母健君，雷 弋，張?zhí)斓?，錢濟(jì)窮

體積比較大在腎盂內(nèi)的結(jié)石 (直徑＞25mm)、伴有輸尿管上端結(jié)石的腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石或者腎盂內(nèi)的結(jié)石鑄型我們?cè)谂R床上成為復(fù)雜性腎結(jié)石，其中也包括解剖異常導(dǎo)致取石特別困難的結(jié)石等［1］，復(fù)雜性結(jié)石臨床治療相對(duì)較復(fù)雜，主要原因是:分布復(fù)雜、結(jié)石巨大等原因，往往都需要進(jìn)行手術(shù)治療，傳統(tǒng)的腎切開取石術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥比較多，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷比較大［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有病人恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、療效好、操作簡單、安全、小切口等優(yōu)點(diǎn)而逐漸得到臨床普及［3］，傳統(tǒng)的開放手術(shù)被其逐漸取代［4-5］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段之一。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥，根據(jù)大量臨床研究并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～14%左右［6-7］。本研究觀察微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2010年9月于本院治療的200例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。將其隨機(jī)分為A組 (微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組)100例和對(duì)照組 (開放性腎切開取石術(shù))100例。A組患者中，男81例，女19例，年齡17～76歲，平均(39.9±4.1)歲，病程0.2～18.4個(gè)月，平均 (4.8±1.1)個(gè)月。B組患者中，男83例，女17例，年齡16～75歲，平均 (40.7±4.8)歲，病程0.1～19.2個(gè)月，平均 (5.1±1.3)個(gè)月。兩組患者年齡、性別及病程等具有可比性。

1.2 方法 A組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療，硬膜外麻醉成功后，取截石位，會(huì)陰常規(guī)消毒鋪巾，沿患側(cè)輸尿管口經(jīng)尿道膀胱鏡逆行插入輸尿管，并且導(dǎo)管達(dá)腎盂，退鏡并且留置導(dǎo)尿管。改變患者體位為健側(cè)腹臥位，穿刺點(diǎn)為11肋間與近腋后線或12肋緣下處。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位，制造人工腎積水，從輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉注射液，用腎穿刺針對(duì)腎盞進(jìn)行穿刺，并且將斑馬導(dǎo)絲引入，使其進(jìn)入輸尿管或腎盂內(nèi)盤曲，再從逆行插管注入0.9%氯化鈉注射液，拔出穿刺針鞘，并且使人工腎積水的狀態(tài)保持，用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張至F16。將塑料薄鞘留置，使經(jīng)皮腎手術(shù)通道建立，硬性輸尿管鏡通過薄鞘置入，觀察結(jié)石的位置及大小，將結(jié)石用套入的氣壓彈道碎石桿擊碎，比較大的結(jié)石我們進(jìn)行反復(fù)點(diǎn)擊、擊碎成小塊結(jié)石，通過水流從鞘空沖出小塊結(jié)石，我們將特別大的結(jié)石用取石鉗取出，將結(jié)石取凈后。將輸尿管導(dǎo)管拔出，并雙J管內(nèi)引流順行插入，并將腎造瘺管接袋置入，將薄鞘拔除，將腎造瘺管縫合固定，手術(shù)結(jié)束。實(shí)驗(yàn)組采用傳統(tǒng)的開放性腎切開取石術(shù)進(jìn)行治療，將兩組患者術(shù)后的結(jié)石清除率和患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及比較。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用跟蹤隨訪、門診復(fù)查、病房觀察和問卷調(diào)查的方式。然后將結(jié)石清除率和滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行相關(guān)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組結(jié)石清除率為98.2%，滿意度為98.9%;B組結(jié)石清除率為96.3%，滿意度為73.6%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是一種最難處理、最復(fù)雜的腎結(jié)石，在泌尿外科此病一直比較棘手。采用創(chuàng)傷特別大的腎實(shí)質(zhì)或腎盂切開取石是特別傳統(tǒng)的治療方法。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速進(jìn)步，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為非常重要方法之一。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，成功穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們大量的臨床實(shí)踐體會(huì)到:(1)術(shù)前常規(guī)檢查獲取穿刺定位的充分信息。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀各種X線片、B超等，充分了解結(jié)石、腎盞形態(tài)、腎盂及關(guān)系［8］。(2)一般我們會(huì)選擇第11肋間腋后線附近作為經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡的穿刺點(diǎn)，一般都可以有效地穿刺入腎中盞。(3)“寧淺勿深”的原則一定要在擴(kuò)張時(shí)掌握好。這樣可以有效地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(4)結(jié)石解剖位置、腎盂輸尿管交界處和穿刺點(diǎn)盡量在一條直線，這樣取石的成功率能夠得到有效的提高。(5)輸尿管導(dǎo)管在術(shù)前留置，穿刺時(shí)制造人工腎積液我們可以逆行注水?dāng)U張腎盂，可以穿刺的成功率得到提高。本研究顯示，A組患者術(shù)后的結(jié)石清除率和患者滿意度均明顯高于B組。因此認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果好，值得廣泛應(yīng)用。

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