dǎo)致誤診。

也有例如上述病例，常規(guī)檢查手段無法查出疾患，需醫(yī)生創(chuàng)造性地利用一些非常規(guī)的檢查來查出疾患或驗(yàn)證自己的診斷。對(duì)于上述無自發(fā)痛重度磨耗露髓的病例，穿髓孔均極細(xì)小，探針的尖端無法探入不能誘發(fā)探痛，然而咀嚼中液體的壓力偶可滲入引發(fā)疼痛。雖然細(xì)菌可以通過穿髓孔感染牙髓，但局部牙髓的炎癥卻可通過穿髓孔引流而未導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力持續(xù)升高引起的自發(fā)痛，有人認(rèn)為這是一種延緩病情擴(kuò)散或加重的“安全閥”[3]。同時(shí)，老年患者牙髓退行性變化也會(huì)表現(xiàn)為不典型的臨床癥狀并干擾查體及正確診斷。筆者認(rèn)為此時(shí)大部分冠髓應(yīng)已失去活力，所以無明顯的探痛和冷熱痛；根髓及部分冠髓仍有活力，對(duì)液體滲入導(dǎo)致的壓力變化仍敏感，細(xì)小檢查器械例如小號(hào)根管擴(kuò)大針若能探到較深部位有活力的牙髓會(huì)有即刻劇烈疼痛。平時(shí)因“安全閥”機(jī)制，不會(huì)導(dǎo)致牙髓炎急性發(fā)作，不會(huì)有明顯的自發(fā)痛。當(dāng)然，以上分析還需病理診斷進(jìn)一步證實(shí)。

為減少誤診,需對(duì)臨床資料進(jìn)行全面綜合、深入分析,作出正確的鑒別診斷[4]。需要醫(yī)生具備客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思路及相關(guān)相似疾病細(xì)致全面的鑒別診斷能力。

誤診必然導(dǎo)致誤治，正確診斷是正確治療的先決條件。分析這些病例的誤診情況可以看出，一些檢查不出陽性體征無法作出診斷就不做診斷，繼續(xù)觀察。這樣患者雖未得到及時(shí)的治療，但也未受到錯(cuò)誤的治療。有些患者被診斷為牙本質(zhì)過敏、鄰牙病變、三叉神經(jīng)痛等，給予脫敏、充填、口服藥物等治療，真正的患牙未得到及時(shí)處理，不會(huì)造成嚴(yán)重的后果。如果誤診為根裂，建議拔除牙齒，患者會(huì)失去一顆本可保留的牙齒，醫(yī)生或會(huì)面臨醫(yī)療糾紛及賠償。

本文病例最后采用根管治療解決了患者的病痛。

當(dāng)然,提高口腔科初診病人診斷的符合率,是一件十分復(fù)雜的工作。隨著生活節(jié)奏的加快,病人心理障礙的增加,病人自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng),醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)由服務(wù)態(tài)度問題向事實(shí)的認(rèn)定和賠償?shù)霓D(zhuǎn)移[5]，這些都給口腔科醫(yī)師提出更高的要求,不僅要有精深的專業(yè)知識(shí),更要盡可能找到現(xiàn)象后的本質(zhì)，從而提高初診的診斷符合率。

4.結(jié)論

部分重度磨耗已經(jīng)露髓的患牙，可能不伴有自發(fā)痛，甚至沒有明顯冷熱刺激痛，僅偶有咀嚼痛，容易被誤診誤治。

在露髓孔極小的情況下，可使用8號(hào)擴(kuò)大針代替臨床常用的一次性探針進(jìn)行探診，能減少因一次性探針相對(duì)過粗無法探入露髓孔導(dǎo)致的漏診誤診。

[1]郭 宏，劉洪臣.牙齒磨耗及其并發(fā)癥[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，1(2)：109-112

[2]侯 瀟，汲 平.牙齒磨耗的研究進(jìn)展[J]口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2007,8(2)：156-158

[3]徐冬梅.慢性牙髓炎、牙髓壞死30例誤診原因分析[J]山東醫(yī)藥,2006,26(15)：73-74

[4]韓亞萍,張安玲,張宏偉.慢性牙髓炎誤診4例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(18)：4297-4298

[5]周永勝,譚建國,禹 勤。92例口腔修復(fù)醫(yī)療糾紛的原因分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(5)：329-331