柳清洋

大面積顱骨缺損常見于廣泛腦挫裂傷、腦疝去骨瓣減壓術(shù)后，由于顱骨缺損較大，常給患者帶來一些不適癥狀，如頭痛、頭昏、記憶力下降、注意力不集中或存在恐懼心理及影響美觀。適時行顱骨修補，不僅可消除患者不適癥狀，達到美觀，而且能增強患者自信心。2006年10月—2009年6月我院利用電腦塑形三維鈦網(wǎng)修補了18例顱骨缺損患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱骨缺損患者18例，均為男性，年齡18～57歲，平均32歲。在施行顱骨修補術(shù)3個月前顱腦受到嚴重創(chuàng)傷，其中車禍傷12例，高空墜落傷2例，毆打致傷2例，重物砸傷2例。顱骨缺損原因分別為腦疝去骨瓣減壓術(shù)后及顱骨粉碎凹陷性骨折施行碎骨、血腫清除術(shù)后而殘留缺損。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 本組18例患者均能生活自理，主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、記憶力下降、注意力不集中或存在恐懼心理及影響美觀。

1.3 影像學(xué)檢查 18例術(shù)前均行顱腦CT平掃，顱骨缺損最大為15.0cm×12.0cm，最小為12cm×10cm，均為額、顳、頂部位的顱骨缺損，其中4例累及眉弓，2例有不同程度的腦軟化灶，患側(cè)腦室向缺損區(qū)擴張變形。

1.4 塑形數(shù)據(jù)采集及修補材料準備 18例術(shù)前均行顱腦CT薄層掃描，掃描行距根據(jù)患者顱骨缺損部位而定，額顳部近顱底，骨嵴曲率變化大，操作難度大，影響容貌，行0.3cm行距掃描，靠近頂部操作難度小，則行0.5cm行距掃描，掃描的范圍，上必須超出骨缺損的范圍1.0cm、下必須超出骨缺損的范圍0.5cm，以便采用覆蓋法術(shù)式，使修補材料超出缺損骨窗的范圍而得以全部修補成形。將掃描的原始數(shù)據(jù)收集于U盤，在網(wǎng)絡(luò)上將數(shù)據(jù)傳至材料的供應(yīng)商，根據(jù)收集的原始數(shù)據(jù)對缺損部位進行三維重建，利用人工智能技術(shù)對鈦網(wǎng)進行電腦塑形、邊緣打磨，用模具保護好后寄至醫(yī)院。術(shù)前將鈦網(wǎng)、鈦釘、專用螺絲刀高溫、高壓消毒備用。

1.5 手術(shù)方法 根據(jù)患者顱骨缺損的部位不同而選擇平臥或側(cè)臥位，使顱骨缺損面朝上，頭高15°，全麻施術(shù)，頭皮切口呈弧形盡量采用原切口，充分保證皮瓣基蒂部血供，皮瓣下注射0.9%氯化鈉溶液，分離皮瓣時勿損傷深面的硬腦膜，以防術(shù)后腦脊液流出，導(dǎo)致皮瓣下積液，如有損傷，術(shù)中及時修補，勿損傷皮質(zhì)腦組織以防誘發(fā)癲癇。分離皮瓣上提時勿牽拉過重，以防腦內(nèi)血管撕裂導(dǎo)致醫(yī)源性血腫。骨窗周邊無需修整，骨衣不必切開，用塑形好的鈦網(wǎng)覆蓋于缺損區(qū)，使其與骨窗緣的骨表面貼合緊密，四周用專用的螺絲刀將數(shù)顆鈦釘上入網(wǎng)孔旋緊固定，硬膜不懸吊，術(shù)畢分層縫合頭皮，皮下放引流，負壓吸引，適當加壓包扎。

2 結(jié)果

18例患者顱腦外觀畸形消失，完美恢復(fù)往日容顏，全部例數(shù)獲得成功。

3 討論

3.1 手術(shù)指征 在顱骨修補成形術(shù)患者的選擇上，需要慎重，目前公認的手術(shù)指征為:(1)顱骨缺損大于直徑3cm者。(2)缺損部位有礙美觀。(3)引起長期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者。(4)腦膜-腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者。(5)嚴重精神負擔影響工作與生活者［1］。顱骨修補成形術(shù)對腦外傷后功能性癥狀、精神障礙和外傷性癲癇等表現(xiàn)的治療效果是難以預(yù)測的［2］。

3.2 手術(shù)時機 在手術(shù)時機的選擇上，通常無菌手術(shù)時可以I期修補成形。就鈦網(wǎng)計算機輔助設(shè)計塑形修補而言，因受完成塑形的程序、時間限制，只能擇期手術(shù)。對于開放性顱腦損傷所致的顱骨缺損，則應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合3～6月，方能考慮顱骨修補，臨床證實3個月左右手術(shù)更為適宜［3］。如果傷口已發(fā)生感染，則修補術(shù)需待傷口愈合半年以上為宜。

3.3 修補材料 三維鈦網(wǎng)質(zhì)量輕，硬度強，組織相容性好，固定牢靠，術(shù)后行CT及MRI檢查無影響。鈦網(wǎng)因質(zhì)地較硬，手工對其塑形難度相對較大，尤其是對原缺損顱骨骨嵴曲率變化較大的部位塑形更加困難，電腦數(shù)字化塑形使鈦網(wǎng)更接近于原顱骨外形，又避免了術(shù)中塑形，大大縮短了手術(shù)及麻醉時間，降低了手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。

3.4 并發(fā)癥預(yù)防 (1)頭皮下積液:是最常見并發(fā)癥，其發(fā)生與修補材料的組織相容性、術(shù)中腦脊液漏修補、殘留硬膜外死腔、術(shù)后硬膜外引流是否通暢、局部滲血等因素有關(guān)。本組未出現(xiàn)皮下積液，筆者體會與下列因素有關(guān):手術(shù)時機得當，3個月手術(shù);鈦網(wǎng)組織相容性好;剝離皮瓣時緊貼硬膜，避免剝破硬膜，如硬膜剝破立即修補;利用負壓吸引，使硬膜與修補材料緊貼，減少了創(chuàng)面液體滲出，滲出液體最大限度及時引出，適當加壓包扎。(2)繼發(fā)出血:剝離時硬膜外注入0.9%氯化鈉溶液，使硬膜與帽狀腱膜或顳肌筋膜粘連變得疏松，利于分離，減少對腦組織過度牽拉，造成腦內(nèi)血管斷裂。硬膜不懸吊，可減少因懸吊造成鈦網(wǎng)下腦組織損傷出血。(3)術(shù)區(qū)感染及鈦網(wǎng)外露:其發(fā)生的原因可能有電灼止血時燒傷緣致局部壞死，潰爛;修補手術(shù)切口未按原切口走向，形成皮橋，或在游離皮瓣剝離原切口瘢痕時頭皮剝離過薄，局部頭皮血液供應(yīng)不足而發(fā)生的壞死;縫合欠緊密，皮膚對合不佳，皮下的線結(jié)外露加之全身營養(yǎng)不良，導(dǎo)致頭皮生長不佳而破潰;患者術(shù)后抓破頭皮;修補材料塑形不佳使修補材料和骨窗緣帖合不緊密導(dǎo)致皮膚縫合時張力偏大，或者修補材料固定不穩(wěn)定而邊緣翹起，引起缺血性壞死而破潰。游離皮瓣時應(yīng)盡量按硬腦膜外間隙分離，避免頭皮過薄;取材時應(yīng)依據(jù)骨窗大小剪取超出骨窗邊緣上約1cm、下約0.5cm的材料，目前用計算機在術(shù)前對顱腦進行三維重建，設(shè)計成型修補材料，可以減少材料外露的發(fā)生率。

電腦三維塑形技術(shù)應(yīng)用標志著顱骨修復(fù)術(shù)塑形從手工時代進入數(shù)字化時代，具有廣泛的應(yīng)用前景，該技術(shù)避免了術(shù)中塑形，大大縮短了手術(shù)及麻醉時間，降低了手術(shù)風(fēng)險，減少了術(shù)中工作量及并發(fā)癥，提高了塑形滿意度。該技術(shù)能最大限度回復(fù)患者的原貌，增強患者生活、工作的自信心，不失為顱骨缺損修補成形術(shù)中較為理想的一種方法。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:488.

2 劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:437.

3 張繼中，鄒志浩，徐如祥.顱腦外傷后同期腦室-腹腔分流及顱骨修補的療效分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(5):494-496.