劉軼剛 鄭 魯 姚智強(qiáng)

（河南省洛陽(yáng)市150中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，洛陽(yáng)471031）

高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性的改變而破裂出血，該病是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，起病急，死亡率及病殘率高。去骨瓣減壓血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)治療高血壓腦出血的主要方式。該術(shù)式可降低有效降低死亡率，但影響患者預(yù)后。本文對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)中行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)在高血壓腦出血患者中的預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年1月我科收治的63例高血壓腦出血患者，其中男36例，女27例，年齡45～68歲，平均59.3歲，高血壓病史6～30年。臨床癥狀為不同程度的頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。所有病例均行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)中是否使用硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)分為兩組，其中未使用硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)組21例，使用硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)組42例。兩組患者性別、年齡、病程、意識(shí)狀況、部位、血腫量等具有可比性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①有高血壓病史；②起病急，臨床表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能障礙；③顱內(nèi)壓增高；④CT或MRI檢查證實(shí)腦基底節(jié)區(qū)或丘腦出血，出血量大于50ml，術(shù)前中線偏倚大于1 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高齡；②嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙及嚴(yán)重凝血功能障礙；③腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈破裂引起的腦出血。

1.4 手術(shù)方法

所有病例均采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。傳統(tǒng)去骨瓣減壓，減壓窗足夠大以保證減壓充分，皮層進(jìn)入血腫清除，術(shù)中根據(jù)情況采取硬腦膜敞開(kāi)或取淺筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

2 結(jié)果

術(shù)中硬腦膜敞開(kāi)的21例患者中死亡4例，腦膨出8例，出血骨窗邊緣腦梗死3例，術(shù)后意識(shí)障礙3例，硬膜下積液3例，腦積水7例，癲癇發(fā)作5例，死亡率約19%。術(shù)中取淺筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜的42例患者中死亡9例，無(wú)腦膨出病例，腦積水9例，癲癇發(fā)作8例，死亡率約21%。兩組病人死亡率無(wú)明顯變化（P＞0.05）。腦膨出、腦積水、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率淺筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜組小于硬腦膜敞開(kāi)組（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血約占腦血管疾病的1／3，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明其發(fā)病率為50～80／10萬(wàn)人［1］。近年來(lái)其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，發(fā)病率逐年提高。而高血壓腦出血的病殘率及病死率均較高。許多因素如年齡、出血部位、出血量的大小等均可影響其預(yù)后。外科手術(shù)是治療腦出血的重要手段之一。手術(shù)治療的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓和盡可能減少繼發(fā)損害，改善腦循環(huán)，促使受壓腦組織的及早恢復(fù)。開(kāi)顱血腫清除術(shù)是比較傳統(tǒng)的手術(shù)方法，兼行去骨瓣減壓，可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即加壓的目的，并且止血可靠［3］。對(duì)于臨近重要功能區(qū)的血腫，有研究認(rèn)為只可采取減壓手術(shù)［5］。研究認(rèn)為此術(shù)式不僅可以止血、降低顱內(nèi)壓，還可以改善血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝。對(duì)于已有腦疝形成的危重患者，更具有優(yōu)越性。然而去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較大，為了減壓徹底，往往敞開(kāi)硬腦膜不予縫合，去骨瓣后容易造成腦組織在骨窗中嵌頓及皮瓣下滲血容易向腦表區(qū)返流，可能增加術(shù)后癲癇、硬膜下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。本研究術(shù)中硬腦膜敞開(kāi)的21例患者中腦膨出8例，出血骨窗邊緣腦梗死3例，術(shù)后意識(shí)障礙3例，硬膜下積液3例，腦積水7例，癲癇發(fā)作5例，術(shù)后并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

為了減少去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，部分學(xué)者嘗試硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，取得較好結(jié)果。本研究中對(duì)于高血壓腦出血患者術(shù)前CT提示出血量50ml以上、中線偏倚大于1 cm、或合并單側(cè)瞳孔散大的均行顱血腫清除術(shù)后加行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中取淺筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，術(shù)后給予加強(qiáng)脫水等治療。術(shù)后死亡率并未因可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓高于硬腦膜敞開(kāi)組而增加，并且腦膨出、腦積水、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。因此我們認(rèn)為去骨瓣減壓血腫清除術(shù)中兼行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)有以下優(yōu)點(diǎn)：①在進(jìn)行去骨瓣減壓后，使用硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，既滿足了減壓的需要，又可恢復(fù)硬腦膜固有的解剖結(jié)構(gòu)，能有效阻止腦脊液滲漏于皮下，同時(shí)減少了創(chuàng)口及顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。②硬腦膜縫合后避免了膨出的腦組織與顳肌或皮下組織相粘連，極少形成腦組織瘢痕，有效降低了外傷性癲癇的發(fā)生率。③減少了“骨窗疝”，避免加重腦組織損傷，形成腦軟化，導(dǎo)致術(shù)后癲癇和神經(jīng)功能障礙，同時(shí)明顯減低了顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)分離皮瓣與硬腦膜的難度，減少了損傷腦組織的風(fēng)險(xiǎn)。本組病人無(wú)一發(fā)生腦膨出。

綜上所述，對(duì)于血腫量大，中線移位明顯，神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重甚至腦疝的患者，開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的高血壓腦出血患者可快速緩解出血后難以控制的顱內(nèi)壓，及時(shí)挽救患者生命。我們認(rèn)為針對(duì)重癥高血壓高血壓腦出血患者，去骨瓣減壓術(shù)后兼行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)，減壓效果良好，并能有效降低并發(fā)癥如腦膨出、腦積水、癲癇、意識(shí)障礙等的發(fā)生率。

［1］袁葛，趙繼宗.腦出血的病因?qū)W和外科治療［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，2004，12（5）：337－340.

［2］Yang XF，Wen L，Shen F，et al.Surgical compliationgs secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury：a series of 108 consecutive cases［J］.Acta Neurochir，2008，150（12）：1241－1247.

［3］王維興，劉曉燕，錢濤，等.高血壓性腦出血的外科治療體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：358.

［4］童民鋒，劉偉國(guó).去骨瓣減壓術(shù)在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用［J］.心腦血管病防治，2008，8（4）：230.

［5］Ziai WC，Port JD，Cowan JA，et al.Decompressive craniectomy for intractable cerebral edema：experience of a single center［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15：25－32.